N^° 1205

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

RAPPORT D’INFORMATION

FAIT

AU NOM DE DÉLÉGATION A L’AMÉNAGEMENT
ET AU DÉVELOPPEMENT DURABLE DU TERRITOIRE


sur la permanence des soins

Député.

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(1) La composition de cette Délégation figure au verso de la présente page.

La Délégation à l'aménagement et au développement durable du territoire est composée de : M. Christian Jacob, président ; MM. Philippe Duron, Jean Proriol, Max Roustan, vice-présidents ; MM. André Chassaigne, Philippe Vigier, secrétaires ; MM. Philippe Boënnec, Jean-Paul Chanteguet, Jacques Le Nay, Bernard Lesterlin, Yanick Paternotte, Serge Poignant, Mmes Jacqueline Irles, Marie-Françoise Pérol-Dumont, Sylvia Pinel.

SOMMAIRE

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Pages

LES PROPOSITIONS DE REFORME 5

1. Un nouveau dispositif fondé sur le volontariat individuel des médecins 13

2. Un accès aux soins aux fortes disparités territoriales et temporelles 15

3. Un rapport coût/service à la population peu satisfaisant 26

1. L’évolution de la démographie médicale risque d’accentuer la répartition inégalitaire des professions de santé sur le territoire 31

2. Un nouveau rapport au temps de travail et à l’exercice médical 34

3. Une médecine générale libérale de premier recours peu attirante 35

4. L’évolution des besoins et des attentes de la population 37

1. Un schéma régional d’organisation commun et cohérent pour tous 47

2. Un maillage physique du territoire : les maisons médicales de garde 47

3. Un contrôle et une fongibilité des enveloppes financières 49

4. La mise en place attendue de moyens d’évaluation et d’analyse 50

1. Le maintien d’un exercice volontaire par les médecins… 51

2. … Avec les droits et les obligations d’une contractualisation/forfaitisation… 53

3. … Et la possibilité d’une libération d’énergies aujourd’hui inemployées… 55

4. … En harmonie avec l’ensemble des acteurs du système sanitaire. 57

1. Un numéro unique, condition d’un traitement intelligent des demandes 60

2. La capacité de mobilisation de tous les moyens disponibles 61

3. Une incidence notable : la diminution du coût du dispositif par la délivrance de conseils 63

4. Des personnels formés pour un service de qualité : vers un statut de permanencier auxiliaire de régulation médicale 65

1. Valoriser la médecine générale de premier recours dans le cursus des études médicales 69

2. Une meilleure adéquation des postes offerts aux besoins des territoires 70

3. Rassurer et mieux préparer les étudiants à l’exercice de la permanence des soins 72

CONCLUSION 74

TRAVAUX DE LA DÉLÉGATION : AUDITION DE MME ROSELYNE BACHELOT, MINISTRE DE LA SANTÉ, DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE ET EXAMEN DU RAPPORT 79

ANNEXE – AMENDEMENT AU PROJET DE LOI DE FINANCES 2009 89

LES PROPOSITIONS DE REFORME

LES AXES MAJEURS

Ø Faire des agences régionales de santé les maîtres d’œuvre de la permanence des soins pour clarifier la gestion stratégique des mécanismes sanitaires

Ø Fonder le nouveau dispositif sur un volontariat étendu formalisé par des contrats pour équilibrer les droits et les devoirs des acteurs du monde de la santé

Ø Charger les centres de régulation médicale du pilotage opérationnel du dispositif pour une meilleure allocation des moyens aux besoins

Ø Informer la population sur les bonnes pratiques en matière de permanence des soins pour rationaliser les comportements

Ø Former davantage les jeunes médecins à l’exercice de la médecine de premier recours pour mieux les mobiliser

LES PROPOSITIONS CONCRÈTES

1. Définir un volet de permanence des soins dans le schéma régional d’organisation sanitaire établi par les agences régionales de santé

2. Instituer des organes consultatifs dans chaque département

3. Généraliser les pôles de premier recours sur tout le territoire en privilégiant leur adossement à des structures de soins préexistantes

4. Charger les agences régionales de santé d’un rôle d’appui dans la constitution et l’équipement des pôles de premier recours

5. Compléter le réseau des pôles de premier recours par des médecins mobiles chargés de visiter les patients incapables de se déplacer seuls

6. Fondre en une seule enveloppe les dotations financières, et en confier la gestion aux agences régionales de santé

7. Doter les agences régionales de santé de moyens d’évaluation et de prospective pour l’amélioration de leurs dispositifs, et leur confier un pouvoir d’expérimentation

8. Ecarter l’idée d’un retour à des gardes médicales obligatoires

9. Privilégier les incitations contractuelles aux pénalités administratives pour dresser les tableaux de garde sur la base du volontariat

10. Rendre éligible à ces contrats les médecins généralistes non installés (jeunes retraités, remplaçants, salariés, internes, etc.), créant ainsi une réserve médicale

11. Encourager les médecins volontaires à assurer des gardes hors de leur secteur habituel

12. Envisager une rémunération forfaitaire des activités liées à la permanence des soins

13. Charger l’Ordre des médecins de la sanction disciplinaire des cocontractants défaillants

14. Initier une délégation des tâches au bénéfice des personnels paramédicaux

15. Coordonner les gardes des différents acteurs : médecins généralistes, médecins spécialistes, ambulanciers, pompiers, pharmaciens…

16. Contracter avec SOS Médecins pour déterminer la forme de la contribution de cet acteur à la permanence des soins

17. Recentrer les acteurs sur leur mission spécifique : l’aide médicale urgente pour les SAMU, le secours aux personnes pour les pompiers, etc.

18. Mettre fin aux gardes en nuit profonde et reporter la demande vers les hôpitaux

19. Discuter avec les autorités publiques compétentes de la prise en charge des actes médico-administratifs, qui n’appartiennent pas à la permanence des soins

20. Regrouper sous un numéro de téléphone unique toutes les demandes sanitaires des citoyens

21. Unifier les centres de régulation médicale à parité entre généralistes et urgentistes

22. Placer tous les moyens disponibles sous la responsabilité opérationnelle du régulateur

23. Généraliser la pratique du conseil médical téléphonique, voire celle de la prescription téléphonique dans le cadre de protocoles établis par la haute autorité de santé

24. Instituer un rappel automatique du patient une heure après la communication initiale

25. Améliorer le statut et la formation des permanenciers auxiliaires de régulation médicale

26. Communiquer en direction de la population sur la nouvelle architecture de la permanence des soins et inciter le citoyen à suivre les procédures prédéfinies

27. Valoriser la médecine de premier recours à l’Université en améliorant le cadre statutaire des enseignants de la discipline

28. Faciliter les contacts entre les étudiants de médecine générale et la médecine ambulatoire, en organisant des stages de second cycle, en donnant un caractère obligatoire aux stages de troisième cycle, en formant à la régulation et aux gardes, en autorisant les structures privées à accueillir des stagiaires

29. Donner aux agences régionales de santé un pouvoir de décision sur les numerus clausus des facultés de médecine de la région

30. Octroyer des bourses aux étudiants de médecine en échange d’une obligation d’exercice dans les zones mal dotées en début de carrière

MESDAMES, MESSIEURS,

Au cours de ces dernières années, la presse nationale et régionale s’est souvent fait l’écho des difficultés rencontrées par le dispositif de permanence des soins. Les journalistes ont retranscrit avec exactitude le sentiment d’inquiétude diffus qui prévaut dans la population lorsque survient la nécessité de consulter un médecin hors des heures et des jours d’ouverture des cabinets libéraux. Ils ont aussi rendu compte de la relative désorganisation qui règne entre les différents opérateurs publics et privés, et des coûts générés par ces dysfonctionnements. A titre d’exemple, les propos suivants étaient rapportés dans l’édition de Seine-et-Marne du journal Le Parisien du 11 août 2004 :

« Le Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) de Seine et Marne a saisi le Tribunal administratif. En jeu, les sorties des pompiers sollicitées par l’hôpital de Melun qui gère le SAMU 77 n’étant pas, selon la nomenclature des pompiers, des urgences (…). Pour résumer (…) : oui à une crise cardiaque ou à un enfant en danger, non à une rage de dents ou à une fracture du poignet pour laquelle les patients peuvent se déplacer ou solliciter un médecin ou une ambulance privé (…) Le patron des pompiers de Seine et Marne le répète : je gère un établissement public autonome. Ce n’est pas vraiment d’obtenir l’argent qui motive ma démarche, il s’agit surtout de ramener la raison dans toute cette histoire. Rien qu’au mois de juillet nous avons dénombré 100 sorties liées à des carences d’ambulances privées et 250 "non justifiées". A force de faire sortir les pompiers pour emmener des panaris à l’hôpital, on génère des panaris à 1.500 euros alors que ça coûterait 200 euros chez le médecin... Et, à côté de cela, on risque de passer à côté d’une vraie urgence vitale... »

Cet article est éloquent car il traduit les lacunes du dispositif de permanence des soins. En raison de la multiplicité d’acteurs non coordonnés et de l’impossibilité pour la population d’identifier le service adéquat, les sollicitations les plus banales se portent vers les intervenants d’urgence alors qu’un traitement de faible ampleur aurait suffi à guérir le mal, voire à simplement dissiper un doute pesant. Oui, la permanence des soins en France fonctionne mal. Mais on ne peut laisser sous-entendre en préalable que nos compatriotes soient mal soignés. Au contraire, du fait de cette inadéquation entre la gravité des symptômes constatés et les moyens mobilisés, le principe de précaution s’impose et conduit à agir lourdement pour une affection bénigne. Par conséquent, les Français sont partout et toujours très bien pris en charge : tant les statistiques de mortalité que de morbidité placent régulièrement l’hexagone parmi les Etats les plus performants ⁽¹⁾. L’efficacité du système sanitaire ne fait aucun doute ; son efficience est davantage sujette à caution. Pour performante qu’elle soit, notre organisation nous coûte chaque année fort cher et, en ces temps de crise économique, la France n’a plus le loisir de s’autoriser « des panaris à 1500€ ».

Au sens strict, la permanence des soins désigne le dispositif sanitaire qui permet aux citoyens de recourir à un praticien lorsque le cabinet du médecin de famille a fermé ses portes. Elle fonctionne donc la nuit de 20 heures à 8 heures ainsi que les dimanches, les samedis après midi et les jours de pont, par un réseau de médecins de garde censés couvrir l’ensemble du territoire et dispenser les soins nécessaires aux patients. La permanence des soins n’est donc ni une médecine d’urgence, ni un lieu de consultation programmée. Les médecins généralistes de garde ne traitent pas les cas dans lesquels la vie ou l’intégrité de la personne est gravement menacée à brève échéance : ils n’en ont ni les moyens, ni la compétence, ni la vocation. Ces besoins requièrent l’intervention des services médicaux d’urgence, hôpitaux et SAMU-SMUR. De même, ils n’effectuent pas les actes médicaux du quotidien comme les vaccinations ou les changements de bandages, pour lesquels il est admis qu’une personne peut sans risque prendre le temps de patienter jusqu’aux heures ouvrables. Leur mission entre pleinement dans le cadre de la médecine de premier recours : le médecin de permanence reçoit les malades et, en fonction de son diagnostic, leur dispense des soins, leur prescrit un médicament, les oriente vers les services d’urgence, ou les rassure sur leur état de santé.

L’écueil majeur de l’actuel dispositif de permanence des soins réside dans le manque de visibilité et de disponibilité de ce médecin de premier recours aux yeux d’une population qui a conservé les réflexes du système antérieur. Avant 2003, le code de déontologie médicale établissait pour chaque médecin généraliste le devoir de rester toujours accessible pour sa patientèle. Vécue comme archaïque et trop exigeante par les praticiens, au moment où le reste de la société bénéficiait d’un temps de loisir accru par le passage aux trente-cinq heures de travail hebdomadaires, cette règle n’a pas survécu aux grèves des gardes des années 2001 et 2002. La permanence des soins apparaît en effet indissociable des transformations de la société et de la médecine ambulatoire. Les médecins contemporains n’acceptent plus, comme leurs prédécesseurs, de faire de leur profession un sacerdoce, et de sacrifier leur vie privée et familiale à la libération d’un supplément de temps médical. Les évolutions sociales, la féminisation de la profession aussi, conduisent à un exercice urbain, où les contraintes nocturnes sont transférées aux urgences hospitalières et aux associations SOS Médecins. La qualité des soins n’en pâtit pas, mais la facture est lourde à assumer pour des finances sociales déjà mal en point.

C’est ici que s’ajoute la donnée territoriale qui a justifié que la délégation pour l’aménagement et le développement durables du territoire de l’Assemblée nationale se saisisse de cette thématique. La permanence des soins est vécue comme une contrainte par l’ensemble du corps médical. La médecine de ville, libérée de cette charge par les autres effecteurs urbains, présente par conséquent un attrait évident par rapport à la médecine de campagne. Dans les zones rurales, un nouveau dispositif de permanence des soins est entré en application sans pour autant faire disparaître les sujétions. La permanence des soins est devenue une obligation collective fondée sur le volontariat individuel, c'est-à-dire que les médecins volontaires s’inscrivent sur le tableau de garde tenu par l’instance ordinale départementale, et qu’une insuffisance dans le volontariat justifie une réquisition préfectorale valant obligation de garde. Il est clair que cette disposition génère un effet d’éviction des médecins de campagne vers la ville. L’exercice de la médecine de premier recours exige assez de sacrifices pour que la moindre mesure pénalisante, voulue ou perçue comme telle, a tôt fait de conduire à la fermeture d’un cabinet dans des zones déjà pauvres en blouses blanches. La désaffection de la médecine crée des zones dites blanches, ou plutôt noires, littéralement vides de présence médicale. Les permanences dans les secteurs ruraux ne sont plus assurées que par quelques praticiens, souvent âgés. Parfois, les tableaux d’astreinte demeurent si désespérément vides que les préfets renoncent à faire usage de leur droit de réquisition. La population se reporte vers les services de pompiers et des urgences, avec les conséquences onéreuses que l’on connaît.

Cette situation hautement préjudiciable ne peut perdurer dans la République. Elle ne provoque que sentiment d’exclusion et dépeuplement de nos campagnes, comme d’ailleurs des zones urbaines sensibles soumises aux mêmes handicaps. Le citoyen, alerté par la presse et confronté à l’impossibilité de se présenter à un médecin, mais peu au fait des distinctions entre permanence des soins et aide médicale urgente, nourrit un sentiment d'appréhension : est-il possible d’être soigné dans les campagnes dans un délai raisonnable, et une réponse négative ne signifie-t-elle pas un risque majeur pour la vie des proches et de la famille ? Le médecin, las d’effectuer des gardes d’autant plus inutiles que peu savent désormais où et comment le joindre, connaît la tentation du départ vers des lieux moins exigeants. Les territoires subissent une chute de la présence médicale et, par effet de contagion, un dépeuplement démographique. Les finances publiques, enfin, assument le coût exorbitant d’un service qui ne fonctionne bien que par défaut.

Le Président de la République a clairement signifié dans son discours de Neufchâteau le 17 avril dernier qu’il était temps que chacun prenne ses responsabilités dans la rationalisation de la permanence des soins. Des solutions en gestation depuis quelques années semblent éclore. Des propositions cohérentes d’amélioration du système ont été présentées en autant de rapports, soit dans le cadre d’une réflexion plus large (rapport Ritter et rapport Bur sur les agences régionales de santé, rapport Larcher sur les missions de l’hôpital, rapport Bernier sur l’offre de soins), soit dans l’objectif spécifique de réformer la permanence des soins. Le rapport Grall a fait en 2007 le constat d’un dispositif aléatoire, instable et fragile – les conclusions de votre rapporteur se situent résolument dans le prolongement de cette réflexion riche et structurée qui formule des propositions réalistes frappées au coin du bon sens.

La réforme de la permanence des soins doit être conduite avec le dialogue pour principe directeur, pour mieux assumer ce qui constitue par détermination légale une mission de service public à laquelle nos concitoyens ont le droit de bénéficier. Les différents acteurs du monde sanitaire doivent d’abord correspondre et se coordonner, car chacun apporte sa pierre à l’édifice, dans son organisation comme dans son action. Des instances spécifiques sont légitimes pour rassembler les énergies : les agences régionales de santé dans la construction d’une architecture homogène, la régulation téléphonique via un numéro connu de tous, national sinon international, pour déclencher en temps réel les moyens adaptés sur le terrain. L’hôpital a un rôle à jouer, comme le pharmacien, l’ambulancier, le pompier, le professeur. Ils doivent venir en appui des deux protagonistes fondamentaux de la permanence des soins, le médecin et le patient.

D’une part, le médecin généraliste de premier recours est la clef de voûte du système. Lui absent, l’idée de soins perd tout son sens. Il doit demeurer le premier à intervenir, car là est sa vocation, et non parce qu’une injonction administrative le lui ordonne. Le contrat semble la solution idéale pour atteindre cet équilibre des droits souhaités et des devoirs revendiqués. Quant à l’équilibre territorial de la permanence des soins et à l’égal accès aux soins de tous sur le territoire, l’émergence de pôles de premier recours, structures peu coûteuses dans lesquelles les médecins libéraux s’entendent pour réaliser leurs gardes, constitue une solution idéale dès lors qu’elle demeure associée à des effecteurs mobiles capables de se déplacer. Ces maisons médicales de garde, ou autres dénominations suivant les régions, maillent le territoire dans un réseau qui reste pour l’essentiel à construire, mais leur faible équipement leur permet de profiter des points d’accueil sanitaires préexistants (hôpitaux locaux, établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, cliniques privées, etc.).

D’autre part, le patient reste celui par lequel le système se déclenche. Il lui appartient de s’informer sur son fonctionnement et, en citoyen responsable, de l’utiliser avec bon sens et parcimonie. Nous devons faire litière du sentiment que l’utilisation effrénée des mécanismes d’assurance-maladie est un dû, et réaffirmer avec force que la santé pour tous constitue plus qu’un droit, une ambition républicaine. Les termes d’offre et de demande de soins ne semblent pas adaptés, parce qu’ils induisent un rapport de consommation particulièrement choquant dans la relation des Français avec un service public. Parle-t-on d’offre de justice, de demande de lutte anti-incendie, d’offre de police, de demande d’ordre ? Non, on parle de réponse judiciaire et de besoin de pompiers, comme on parle de réponse policière et de besoin de sécurité. Idem, il faut s’en tenir au besoin de soins et à la réponse sanitaire requise. Les citoyens français sont conscients de l’utilité de leurs cotisations à l’assurance-maladie qui permet à chacun d’être soigné comme son état l’exige ; ils ne comprennent plus en revanche qu’un organisme institutionnel apporte sa solvabilité à une demande de soins dépourvue de nécessité. Le patient est le sujet de la permanence des soins, la France peut exiger de lui qu’il en assume la responsabilité. Les comportements consuméristes n’ont pas à être pris en charge par la collectivité, et d’éventuelles mesures coercitives devant de telles attitudes ne manqueraient pas de légitimité.

Ce rapport retrace les failles de l’organisation présente de la permanence des soins. Il ouvre ensuite des pistes de réflexion pour tenter d’améliorer l’efficience intellectuelle et pratique du dispositif tout en dissipant l’inquiétude du citoyen devant les structures à sa disposition et en réconciliant les praticiens actuels et futurs avec l’exercice de la médecine de premier recours. Cette ambition si vaste en paraîtrait écrasante, mais elle est la condition d’une équité territoriale restaurée dans l’accès aux soins non programmés dont le Parlement est, dans ses deux Assemblées, le garant devant la nation.

I.— UNE PERMANENCE DES SOINS ASSUREE DE FAÇON INÉGALE ET ALÉATOIRE SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE

A.— APRÈS CINQ ANS D’EXISTENCE, LE NOUVEAU DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS RESTE FRAGILE

1. Un nouveau dispositif fondé sur le volontariat individuel des médecins

Les modalités de prise en charge des soins non programmés ne relevant pas d’urgences vitales pendant les périodes de fermeture des cabinets médicaux (nuit, week-ends et jours fériés) ont fait l’objet d’une évolution majeure ces dernières années, qui a conduit à reconstruire un nouveau système d’organisation et à définir un nouveau cadre réglementaire et conventionnel, à la suite notamment du mouvement de refus des gardes au cours des années 2001-2002. Au système traditionnel, reposant sur une obligation déontologique individuelle (ancien article 77 du code de déontologie médicale : « c’est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit ») et faisant une large place à la continuité des soins à l’égard de la propre patientèle du médecin, s’est substitué un système quelque peu hybride et ambigu : c’est désormais une obligation collective reposant sur le volontariat individuel des médecins (article R.6315-4 du code de la santé publique) depuis la parution du décret du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence.

Assurée « en liaison avec les établissements de santé », elle revêt explicitement le caractère d’une mission de service de public en vertu de la loi du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007. Pour permettre l’exercice de cette mission en cas de défaut de volontariat, l’article R. 6315-4 précité du code de la santé publique prévoit qu’à défaut de volontaires, il appartient au conseil départemental de l’Ordre des médecins de compléter les effectifs ou de saisir le préfet qui peut procéder à des réquisitions.

Le nouveau dispositif français de permanence des soins se caractérise par ailleurs par la place centrale désormais donnée à la régulation des appels téléphoniques organisée par le service d’aide médicale urgente (SAMU) ou par des centres interconnectés lui, qui conditionne l’accès au médecin d’astreinte et l’intervention de ce dernier. Outre l’intervention du médecin d’astreinte encore appelé effecteur (sous forme de visite à domicile, de consultation au cabinet ou d’accueil dans une maison médicale de garde), le médecin régulateur peut apporter d’autres réponses à la demande de soins programmés : conseil médical, basculement vers l’aide médicale urgente en cas d’urgence vitale avec renvoi vers les services d’urgences par moyen de transport adapté (ambulance ou en cas de carence, pompiers le cas échéant) ou déclenchement d’une équipe de service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) ⁽²⁾.

Le nouveau dispositif repose aussi sur une organisation départementale et fait l’objet d’une sectorisation arrêtée annuellement par le préfet. Les limites des secteurs, fixées « en fonction de données géographiques et démographiques et de l’offre de soins existante », « peuvent varier selon les périodes de l’année » (sectorisation hivernale dans les zones de montagne, par exemple, ou secteurs temporaires supplémentaires pendant les périodes de fréquentation touristique) et « être adaptées pour toute ou partie de la période de permanence des soins aux besoins de la population » (art R 6315-15 du CSP). Il s’accompagne du versement d’astreintes (3C, c’est-à-dire trois fois le prix d’une consultation de 23 euros), par heure pour les médecins participant à la régulation ; astreinte de 50 euros pour la période de 20 heures à minuit, de 100 euros pour la période de minuit à 8 heures et de 150 euros pour les dimanches et jours fériés pour les médecins effecteurs) et de majorations d’actes spécifiques pour les actes régulés, qui sont supérieures aux majorations classiques de nuit (exemple : 55 euros pour une visite de milieu de nuit effectuée dans le cadre de l’organisation de la permanence des soins et diligentée par le centre de régulation, contre 43,50 euros autrement).

Ce dispositif a été amendé par le décret du 22 décembre 2006, qui ouvre la possibilité d’étendre les plages horaires de la permanence des soins pour tout ou partie des secteurs du département, « en fonction des besoins de la population », aux samedis après-midis et aux jours de pont (lundi lorsqu’il précède un jour férié, le vendredi et le samedi lorsqu’ils suivent un jour férié). Cette base réglementaire a permis l’engagement de négociations conventionnelles sur le paiement de ces périodes, d’autant plus nécessaires que le nombre de cabinets ouverts à ces périodes était très limité et que la résolution de cette question était devenue un point de blocage pour la poursuite de l’implication des médecins dans la permanence des soins la nuit et le dimanche dans certains secteurs. L’avenant 27 a ainsi prévu des rémunérations spécifiques (astreintes allant de 50 à 150 euros), dont la mise en œuvre a cependant été conditionnée à une diminution du nombre de secteurs, donc à une diminution du nombre d’astreintes nocturnes et des enveloppes financières correspondantes. Les difficultés rencontrées par certains départements, en particulier ruraux, pour atteindre la cible fixée par instruction ministérielle du 8 février 2008 (cible nationale de 2000 secteurs au lieu de 2500 déclinée localement) ont nécessité la création d’une mission d’appui, présidée par M. Roland Ollivier, membre de l’inspection générale des affaires sociales.

Cette organisation basée sur le volontariat diffère d’une grande partie des systèmes en vigueur dans les autres pays européens, où la permanence des soins reste une obligation pour la quasi-totalité des médecins : en Allemagne et Belgique, tout médecin libéral relevant de l’assurance sociale y est assujetti ; de même, tout médecin employé sous le contrat de service public de base en Espagne doit assurer un minimum de gardes de 50 heures par mois, dont 12 durant les fins de semaine. En Suède, tous les médecins employés par le secteur public, y compris les spécialistes, participent à la fourniture de services de permanence des soins de manière obligatoire ; pour les médecins du secteur privé, qui sont minoritaires, tout dépend du contrat avec le Conseil de comté. En revanche, l’Italie, qui a choisi de professionnaliser la permanence des soins en la confiant à un corps médical dédié, les « medici di continuità assistenziale », constitué souvent de jeunes médecins qui choisissent ce mode d’exercice pendant quelques années avant de s’installer (d’où un fort turn-over), et le Royaume-Uni depuis 2005 (délégation de services à des médecins contractant avec les Primary Care Trusts, autorités régionales de santé, à des taux horaires élevés) n’imposent pas une telle obligation à leurs praticiens. En Lituanie, la permanence des soins durant la nuit est assurée exclusivement par le secteur hospitalier, les médecins généralistes en étant déchargés. Revenir sur le volontariat en France semble cependant, de l’aveu même de la totalité des personnes auditionnées, tout à fait irréaliste. Et sans doute faut-il rappeler qu’en Belgique, par exemple, où l’obligation reste inscrite dans les textes, les mêmes aspirations sociétales des médecins vers un meilleur aménagement de leur temps de travail se manifestent et se traduisent par une désaffection de la médecine générale classique ou une multiplication des exemptions. Une réflexion en vue de la réorganisation de la permanence des soins autour de points de garde postés est donc également en cours dans ce pays.

2. Un accès aux soins aux fortes disparités territoriales et temporelles

Cinq ans après sa mise en place, le dispositif de permanence des soins n’est pas en mesure de garantir une égalité d’accès aux soins en dehors des horaires d’ouverture des cabinets médicaux sur l’ensemble du territoire : cet accès reste variable à l’intérieur d’un département suivant les secteurs et au sein d’un même secteur suivant les différentes périodes considérées (première et seconde parties de nuit, week-end). Le bon fonctionnement du dispositif reste notamment lié à l’historique du secteur, à ses réalités humaines et sociales, à l’implication du conseil départemental de l’Ordre des médecins, à l’existence de dirigeants syndicaux volontaires capables de mobiliser leurs confrères ou à l’aptitude des médecins à s’organiser, dans le cadre notamment d’une association, et à se fédérer autour d’un projet de territoire. Tel est le cas notamment en Mayenne et dans le Calvados, où le travail de réorganisation de la permanence des soins s’est prolongé en un projet de territoire sur la structuration de l’offre de premier recours ; une charte régionale partenariale encadrant l’offre de soins ambulatoire vient ainsi d’être signée à Caen le 27 juin dernier entre élus et professionnels de santé pour les départements de la Basse-Normandie.

D’une façon générale, selon le Conseil national de l’Ordre des médecins, le pourcentage de volontaires est supérieur à 60 % dans 81 % des départements. Ce chiffre n’est cependant qu’une moyenne, qui ne reflète pas les fortes disparités territoriales et temporelles. Le désengagement des médecins est le plus marqué dans les zones urbaines, qui sont déjà couvertes par des associations spécialisées de type SOS Médecins et par une offre hospitalière assez dense. Des problèmes de sécurité, comme dans certains secteurs de Seine-Saint-Denis, peuvent accentuer ce désengagement ; à Paris, l’absence de sectorisation, qui ne permet pas le paiement d’astreintes, explique aussi une très faible participation des médecins.

Alors même que les astreintes y sont plus fréquentes et donc plus pénibles compte tenu du nombre réduit de médecins, le taux de participation est paradoxalement plus fort dans les secteurs ruraux, où les solidarités confraternelles s’expriment le plus. En région Champagne-Ardenne par exemple, si le taux de participation global des médecins généralistes avant minuit était de 61 % en 2007 sur l’ensemble de la région, dans les secteurs ruraux, les taux de participation demeuraient très importants, variant de 81 % dans les Ardennes à 94 % dans l’Aube ; en revanche, la mobilisation en ville est faible, en particulier dans les grandes agglomérations : le taux de participation n’atteignait que 38 % à Troyes et seulement 3 % à Reims, ce désengagement ayant facilité le développement de l’activité de SOS Médecins et réciproquement, la présence de SOS Médecins ayant contribué à démobiliser une partie des médecins libéraux.

La carte ci-dessous illustre cette situation : les plus faibles pourcentages de volontaires (en vert sur la carte) se retrouvent en Ile-de-France et dans une grande partie des départements du littoral méditerranéen. Cette faible participation fait aussi tâche d’huile dans certains départements situés à la limite ou à la périphérie du Bassin Parisien, tels l’Yonne ou la Seine-et-Marne, qui sont de surcroît désormais confrontés à une démographie médicale déclinante. Le Conseil national de l’Ordre des médecins a par ailleurs relevé dans sa dernière enquête l’évolution contradictoire de certains départements : si un réinvestissement des médecins a pu être constaté dans le Tarn, l’Aude ou l’Oise (dans lesquels le taux de participation départemental dépasse désormais 80 %), des baisses importantes du volontariat ont eu lieu l’an dernier dans le Puy-de-Dôme, le Loiret, le Rhône, l’Hérault, la Corse-du-Sud, le Loir-et-Cher ou la Charente-Maritime.

LA PARTICIPATION DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES
À LA PERMANENCE DES SOINS AU 1^ER JANVIER 2008

Source : Conseil national de l’Ordre des Médecins

Par ailleurs, la forte mobilisation des médecins dans un grand nombre de départements ruraux ne doit pas occulter le caractère fragile de l’organisation dans certains secteurs, compte tenu du nombre réduit et/ou du vieillissement des médecins y exerçant leur activité et des risques qu’ils ne soient pas remplacés. Ainsi, des secteurs qui n’apparaissent pas comme des zones noires aujourd’hui pourraient le devenir en l’espace de quelques années, le non-remplacement d’un médecin rendant le rythme des astreintes inacceptable pour les autres et le désengagement de ces derniers inéluctable. Selon l’étude réalisée par les unions régionales des caisses d'assurance-maladie sur la permanence des soins en France métropolitaine en 2006, un secteur sur 5 comptait moins de 6 médecins généralistes, soit 479 secteurs sur les 2586 secteurs de 1^ère partie de nuit, et 80 % de ces secteurs étaient situés en milieu rural. Le nombre de secteurs concernés double quasiment lorsque l’on exclut les médecins âgés de 55 ans et plus, qui auront pris leur retraite d’ici 10 ans : 36 % des secteurs comportent moins de 6 médecins âgés de moins de 55 ans. La situation est la plus préoccupante dans sept départements, dans lesquels la moitié ou plus des secteurs ont moins de six médecins de moins de 55 ans : le Cantal, la Lozère, la Nièvre, la Corse du Sud, l’Ardèche, les Alpes de Haute-Provence et le Lot. Ce qui n’empêche pas d’autres départements ne figurant pas dans cette liste de rencontrer d’ici cinq ans des difficultés, peut-être plus ciblées mais bien réelles, dans certains de leurs secteurs : par exemple, dans les Hautes-Pyrénées, des inquiétudes à moyen terme se font jour sur le Nord du département (secteurs de Maubourguet, Vic-en-Bigorre, Bazet-Andrest) et en zone montagneuse (secteurs de Aregelès-Aucun, Mauléon-Barousse et Saint-Lary).

D’une façon générale, une vision départementale n’est pas toujours pertinente car des zones bien couvertes peuvent coexister avec des zones noires au sein du même département : M. Dominique Cherasse, président de la mission régionale de santé d’Ile-de-France, a ainsi évoqué lors de son audition les difficultés du Vexin, secteur plus rural du département du Val d’Oise, qui n’est pas couvert par SOS 95 et qui manque de médecins libéraux volontaires, compte tenu d’une démographie médicale déclinante et d’un nombre important d’exemptions de garde. Une structure d’urgences a finalement dû être créée au centre hospitalier de Magny-en-Vexin, point éloigné de toute autre structure d’urgence, pour pallier les effets de cette défaillance des médecins de ville.

Le taux de volontariat départemental n’est en outre pas révélateur à lui seul du bon fonctionnement de la permanence des soins ambulatoire : tout dépend également de l’existence de relais (proximité de structures hospitalières publiques ou privées ; couverture par SOS Médecins qui joue un rôle incontournable dans les villes et leurs agglomérations, notamment en seconde partie de nuit…) et des caractéristiques et besoins de la population (personnes âgées, présence d’établissements pour personnes handicapées...).

Selon la dernière enquête du Conseil national de l'Ordre des médecins, dans vingt départements, les conseils de l’Ordre des médecins ne reçoivent pas de listes complètes de médecins et n’arrivent pas à les compléter. L’implication des conseils départementaux pour remplir ces tableaux reste variable d’un département à l’autre, de même que les résultats de leur intervention. Certains conseils sont trop coupés de leur base pour voir leur démarche de persuasion aboutir. D’une façon générale, comme le souligne l’enquête, « leurs résultats sont probants lorsque les difficultés sont isolées, beaucoup moins lorsque le non-volontariat a fait tâche d’huile ».

Pour remédier à ces carences, reste alors le pouvoir de réquisition du préfet. Le nombre de départements dans lesquels une ou plusieurs réquisitions a été effectuée dans l’année s’est élevé à 41 en 2007, chiffre à peu près équivalent à celui de 2006. La dernière enquête menée par la direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins du ministère de la santé recensait 4539 réquisitions sur la période d’août 2006 à mars 2007 et révélait que dans les départements où la réquisition a été utilisée, il y en a eu en moyenne 15 par mois, moyenne qui a sensiblement baissé par rapport à la période mars/juillet 2006 (26 réquisitions par mois et département). Les deux tiers des réquisitions ont été prises pour la couverture des secteurs de nuit profonde. Mais comme l’a souligné Mme Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’offre de soins au ministère de la santé lors de son audition, ce chiffre n’est pas un bon indicateur des difficultés d’organisation de la permanence des soins. Ainsi que le reconnaît l’enquête du Conseil national de l'Ordre des médecins, et comme l’ont souligné les interlocuteurs rencontrés lors des déplacements, « comme l’an passé, là où les carences du tableau sont les plus criantes en raison d’une absence de volontariat généralisée, les préfets n’ont pas ou peu réquisitionné et ont laissé en l’état des secteurs et des tableaux incomplets ». La réquisition, qui doit être faite pour chaque secteur concerné et renouvelée à chaque période de la permanence des soins (première et seconde partie de nuit pour chaque jour de la semaine, journée du dimanche, jours fériés, etc) se révèle en effet un outil inadapté à la résolution de situations structurelles. Source de contentieux et nécessitant parfois la mobilisation des forces de l’ordre, elle reste en outre d’un maniement très délicat, qui peut compromettre tout dialogue avec les professionnels de santé pour l’avenir et faire voler en éclat le peu de volontariat qui reste dans les secteurs voisins. Elle est notamment très mal vécue par les professionnels exerçant en milieu rural car elle est exclusivement faite auprès des seuls médecins du secteur concerné et épargne donc souvent leurs confrères de ville, qui n’ont pas les mêmes contraintes, sont rarement volontaires mais dont l’activité est suppléée par celle de SOS Médecins. C’est pourquoi les préfets et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales ont préféré souvent privilégier le dialogue à la contrainte.

Par ailleurs, aux « zones noires » dans lesquelles les tableaux de garde sont incomplets, s’ajoutent des « zones grises », dans lesquelles la disponibilité des médecins effecteurs inscrits aux tableaux de garde n’est pas effective ou n’est pas assurée à certaines périodes (téléphone du médecin d’astreinte sur messagerie et parfois renvoyé sur le 15…). M. Dominique Cherasse, président de la mission régionale de santé d’Ile-de-France, a par exemple indiqué lors de son audition que dans les Yvelines, la fiabilité n’était pas garantie dans une dizaine de secteurs et qu’en particulier le service d’aide médicale urgente n’arrivait pas à joindre des effecteurs le dimanche matin. Autre exemple, dans les Hauts-de-Seine, dans le secteur de Garches-Marnes la Coquette et Vaucresson, malgré les prescriptions du cahier des charges départemental, la demande de soins est déportée dans la pratique sur les secteurs voisins des Yvelines, sauf pour les week-ends où les gardes sont organisées par deux médecins. Comme le souligne le rapport du docteur Jean-Yves Grall d’août 2007, cet aléa crée un doute dans les centres de régulation des appels, puis in fine au sein de la population. Le président de SAMU de France a également évoqué les incertitudes soulevées par la reprise de plusieurs secteurs par des structures de type SOS Médecins, en particulier en nuit profonde, lorsque ces dernières ne font pas parvenir de listes nominatives de médecins aux centres 15 et qu’aucun médecin de SOS n’est joignable pour intervenir dans un secteur donné. Dans ces conditions, les régulateurs ont parfois des doutes sur le nombre de médecins disponibles dans ces secteurs et leur réel degré de disponibilité. Les délais d’attente sont alors très longs. Enfin, le directeur de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales et les représentants de la mission régionale de santé de Midi-Pyrénées ont indiqué l’existence de quelques secteurs, dans lesquels la permanence des soins n’était assurée qu’en fin de semaine, les médecins ne voulant assurer une continuité des soins qu’au seul bénéfice de leur patientèle pendant la nuit. Dans d’autres secteurs, les médecins généralistes cessent leurs gardes dès 23h.

Le manque d’effecteurs dans certains secteurs et l’écart existant le tableau de garde et la disponibilité réelle des médecins d’astreinte conduisent alors la population à s’adresser directement aux urgences. Tel est le cas, par exemple, du secteur de Colombes dans les Hauts-de-Seine, dans lequel les gardes sont difficilement assurées et un engagement régulier du service d’urgence du centre hospitalier Louis Mourrier peut être constaté. De même, l’absence de mobilisation des médecins généralistes en périphérie du département de Seine-et-Marne cause une augmentation très sensible du nombre de passages aux urgences depuis ces cinq dernières années.

Le manque d’effecteurs entraîne aussi des problèmes pour la réalisation des actes médico-administratifs comme les certificats de décès – parfois effectués par défaut par des équipes du service mobile d'urgence et de réanimation – le déroulement des gardes à vue, ou les interventions psychiatriques (certificat médical pour hospitalisation à la demande d’un tiers en hôpital psychiatrique). Même si ces interventions ne relèvent pas à proprement parler de la permanence des soins mais constituent davantage des actes médico-administratifs, répondant à des circuits financiers différents, celles-ci correspondent cependant à un besoin de médecin de la population, auquel il faut impérativement répondre, sans attendre la réouverture des cabinets médicaux.

Il est également nécessaire de distinguer les différentes périodes de permanence des soins, pour évaluer l’effectivité de l’accès aux soins. Selon l’enquête annuelle 2008 du Conseil national de l’Ordre des médecins, dans un secteur sur trois, la permanence des soins assurée par des médecins de ville s’arrête à minuit, le secteur hospitalier prenant alors le relais de façon plus ou moins formalisé. Dans certains secteurs, la permanence des soins ambulatoire s’arrête même parfois à 23h à la demande des médecins, alors même que les forfaits d’astreintes prévus par l’avenant 4 couvrent la période de 20 heures à minuit, conformément aux horaires figurant dans les décrets de 2003 et 2005. Le docteur Giroud, président de SAMU de France, a ainsi regretté lors de son audition que ces basculements vers le secteur hospitalier se fassent parfois dans le « non dit », c’est-à-dire en dehors du cadre institué par le préfet dans le cahier des charges départemental de la permanence des soins, sans que les conditions d’exercice ne soient sécurisées ni transfert de financement. Une décision du tribunal administratif de Dijon datée du 15 novembre 2007 n’admet cependant ce report que lorsqu’il est explicitement motivé et ne représente pas une charge disproportionnée pour les services d’urgence.

Le regroupement de secteurs peut être un moyen de diminuer le rythme des astreintes, en augmentant le nombre de médecins susceptibles d’y participer. Celui-ci doit cependant se concilier avec un optimum de prise en charge des patients et à la réalité des contraintes géographiques (relief, état des infrastructures de transport) qui se traduit en temps d’accès au malade. Au 1^er janvier 2008, selon l’enquête réalisée par le Conseil national de l'Ordre des médecins, le nombre total de secteurs de nuit en semaine s’élevait à 2696, contre 2737 début 2007 et 3770 début 2003. Ce nombre est à peu près équivalent pour les dimanches et jours fériés ; il est à peine moins élevé en nuit profonde (2450 environ). Les obstacles à une resectorisation restent cependant multiples : les forfaits d’astreinte de nuit profonde constituent en zone rurale isolée ou montagnarde des éléments de rémunération, dont la perte ne serait pas compensée par le paiement du samedi après-midi ; l’impossibilité de prescrire un moyen de transport adapté vers un lieu de consultation pour les patients le nécessitant, et donc l’obligation corrélative pour le médecin d’avoir à parcourir des kilomètres de nuit et en zone moins connue pour se rendre au chevet de ces malades, est aussi une gêne à l’élargissement des secteurs. Un autre écueil est aussi l’impossibilité de raisonner en enveloppe financière globale et non en nombre absolu de secteurs.

Au-delà d’une resectorisation, exercice toujours délicat qui ne peut être mis en œuvre sans concertation préalable et adaptation aux circonstances locales, de nouvelles formes de mutualisation apparaissent. Dans un certain nombre de départements, une nouvelle forme d’organisation de la permanence des soins a vu le jour, sous la forme de points fixes de garde sur des secteurs souvent plus grands (rayons d’intervention de 20 à 25 kilomètres en moyenne), encore appelés « maisons médicales de garde ». Définies par la circulaire du ministère de la santé du 23 mars 2007 comme un « lieu fixe déterminé de prestations de médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et assurant une activité de consultation médicale non programmée », les maisons médicales de garde étaient au nombre de 238 au 1^er janvier 2008. Dans 62 % des cas, elle est située dans un établissement de santé (service d’urgences d’un centre hospitalier, clinique, hôpital local) ou un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ce qui lui permet de disposer de locaux ou d’un plateau technique. Mais comme l’a souligné le rapport Grall sur les maisons médicales de garde en 2006, elles ne peuvent désengorger les services d’urgence que si leur fonctionnement est en interaction avec celui de l’établissement hospitalier et qu’une organisation précise et intégrée a été mise en place dans le fonctionnement des services d’urgence. Le système actuel de tarification à l’activité (T2A) n’incite en effet pas à réorienter spontanément des patients vers une maison médicale de garde ⁽³⁾. 26% des maisons médicales de garde sont isolées en milieu urbain et 12 % le sont en milieu rural. La maison médicale Lafaourette à Toulouse permet par exemple de réintégrer dans le dispositif du parcours de soins des populations défavorisées, plus habituées aux services d’urgences, et répond à une demande pédiatrique. Certaines maisons médicales de garde sont d’accès exclusivement régulé (en Loire-Atlantique par exemple) ; d’autres restent en accès libre. Pour les visites incompressibles, un second médecin d’astreinte, appelé médecin volant ou voltigeur est parfois mobilisé.

Les maisons médicales de garde ne sont pas réparties de façon uniforme sur le territoire français : comme le montre la carte ci-dessous, les départements les mieux pourvus sont situés à l’ouest et au nord de la France.

DÉVELOPPEMENT DES MAISONS MÉDICALES DE GARDE

EN FRANCE EN 2008

Source : Conseil national de l’Ordre des médecins

Leur activité est variable pendant les différentes périodes de la permanence des soins : ces structures ne sont généralement pas ouvertes en nuit profonde et leur activité est souvent concentrée le week-end, le nombre de consultations étant faible la semaine en première partie de nuit.

Le développement des maisons médicales de garde s’est heurté à plusieurs freins : l’absence de visibilité sur le cofinancement de ces structures, l’insuffisance du nombre de porteurs de projets dans certaines régions, que ne peut remplacer le volontarisme des élus locaux, et enfin, notamment dans les secteurs ruraux très étendus, l’absence de prise en charge des transports des patients ne pouvant se déplacer, l’assurance-maladie ne remboursant que le transfert vers des structures d’urgences des établissements de santé.

S’ils ont regretté le manque de mesures prises depuis la parution du rapport conjoint de l’inspection générale de l’administration et de l’inspection générale des affaires sociales en 2006 pour sécuriser et consolider le nouveau dispositif, MM. Blanchard et Ollivier, co-auteurs de ce rapport, ont cependant souligné lors de leur audition l’évolution positive de la régulation médicale, qui s’affirme de plus en plus comme le pivot du nouveau système, est en voie de généralisation sur l’ensemble du territoire français et a souvent, elle aussi, un impact positif sur le maintien du volontariat pour la permanence des soins. Cette régulation ne fait plus défaut que dans quelques départements et dans les départements où des régulations libérales autonomes sont apparues, le principe d’une interconnexion avec le centre 15, désormais obligatoire, est accepté et mis en œuvre. Dans la Haute-Garonne, malgré l’existence de plusieurs centres de régulation, c’est désormais un numéro de téléphone unique dédié à la permanence des soins qui est présenté à la population. Selon l’enquête 2008 du Conseil national de l’Ordre des médecins, même si le nombre de médecins libéraux participant à la permanence des soins reste insuffisant dans certains départements (Nord, Haute-Marne), les seuls départements dans lesquels n’existe pas de participation des médecins libéraux à la régulation sont la Haute-Corse, la Corrèze, les Ardennes, la Lozère, la Haute-Loire, l’Yonne et le Cantal. Dans ce dernier département, une régulation libérale autonome commence cependant à se constituer depuis juin 2008 au centre hospitalier d’Aurillac, sous la houlette de l’association ARMEL, qui régule déjà les appels d’une grande partie des départements ruraux de Midi-Pyrénées sur une base régionale.

Le docteur Giroud, président de SAMU de France, a souligné lors de son audition que la participation à la régulation médicale présentait aux yeux des médecins, et notamment des jeunes et des femmes, plusieurs avantages par rapport à l’astreinte d’un effecteur, ce qui expliquait son succès : pas de contraintes de sécurité liées à l’isolement, travail en équipe et intérêt d’un partage d’expérience entre hospitaliers et libéraux. Une complémentarité existe entre médecins hospitaliers et régulateurs libéraux, ces derniers étant par exemple plus à même de dispenser des conseils médicaux adaptés à des pathologies bénignes et connaissant bien la médication correspondante, les urgentistes pouvant prendre rapidement le relais en cas de doute sur la présence de signaux d’urgence vitale. La présence de ces deux types de régulation au sein du centre 15, dans des locaux contigus séparés par une simple vitre, doit être privilégiée autant que possible : elle permet de mutualiser les ressources et les compétences, ainsi qu’un partage optimal de l’information. La régulation déportée au domicile du médecin, telle qu’elle a été mise en place en Mayenne suite à la défection des médecins libéraux, dans le Calvados, ou dans la Manche, ne présente pas les mêmes avantages : elle place le médecin dans un cadre isolé, ne permettant pas d’échange immédiat en cas de besoin ni d’harmonisation des pratiques qu’induit le travail en équipe. Elle doit rester une exception, justifiée par des contraintes géographiques fortes.

Cependant, en dépit du déploiement sur trois ans de crédits du Fonds de modernisation des établissements publics et privés pour la modernisation des équipements techniques des services d’aide médicale urgente (7,98 millions d’euros au titre de 2007), reste la question des moyens consacrés à la régulation médicale, encore insuffisants dans un contexte de croissance sensible du nombre d’appels (+ 12% en 2006 pour l’ensemble des appels de l’aide médicale urgente et de la permanence des soins ) notamment pour assurer des délais de décroche acceptables partout, pour instaurer un rappel systématique une heure après à l’instar des centres anti-poison après dispensation d’un conseil médical, ou encore pour mettre en place des indicateurs de suivi dans tous les départements (taux d’abandon au téléphone, délais d’attente, etc..). De même se pose la question du niveau de recrutement et de formation des permanenciers auxiliaires de régulation médicale et de leur reconnaissance statutaire. En l’absence de mise en place du dossier médical personnel, les régulateurs manquent aussi de données médicales sur les antécédents des patients et restent souvent tributaires des informations fournies par des malades ou leurs proches en situation de grande nervosité. Les médecins traitants n’ont encore que rarement connaissance le lendemain des conseils médicaux prodigués à leurs patients pendant les horaires de permanence des soins. Le directeur Giroud a également évoqué les ambiguïtés liées au fonctionnement des standards de SOS Médecins en parallèle des centres 15. Ces centres d’appel, qui ne seraient pas forcément régulés par un médecin, n’effectuent pas toujours une hiérarchisation des appels et des interventions suivant leur gravité et ne sont pas incités à le faire, la majoration des actes étant la même pour un appel direct que pour un appel renvoyé par le service d’aide médicale urgente (centre 15). Des délais d’attente de plusieurs heures sont parfois annoncés aux médecins régulateurs du centre 15 pour l’intervention d’un médecin de SOS Médecins inscrit sur le tableau d’astreinte, alors même qu’il n’a pas été sollicité par le centre 15 auparavant. L’identification de l’origine des appels par un système de couleurs, mis en place à Nantes entre le centre 15 et le standard de SOS Médecins, a permis de lever ces ambiguïtés et mériterait d’être généralisé à l’ensemble des départements dans lesquels SOS Médecins est présent. Un accord-cadre entre l’Etat et SOS Médecins, qui devrait être décliné ensuite à l’échelon local, est d’ailleurs en cours de signature.

Les relations avec les centres d’appel du 18 gérés par les services départementaux d’incendie et de secours (SDIS) doivent aussi faire l’objet d’une attention particulière car en cas de délai d’attente important au 15 ou de réponse jugée insuffisante (simple conseil médical au lieu d’une visite d’un médecin), la tentation est grande pour la population de composer le 18, au risque de l’emboliser et de perturber le secours aux personnes en cas d’accident. Ce déport d’activité sur le 18 se répercute au final sur le budget du service départemental d’incendie et de secours et les finances locales. Las de voir ses hommes de plus en plus contraints à des déplacements relevant de la « bobologie » (augmentation de 6 % des interventions par an), le général Joël Prieur commandant la brigade des sapeurs-pompiers de Paris a notamment lancé en juillet dernier un débat au sein de la capitale sur la facturation des appels et déplacements abusifs ⁽⁴⁾. Le colonel commandant le service départemental d’incendie et de secours de Haute-Garonne a lui aussi déploré le nombre d’interventions croissant de secours aux personnes pendant les horaires de permanence des soins ne rentrant pas dans ses missions premières et souligné leurs inconvénients – les sapeurs-pompiers, appelés en dernier recours une fois la défaillance des autres acteurs constatée, ne pouvant agir que de façon tardive – et leurs répercussions sur le moral des personnels, qui doivent subir le mécontentement de la population lié aux délais d’attente. Au-delà de la simple interconnexion, des plates-formes communes 15-18 fonctionnent déjà dans quatorze départements (Ain, Essonne, Vosges, Cher, Maine-et-Loire, Indre-et-Loire, Corrèze, Puy-de-Dôme, Haute-Savoie, Lot-et-Garonne, Gers, Ariège, Aude et Vaucluse), en cohérence avec le numéro d’appel unique européen, le 112, et de tels projets de regroupement sont en cours dans vingt-et-un autres départements.

CARTE CENTRES 15-18

Un comité quadripartite, réunissant les représentants des sapeurs-pompiers, des services d’aide médicale urgente et des ministères de la santé et de l’intérieur, a défini depuis l’été dernier un référentiel commun sur le partage des responsabilités dans l’exercice des missions de secours à personne et un rapport interministériel s’est penché sur les relations entre les centres d’appel du 15 et 18. Ce dernier a estimé que la qualité et l’effectivité du partage des données étaient plus importantes que le mode d’organisation (plates-formes communes ou non). La généralisation des plates-formes communes 15-18 n’est donc encore à l’ordre du jour ; en revanche, des indicateurs de qualité et de performance vont être définis au plan national, afin de parvenir à un résultat satisfaisant en termes de partage de données et de service rendu à l’usager. Il est n’est pas possible d’éluder le rôle joué par les sapeurs-pompiers dans l’organisation de la permanence des soins, ces derniers bénéficiant d’un maillage territorial dense, leur permettant d’intervenir dans des zones rurales isolées, ainsi que d’une parfaite connaissance de ces territoires et d’une reconnaissance de la population. Encore faut-il que ces interventions s’inscrivent dans un cadre organisé, en liaison avec les autres acteurs de la permanence des soins et avec les autres missions des services départementaux d’incendie et de secours.

3. Un rapport coût/service à la population peu satisfaisant

Bien que restant mal assurée, parfois peu fiable et d’une pérennité incertaine dans certains secteurs, la permanence des soins a vu son coût augmenter sensiblement au fur et à mesure de la mise en place du nouveau dispositif et atteindre un niveau élevé. Au-delà de son efficacité, c’est-à-dire de sa capacité à atteindre l’objectif d’un égal accès aux soins pour tous à tout moment et en tout point du territoire, c’est donc l’efficience du nouveau système de permanence des soins qui est en cause.

Selon le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de 2007, le coût en année pleine du dispositif de permanence des soins ambulatoire est passé de 263 millions d’euros en 2004 à 359 millions d’euros en 2006, soit une hausse de 37 %. Comme l’indique le tableau ci-dessous, ce renchérissement est lié à l’application de l’avenant 4, qui a conduit à une prise en charge systématique de la rémunération des régulateurs libéraux mais surtout à un triplement de la valeur de l’astreinte (50 euros pour la période de 20 heures à minuit, 100 euros pour la période de minuit à 8 heures et 150 euros la journée pour les dimanches et jours fériés), qui n’a pas été contrebalancé par une diminution suffisante du nombre des secteurs à certaines périodes. Alors qu’elles représentaient à peine 20 % du total en 2004, les astreintes s’élevaient en 2006 à 36 % des dépenses de la permanence des soins ambulatoire financées sur le risque, alors que le nombre d’actes peut être très faible à certaines périodes. Plus de 125 millions d’euros d’astreintes ont ainsi été versés en 2006, alors que 80 % d’entre elles ne comportent aucun acte.

ÉVOLUTION DU COÛT DE LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRE PAR POSTES DE DÉPENSES

(en millions d’euros)

ANNÉE		2004	2005	2006
Paiement au forfait	Astreintes	51,7	65,6	129,7
	Rémunération des régulateurs libéraux	–	1,7	18,5
Paiement à l’acte	Consultations non régulées	71,4 *	74	57,6
	Visites non régulées	140,1 *	115,1	55,6
	Sous-total Actes non régulés	211,5 *	189,1	113,2
	Consultations régulées	– *	7,6	28,3
	Visites régulées	– *	14,2	69,4
	Sous-total Actes régulés	– *	21,8	97,7
	Total Actes remboursés	211,5	210,9	210,9
TOTAL RISQUE		263,2	278,2	359

* Il n’est pas possible de distinguer les actes non régulés des actes régulés avant l’application de l’avenant 4, qui a instauré des majorations spécifiques supplémentaires pour les actes régulés.

Source : rapport de la Commission des Comptes de Sécurité sociale de 2007, France entière et tous régimes.

Ce tableau ne retrace cependant que des dépenses rentrant dans le champ de l’objectif national des dépenses de l'assurance-maladie (paiement des astreintes, de la régulation et des actes) et financées sur le risque, hors transports.

Il faut également ajouter les dépenses prises en charge par le fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et par la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR) puis à compter de cette année par le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, issu de la fusion de ces deux fonds, qui permettent notamment de financer les maisons médicales de garde et certains frais de fonctionnement des régulations (les rémunérations des médecins régulateurs libéraux sont quant à elles prises en charges dans le cadre du risque à hauteur d’un forfait équivalent à trois fois le prix d’une consultation par heure). Les dépenses de permanence des soins financées au titre de la dotation nationale de développement des réseaux se sont élevées à 2,1 millions d’euros en 2004, 3,1 millions en 2005 et 3,6 millions d’euros en 2006. Le fonds d’aide à la qualité des soins de ville a consacré en 2006 10,7 millions d’euros à la permanence des soins, répartis entre le financement du fonctionnement de la régulation libérale (5,2 millions), celui de certaines maisons médicales de garde (4,2 millions d’euros contre 9,3 en 2005 et 4,5 millions en 2007) et des dépenses diverses (1,3 million). Dans le cadre des orientations du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, il est prévu d’attribuer 15 millions d’euros aux maisons médicales de garde dont 11,9 pour financer les maisons médicales de garde déjà existantes et 3,1 millions pour accompagner les établissements en cours de création. Si l’on prend en compte ces dotations, le coût de la permanence des soins des médecins généralistes atteint près de 375 millions d’euros en 2006.

Ces données de 2006 n’intègrent évidemment pas l’impact financier des dispositions prévues dans le décret du 22 décembre 2006 et l’avenant 27 à la convention médicale qui prévoient les modalités de rémunérations des samedis après-midi et des journées de ponts. Il est encore prématuré d’avoir une première idée de cet impact, la mise en œuvre de ces dispositions étant conditionnée à un effort de resectorisation encore en cours, qui doit permettre de maîtriser le surcoût induit par cette extension de la période de permanence des soins.

Mais la permanence des soins ambulatoire peut faire intervenir d’autres professionnels de la santé. Les dépenses liées aux transports sanitaires et à la garde ambulancière ne sont pas incluses dans le montant figurant dans le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale. Le coût des transports privés réalisés pendant les périodes de permanence des soins et de la garde ambulancière, dont le champ recouvre aussi les transports effectués dans le cadre de l’aide médicale urgente, a représenté 216 millions d’euros en 2006. Les forfaits de la garde ambulancière ont constitué 140,4 millions d’euros, soit 65 % de ce montant, le remboursement des transports réalisés atteignant près de 63 millions d’euros. En 2006, l’assurance maladie a versé 405 818 forfaits de garde ambulancière pour 2 transports en moyenne par garde, dont un seul réalisé par la garde ambulancière elle-même. A cela s’ajoutent les dépenses de carence remboursées par les établissements hospitaliers aux services départementaux d’incendie et de secours lorsque les pompiers interviennent en l’absence de possibilité de transport ambulancier. En 2007, ce sont près de 25 millions d’euros qui ont été réclamés par les services départementaux d’incendie et de secours pour plus de 80000 interventions. Il faudrait également tenir compte du surcroît d’activité dans les services d’urgences, qui assurent de plus en plus la permanence des soins en nuit profonde au lieu et place des médecins libéraux. En outre, pour être exhaustif, il ne faudrait pas oublier le financement par les hôpitaux de l’équipe des permanenciers auxiliaires de régulation médicale, commune aux médecins hospitaliers et libéraux dans les centres 15, ainsi que la mise à disposition des locaux et des plates-formes téléphoniques utilisées par les médecins libéraux dans ces centres.

Il faut enfin signaler l’existence d’une dépense fiscale prise en charge par l’Etat liée à l’exercice de la permanence des soins : il s’agit d’une exonération d’impôt sur le revenu pour la rémunération de la permanence des soins (dans la limite de 60 jours de permanence par an) des médecins installés en zones sous-médicalisées (article 151 ter du code général des impôts). Le montant de ces exonérations a été estimé à 2 millions d’euros annuels pour 2006 et 2007. Le faible nombre des bénéficiaires, évalué à 1600 personnes, conduit à s’interroger sur la bonne connaissance de cette mesure fiscale par les professionnels et sur son caractère incitatif pour l’implication des médecins libéraux en zone sous-dotée. Cette mesure ne s’applique actuellement qu’aux médecins installés dans ces zones ou à leurs remplaçants. Sachant que des médecins peuvent avoir moins de réticence à effectuer de temps à autre une permanence dans ces zones qu’à s’y installer, cette mesure d’exonération devrait utilement être élargie à toute rémunération d’une permanence médicale effectuée en zone sous-dotée, quels que soient l’adresse du cabinet du médecin et son secteur de rattachement. En effet, des médecins installés dans des villes déjà couvertes par SOS Médecins et des structures hospitalières peuvent être volontaires pour assurer quelques permanences en dehors de leur secteur dans des zones contiguës rurales ou périrurales déficitaires au sein d’une maison médicale de garde. Il est plus facile d’inciter un médecin installé à Amiens d’effectuer quelques astreintes dans la campagne picarde que d’inciter un médecin à poser sa plaque dans une zone déficitaire de ce département.

Le coût complet de la permanence des soins ambulatoire, transports compris, a donc dépassé les 600 millions d’euros en 2006. Cette mobilisation importante de moyens doit être rapportée au service réel rendu à la population et aux nombres d’actes effectués, en distinguant les différentes périodes. Selon l’évaluation de la permanence des soins en France métropolitaine en 2006 réalisée par les unions régionales des caisses d'assurance-maladie, le nombre d’actes par astreinte s’établit à 15,5 pour les journées des dimanches et jours fériés mais à 1,6 acte pour la période de 20 heures à 24h00 et seulement à 0,4 acte pour la nuit profonde de 0h à 8 heures (soit un acte toutes les deux ou trois nuits). De la même manière, le nombre d’actes pour 100 000 habitants est respectivement pour ces différentes périodes de 67,4, de 7 et seulement de 1,6 au niveau national. Lors du déplacement effectué en région Midi-Pyrénées, la sous directrice de l’union régionale des caisses d'assurance-maladie a précisé que la proportion d’astreintes ne donnant lieu à aucun acte y atteignait 85 % pour la première partie de nuit, 94 % en nuit profonde et 53 % les dimanches et jours fériés, ces taux étant respectivement de 78 %, 90 % et 45 % au niveau national. En Corse, ce taux atteignait même 97 % en nuit profonde en 2006. La commission des comptes de la sécurité sociale a quant à elle estimé que le coût unitaire moyen d’un acte, mesuré comme le rapport entre les remboursements des actes effectués pendant la période (acte de référence et sa majoration) plus les montants des astreintes versées sur le nombre d’actes effectués, s’élevait en moyenne à 39 euros les dimanches et jours fériés, 66 euros en première partie de nuit, et surtout à 225 euros en milieu de nuit, ce qui est considérable. A l’exception de la période de nuit profonde, ce coût reste donc cependant inférieur à celui d’un passage aux urgences, évalué à 220 euros (5).

Mais il ne s’agit là que d’une moyenne. En région Midi-Pyrénées, par exemple, le coût moyen d’un acte de permanence des soins en nuit profonde dépasse 1 000 euros. Le coût de la permanence des soins est très disparate d’un secteur à un autre : selon les informations fournies par Mme Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, le coût de l’astreinte (hors remboursement des actes réalisés et majorations) par habitant et par an varie de 0,1 à 9,5 euros, avec une moyenne de l’ordre de 2 euros par habitant. Dans une vingtaine de départements, ce coût est supérieur à 4,75 euros par habitant. Au-delà des interrogations possibles sur la taille des secteurs en nuit profonde, ces coûts parfois déraisonnables doivent amener à s’interroger sur la pertinence du maintien d’une permanence des soins effectuée par des médecins libéraux après minuit dans ces secteurs et sur l’opportunité de remplacer les astreintes faites par les effecteurs en nuit profonde par une prise en charge par le secteur hospitalier lorsque cela est possible (existence d’une structure hospitalière suffisamment proche et accessible pour la population). Ce report n’est actuellement admis par la jurisprudence que lorsqu’il ne représente pas une charge disproportionnée pour les services d’urgences et qu’il est explicitement motivé (décision du TA Dijon du 15 novembre 2007).

Ce bilan financier médiocre découle aussi notamment du financement de dispositifs plus juxtaposés que coordonnés et de l’insuffisante articulation entre les différentes composantes de l’offre de soins. En Haute-Garonne, le coût élevé de la permanence des soins est lié notamment à la prise en charge pour des raisons historiques de trois dispositifs de régulation libérale différents (association Regul 31 située au centre 15, association ARMEL exerçant une régulation sur une base régionale dans des locaux distincts du centre 15 mais avec interconnexion avec le service d’aide médicale urgente, centre d’appel de SOS Médecins interconnecté avec le 15). En 2006, la moitié des actes remboursés réalisés pendant les horaires de permanence des soins n’avait pas fait l’objet d’une régulation préalable, cette proportion étant cependant moins forte en nuit profonde (autour de 30 %). La part des visites non régulées est moins forte que celle des consultations en raison du développement des maisons médicales de garde comme lieu de consultation, dont l’accès n’est pas toujours régulé. Le rôle de la régulation doit donc encore être renforcé car elle peut permettre d’améliorer l’efficience du système en priorisant la prise en charge des actes médicalement justifiés et en repoussant sur des consultations aux heures ouvrables des cabinets les demandes qui peuvent l’être grâce à des conseils médicaux appropriés. Par ailleurs, comme le souligne l’étude réalisée par les unions régionales des caisses d'assurance-maladie sur l’année 2006, le recours au médecin inscrit sur le tableau d’astreinte reste minoritaire, alors qu’il devrait être la règle. Toutes périodes confondues, les patients ont recours majoritairement à un médecin qui n’est pas d’astreinte : le taux varie de 50 % en zones rurales à 71 % en milieu urbain. Plusieurs causes peuvent expliquer cette situation : continuité des soins assurée par un médecin qui n’est pas d’astreinte pour ses patients, intervention d’une association de type SOS Médecins pour sa propre clientèle lorsque ses adhérents ne se sont pas inscrits sur le tableau de garde, absence de permanence des soins libérale après minuit et recours à des médecins urgentistes. De plus, l’importance du taux de recours à des médecins non d’astreinte et hors secteur de garde montre que les Français, méconnaissant souvent l’organisation mise en place, se dirigent vers la structure qui leur semble la plus accessible, ignorant les limites des secteurs et la possibilité d’avoir recours à un médecin d’astreinte.

B.— UN DISPOSITIF QUI S’INSCRIT DANS UN CONTEXTE DÉFAVORABLE

1. L’évolution de la démographie médicale risque d’accentuer la répartition inégalitaire des professions de santé sur le territoire

La France n’a jamais eu autant de médecins et pourtant elle manque dans un nombre croissant de secteurs de généralistes pour pouvoir assurer la permanence des soins ! Comme le rappelle le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de 2008, la France était en 2006 l’un des pays les mieux dotés en médecins généralistes des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques : on dénombrait fin 2006 101 500 omnipraticiens (qui représentent environ la moitié des effectifs de médecins), dont environ 54 000 sont des généralistes libéraux en activité (c’est-à-dire en excluant notamment les médecins à exercice particulier, tels les acupuncteurs ou homéopathes, ou les médecins salariés et hospitaliers). Si l’on s’en tient à ces derniers, la densité moyenne est de 89 pour 100 000 habitants, moyenne qui cache cependant de fortes disparités entre une moitié Sud mieux dotée et le reste de la France. Les régions qui présentent les plus faibles densités sont notamment celles situées autour de la région parisienne : la région Centre, la Haute et la Basse-Normandie, la Picardie ou la région Champagne-Ardenne. L’analyse au niveau régional doit en outre être complétée par une analyse plus fine car de fortes disparités peuvent être marquées entre départements et entre cantons. Par exemple, en Ile-de-France, la situation de Paris contraste fortement avec celle de la Seine-Saint-Denis et de la Seine-et-Marne.

Si le nombre de généralistes en France a atteint un sommet au cours de cette décennie, celui-ci a laissé subsister de fortes disparités territoriales. Comme le souligne le Haut comité pour l’avenir de l’assurance maladie dans son rapport de 2007, ce phénomène n’est pas nouveau : on observe aujourd’hui les mêmes disparités de densité médicale qu’au début des années 70, faute d’une politique active en matière d’installation (mis à part les récentes mesures incitatives crées notamment par la loi relative au développement des territoires ruraux du 23 février 2005) ; mais «  si ces disparités n’ont pas posé de problème dans l’accès aux soins en période de croissance générale de la démographie médicale avec un quasi doublement du nombre de médecins libéraux depuis 30 ans, il n’en sera pas de même en période de baisse de la densité médicale, au moins dans certaines zones du territoire aujourd’hui mal équipées (zones rurales ou quartier périurbains par exemple) ». Les données sur les zones déficitaires récemment définies par les missions régionales de santé laissent à penser que 4 % de la population, répartis sur environ 4 500 communes, sont confrontés à des difficultés d’accès aux soins de premier recours.

Or, la densité médicale française devrait désormais baisser de façon continue jusqu’en 2025, en raison notamment du départ à la retraite des baby-boomers (le nombre de cessations d’activité devrait passer de 4 000 par an à près de 9 000 entre 2010 et 2015) et des conséquences différées des évolutions heurtées du numerus clausus décidées par les pouvoirs publics, alors que les besoins sanitaires de la population vont croître en raison du vieillissement de la population. Selon les projections établies par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la santé, avec l’hypothèse d’un maintien du numerus clausus au niveau pourtant élevé de 7000 postes, la densité médicale chuterait de plus de 15 % d’ici 2025, en retrouvant un niveau proche de celui des années 80 et le nombre total des médecins en activité baisserait de 9,4 % entre 2006 et 2025. La pyramide des âges des médecins laisse apparaître un vieillissement de la profession : la part des généralistes âgés de plus de 55 ans atteint désormais 28 % et l’âge moyen des médecins généralistes en activité est de 48 ans. Cette proportion de médecins âgés de plus de 55 ans est encore plus importante dans certains départements, tels l’Ariège, l’Aveyron ou encore le Lot-et-Garonne, département dans lequel ce taux atteint 38 %. Cette donnée est particulièrement importante au regard de l’avenir du dispositif de permanence des soins : un médecin âgé supportera moins bien un rythme soutenu de gardes nocturnes conjugué à l’accueil de sa patientèle en journée (l’exercice en cabinet de groupe est minoritaire chez les générations plus âgées) ; le faible nombre de médecins présents dans certains secteurs est tel qu’une exemption d’un médecin âgé, son désengagement ou sa cessation d’activité peut conduire à des situations inacceptables pour les médecins volontaires effecteurs et remettre en cause l’organisation entière de la permanence des soins. Enfin, dans certains secteurs, le renouvellement des médecins âgés n’est pas assuré, faute de candidats à l’installation en zone rurale.

TAUX DE GÉNÉRALISTES LIBÉRAUX DE PREMIER RECOURS DE 55 ANS ET PLUS (SITUATION AU 31 DÉCEMBRE 2005)

Si les sorties s’accélèrent, le rythme des entrées s’essouffle. La faiblesse du nombre d’entrées est d’abord la conséquence de la baisse du numerus clausus entre 1983 et 1993, année à laquelle il a atteint son niveau le plus bas (3500 postes ouverts, alors qu’il était supérieur à 8000 dans les années 70). En outre, les pouvoirs publics ont encouragé sur une période récente les départs anticipés des libéraux grâce au mécanisme d’incitation à la cessation de l’activité (MICA), qui organise une préretraite dès l’âge de 57 ans.

Le numerus clausus a progressivement été relevé au début des années 2000 pour atteindre 7100 postes en 2006-2007 et 7300 pour l’année universitaire 2007-2008 mais les effets de cet infléchissement ne se feront pas sentir avant une dizaine d’années en raison de la durée des études médicales (9 ans en médecine générale). Par ailleurs, les jeunes médecins s’installent de plus en plus tardivement, préférant faire des remplacements ou des vacations salariées pendant plusieurs années. L’âge moyen à la première installation est désormais de 38 ans. L’accroissement significatif du numerus clausus ne suffira pas non plus par son seul effet quantitatif à garantir une couverture médicale plus homogène du territoire français.

La dégradation de la démographie médicale représente aujourd’hui un défi majeur pour la pérennité de la permanence des soins ambulatoire, même si une forte densité n’est pas la garantie d’une forte participation, la participation des médecins étant aujourd’hui paradoxalement plus forte en milieu rural malgré la plus forte pénibilité des astreintes. L’évolution déficitaire de la démographie médicale locale exacerbe la pénibilité des conditions d’exercice des gardes et fragilise le volontariat. On ne peut donc appréhender le fonctionnement de la permanence des soins indépendamment de la localisation géographique des médecins et d’une réflexion plus générale sur la répartition spatiale de l’offre de soins et les moyens de l’améliorer. A ce titre, le rapport très complet de la mission d’information sur l’offre de soins créée par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale, dont votre rapporteur était membre, pourra être utilement consulté.

Le renforcement des mesures incitatives et l’encouragement au regroupement des professionnels et à la structuration de l’offre de soins primaires autour de pôles de santé restent néanmoins globalement préférables à des mesures coercitives appliquées seulement aux nouvelles installations, qui risquent d’être contournées (remplacements) et qui ont montré leurs limites en Allemagne (désaffection de la médecine libérale et de la filière médicale). On ne saurait en effet négliger le peu d’attraction exercé par la médecine de premier recours qui, quoique passionnante et humainement gratifiante, pâtit de l’importante disponibilité qu’elle exige des praticiens : nul besoin d’ajouter de nouvelles sujétions administratives qui se révéleraient à coup sûr un puissant répulsif pour l’installation des nouvelles générations de médecins.

A l’inverse, il n’est plus possible de se pencher sur l’accès aux soins de population en tout point du territoire, aussi bien la journée que la nuit, sans résoudre les difficultés particulières à la permanence des soins. L’existence d’une permanence des soins organisée et opérationnelle est en effet aujourd’hui devenue un préalable incontournable, bien qu’insuffisant, à un projet d’installation en zone rurale.

2. Un nouveau rapport au temps de travail et à l’exercice médical

Si hier les médecins libéraux concevaient leur pratique comme un sacerdoce, les jeunes générations sont plus enclines à revendiquer des conditions de travail conformes à la société des « 35 heures » dans laquelle ils vivent. Pouvoir disposer d’horaires convenables et garder une vie extra-professionnelle sont des priorités plus fortes que pour les générations précédentes, qui expliquent notamment l’engouement pour le « travail à la carte » permis par les remplacements. La notion de repos de sécurité, exportée du monde hospitalier, a aussi fait irruption dans l’univers mental des médecins libéraux : si la disponibilité auprès des patients était un critère de qualité du travail médical, elle peut apparaître aujourd’hui comme un obstacle à cette qualité en raison de la fatigue accumulée.

La féminisation de la profession, que l’on retrouve dans de nombreux pays européens, a été un moteur de cette évolution, même si aujourd’hui, femmes et hommes revendiquent ensemble un meilleur équilibre entre leurs activités professionnelles et leur vie personnelle et refusent l’exigence d’une disponibilité permanente. En France métropolitaine, les femmes représentent 39,6 % des médecins en activité, soit quatre fois plus qu’au début des années 60, et en 2006, pour la quatrième année consécutive, les femmes étaient plus nombreuses que les hommes à s’inscrire à l’Ordre des médecins (53 %). Cette féminisation va s’amplifier dans les années à venir : sept internes sur dix sont des femmes. Elle va de pair avec le développement d’une activité à temps partiel sur tout ou partie de la carrière, même si ce mode d’exercice reste largement minoritaire, et un attrait pour un mode d’exercice salarié, aux horaires plus maîtrisés.

Par ailleurs, au-delà des strictes questions d’organisation du temps de travail, les jeunes générations appréhendent l’exercice isolé, et donc la solitude des gardes, solitude à laquelle leur formation initiale, hospitalocentrée, ne les a pas préparés. La nature de la permanence des soins, moins centrée que par le passé sur la continuité des soins, accentue ce caractère anxiogène : la prise en charge anonyme, à distance dans le cadre de la régulation, d’un patient, dont les antécédents ne sont pas connus et avec lequel aucun lien de confiance n’est établi, est vécue comme une prise de risque. Ce n’est donc nullement une contrainte limitant la liberté d’installation qui est nécessaire mais, au contraire, un ensemble de mesures incitatives pour revaloriser le médecin de premier recours.

3. Une médecine générale libérale de premier recours peu attirante

L’organisation de la permanence des soins ambulatoire est aussi mise à mal par la désaffection dont souffre la médecine générale, malgré son nouveau statut de spécialité et la création récente d’une filière universitaire. Cette désaffection est illustrée tout d’abord par le nombre élevé de postes non pourvus en médecine générale à l’issue de l’examen classant national, rendu possible grâce à l’excès de postes offerts par rapport au nombre effectif de candidats et aux possibilités de non-validation du second cycle d’études médicales : 33 % des postes ouverts en médecine générale en 2004 (609), 40 % en 2005 (980), 14 % en 2006. Les subdivisions qui ne pourvoient pas tous leurs postes en médecine générale correspondent aux villes moyennes en périphérie du bassin parisien (Amiens, Caen, Rouen, Reims, Dijon, Angers et Tours) et aux Antilles. De plus, le système universitaire offre certaines possibilités de formation complémentaire et de réorientation vers une médecine plus spécialisée grâce à une inscription en diplôme d’études spécialisées complémentaires dès la fin du cursus initial de médecine générale. Tous les diplômés de médecine générale n’exerceront donc pas la médecine de premier recours.

Des réorientations sont aussi fréquentes en cours de carrière, compte tenu des passerelles existantes (y compris vers l’hôpital, en médecine d’urgence ou gériatrie, ou par dérogation en psychiatrie) : selon une étude réalisée en 2004 par le centre de recherche et documentation en économie de la santé (actuel institut de recherche et documentation en économie de la santé), la durée de carrière libérale en tant que généraliste ne dépasse pas 18 ans pour un médecin sur 5.

Selon l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé, une partie importante des 100 000 omnipraticiens recensés ont une activité autre que la médecine générale. « Sans avoir forcément acquis les compétences au sens réglementaire, ou déclaré leur nouvel exercice spécialisé, nombre de généralistes exercent désormais à l’hôpital en oncologie, psychiatrie, néphrologie, gériatrie… Des médecins généralistes libéraux ont pour leur part opté pour un exercice particulier (homéopathie, acupuncture). » Bien que recensés comme omnipraticiens, ces médecins sortis de l’exercice libéral classique ne participent pas à la permanence des soins ambulatoires. Seuls 55 % environ des omnipraticiens ont une activité effective en médecine générale libérale de premier recours. Si la densité d’omnipraticien est supérieure à la moyenne nationale dans certains départements tels Paris, la Gironde, les Pyrénées-Atlantiques ou les Alpes-de-Haute-Provence, cette densité repose sur une proportion de médecins à exercice particulier supérieure à 15 %.

Les professionnels entendus par l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé mettent en avant un faisceau de facteurs pour expliquer cette désaffection :

« - une méconnaissance du métier induite par l’organisation actuelle des parcours d’étudiants et par l’insuffisance des stages de médecine générale ;

- la pénibilité de l’exercice générée par les conditions de travail et les horaires, d’autant plus lourds qu’un professionnel est isolé et compense par sa sur-activité les faiblesses de l’offre alentour ;

- Le manque de perspectives et de possibilités d’évolution de carrière qui explique que, pour se ménager une seconde carrière, certains généralistes s’orientent vers un exercice hospitalier hors de la médecine générale, d’autres vers la santé publique ou la médecine du travail,certains enfin vers un exercice libéral particulier. »

Par ailleurs, les étudiants et internes en médecine sont de moins en moins attirés par l’exercice libéral, qui est perçu comme contraignant, et qu’ils connaissent mal, l’essentiel de leur cursus se passant à l’hôpital. Une étude réalisée par Mme Irène Kahn-Bensaude en décembre 2005 sur la féminisation du corps médical révèle ainsi que les souhaits des étudiants en seconde année se portaient en priorité sur le secteur hospitalier, l’exercice libéral ne recueillant que 27 % des réponses chez les hommes et 26 % chez les femmes. Les jeunes sont également de plus en plus attirés par un type d’exercice mixte, appréhendé soit sous la forme d’un rattachement simultané à plusieurs statuts, soit de changements successifs de modes d’exercice au cours de leur carrière. Selon le rapport 2006-2007 de l’ONDPS, « l’augmentation du nombre de médecins ces dix dernières années a surtout bénéficié aux médecins salariés, beaucoup moins aux médecins libéraux et pas du tout aux médecins généralistes de premier recours ». Selon les projections réalisées par la direction des études statistiques du ministère de la santé à l’horizon 2025, la diminution des effectifs médicaux affecterait prioritairement le secteur libéral (-17 %), avec, sur la période 2012-2023, des cessations d’activité nombreuses dépassant de plus de 1000 l’effectif des entrées. Elle ne concernerait en revanche pas le secteur salarié hospitalier, qui verrait ses effectifs augmenter de 4 % sur la période.

4. L’évolution des besoins et des attentes de la population

Si les ressources mobilisables pour assurer la permanence des soins ambulatoire risquent de se tarir au cours des prochaines années, la demande de soins émanant de la population risque au contraire d’augmenter, à la fois sous l’effet d’une évolution des comportements de cette dernière et d’une croissance objective de ses besoins.

Dans une société de l’immédiateté et avec le développement d’un certain consumérisme médical, les exigences de la population en termes de délai de réponse et de prise en charge sanitaire s’accroissent et la notion d’urgence ressentie n’est plus la même que dans le passé. Les usagers, en particulier en zone urbaine, désirent un service disponible rapidement à toute heure pour répondre très souvent à une inquiétude plus qu’à une véritable urgence ne pouvant attendre la réouverture des cabinets médicaux. L’expression des besoins a changé et le taux de recours au médecin a augmenté.

Au-delà de cette évolution sociologique, les besoins sanitaires devraient être de plus en plus importants dans les prochaines années compte tenu du vieillissement de la population et notamment du souhait de favoriser le maintien des personnes âgées à domicile, ainsi que du développement de formes alternatives à l’hospit