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Assemblée nationale
XIII^e législature
Session ordinaire de 2007-2008

Compte rendu
intégral

Première séance du jeudi 19 juin 2008

SOMMAIRE ÉLECTRONIQUE

Présidence de M. Jean-Marie Le Guen,

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

1

Débat sur l’organisation
du système de santé en France

M. le président. L’ordre du jour appelle le débat sur l’organisation du système de santé en France.

L’organisation de ce débat ayant été demandée par le groupe de l’Union pour un mouvement populaire, la parole est au premier orateur de ce groupe, M. Jean-Marie Rolland, pour cinq minutes.

M. Jean-Marie Rolland. Monsieur le président, madame la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, mes chers collègues, notre système de santé garantit à chaque Français un très haut niveau de protection sociale. Ce système, tout à fait original, repose sur un équilibre unique : il privilégie à la fois une prise en charge collective du risque et le libre choix du médecin par le patient. Ce modèle fondé sur la solidarité, nous pouvons – nous devons – collectivement en être fiers : il garantit à la très grande majorité de nos concitoyens l’accès à des soins de qualité, mais aussi au progrès médical.

Ce système a fait la preuve de son efficacité. Les résultats sont là. L’assurance maladie prend en charge 78 % des dépenses, voire plus de 90 % pour les patients en ALD : c’est le taux le plus élevé d’Europe et l’un des plus élevés du monde. Notre pays dispose d’un taux de professionnels de santé par habitant parmi les plus importants et d’un maillage dense du territoire en termes d’établissements hospitaliers. À 80,3 ans, l’espérance de vie des Français est supérieure de deux ans à celle de la moyenne des pays de l’OCDE ; de 1960 à 2004, cette espérance de vie s’est accrue de dix ans.

Faut-il pour autant se contenter de ce satisfecit ? Non, bien entendu. Notre système connaît des fragilités croissantes : fragilités sanitaires, fragilités sociales et territoriales, fragilités financières, auxquelles s’ajoute la nécessité de s’adapter.

Je citerai quelques-unes des plus évidentes de ces fragilités : l’apparition de déserts médicaux dans les zones rurales, mais aussi péri-urbaines ; l’augmentation des dépassements d’honoraires qui limitent l’accès aux soins pour certains de nos concitoyens ; l’engorgement des urgences médicales qui désorganise toute la chaîne de soins ; les faiblesses de notre système de prévention qui font, par exemple, que la mortalité prématurée reste, en France, l’une des plus élevées de l’Union européenne.

Notre système de santé doit aussi répondre aux nouveaux besoins de la vieillesse et de la dépendance : d’ici à 2015, le nombre de personnes âgées de plus de quatre-vingt-cinq ans passera de 1,3 million à 2 millions.

Enfin, et malgré la réforme de 2004, le déficit de nos comptes sociaux reste préoccupant, d’autant plus que la hausse des dépenses de santé est une tendance de fond et qu’elle est supérieure à l’évolution du produit intérieur brut.

Pour rester un des meilleurs du monde, notre système de santé doit relever ces défis, consolider et amplifier les résultats obtenus avec la réforme de 2004. C’est pourquoi le Président de la République a souhaité engager une réforme d’ensemble de notre système de santé, et en particulier de l’offre de soins. Il a défini le cap, les orientations stratégiques, dans plusieurs discours fondateurs : en septembre 2007 devant l’Association des journalistes de l’information sociale, à Bordeaux en octobre 2007 ou encore à Neufchâteau, en avril dernier, pour l’hôpital.

Depuis un an, madame la ministre, vous avez écouté, consulté, réfléchi, pour et avec les acteurs de notre système de santé – professionnels, industriels, usagers. Les états généraux de l’organisation de la santé, qui se sont tenus à Paris et en province, ont été un temps fort pour évoquer avec les professionnels de santé leurs difficultés et leurs attentes, que ce soit en termes de modes d’exercice ou de rémunération.

De très nombreuses contributions sont aussi venues alimenter votre réflexion, dont certaines, essentielles, sont issues des travaux de nos collègues : le rapport de la mission d’information parlementaire sur les agences régionales de santé, conduite par Yves Bur, et celui, sur les inégalités territoriales, que vous a remis André Flajolet. Je me dois aussi de citer le rapport du préfet Ritter sur les ARS et celui, unanimement salué, de Gérard Larcher sur les missions de l’hôpital.

M. Christian Paul. Il faut se méfier de ce qui est unanimement salué !

M. Jean-Marie Rolland. À ce stade de la concertation, il paraît important que notre assemblée soit pleinement associée à cette réforme très attendue sur le terrain. C’est pourquoi le groupe UMP a souhaité inscrire, dans le cadre de ses séances d’initiative parlementaire, ce débat sur l’organisation de notre système de santé. Il doit nous permettre de préparer, sur ce sujet comme sur d’autres, la coproduction législative chère au président de notre groupe et, au-delà, à tous les membres de cette assemblée.

Ce débat est non seulement utile, mais indispensable. L’intérêt qu’il a suscité au sein de notre groupe montre toute l’attention que les membres de notre assemblée portent à la politique de santé. Il renvoie à une problématique générale, souvent évoquée dans nos circonscriptions : comment assurer un égal accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire ? Cela se traduit par des questions très concrètes : comment assurer la permanence des soins ? Comment pallier la pénurie de médecins sur un territoire ? Comment répondre au phénomène de files d’attente à l’hôpital ? Comment répondre à l’isolement, parfois à l’épuisement des professionnels de santé ?

D’ores et déjà, madame la ministre, vous avez indiqué la philosophie générale et l’architecture de cette réforme de notre système de santé. Elle doit se traduire par l’examen à l’automne du projet de loi « Patients, santé et territoires », qui s’articulera autour de quatre volets : un volet « santé publique », qui doit permettre de mettre en place une véritable politique de prévention dans notre pays – je pense notamment à la santé des jeunes et à celle des femmes – ; un volet « établissements de santé », qui engage la réforme de l’hôpital public ; un volet « agences régionales de santé », clé de voûte du dispositif, qui a fait l’objet de développements importants lors du troisième conseil de modernisation des politiques publiques du 11 juin dernier ; enfin, un volet « accès de tous à des soins de qualité ». Ce dernier volet me semble essentiel. Il renvoie à l’indispensable réforme de l’offre de soins de premier recours sur laquelle je veux dire un mot pour terminer.

Mon expérience de médecin généraliste de campagne me montre combien il est urgent de réorganiser notre chaîne de soins et de proposer à nos concitoyens, en ville comme à l’hôpital, des réponses graduées. Les urgences hospitalières, par exemple, constituent encore souvent un goulet d’étranglement dans la filière de soins. Le nombre de passages dans ces services a doublé entre 1990 et 2004. Il est important d’assurer par la réforme une meilleure reconnaissance des missions des médecins généralistes. La réforme de 2004, qui en a fait un pivot du système de soins, a constitué une avancée, mais elle n’est pas suffisante. C’est, je crois, un aspect essentiel de la réforme.

Au-delà de ce sujet qui me tient à cœur, diverses questions sont posées, sur lesquelles nous souhaitons, madame la ministre, que vous puissiez nous faire part de l’avancement de votre réflexion. Ainsi, pourriez-vous nous éclairer sur la gouvernance des ARS, dont il a été beaucoup question au cours des derniers mois ? À qui en sera confiée la présidence, la direction générale ? Quelles garanties seront apportées au secteur médico-social, qui craint d’être noyé dans le sanitaire ? Comment rassurer les fonctionnaires des actuelles DDASS et DRASS sur cette réforme aussi indispensable qu’ambitieuse ? Surtout, quelles garanties pouvez-vous nous donner que la gestion du risque, conduite avec un certain succès par l’assurance maladie, sera accentuée, en particulier à l’hôpital ?

Notre collègue Jean Leonetti parlera beaucoup plus longuement de l’hôpital tout à l’heure. Pourriez-vous nous indiquer l’état d’avancement des négociations conventionnelles bipartites entre l’UNCAM et les syndicats de médecins sur la démographie médicale, sur les dépassements d’honoraires, sur le très attendu secteur optionnel ?

Pierre Morange évoquera, quant à lui, la réforme de l’organisation de notre système. Il nous faudra en effet réfléchir à son financement : le récent avis du comité d’alerte, qui chiffre le dépassement de l’ONDAM entre 500 et 900 millions d’euros, souligne l’urgence de cette réflexion.

Comme vous pouvez le constater, madame la ministre, la réforme est attendue avec impatience par les acteurs de terrain, qu’ils soient professionnels de santé ou simples usagers du système de santé. Elle devra libérer et encourager les initiatives innovantes, garantir à tous la qualité des soins et le respect des principes de solidarité et de responsabilité auxquels nous sommes attachés, et, surtout, redonner confiance à ceux qui peuvent avoir des doutes. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. Christian Paul. Oui, mais comment ?

M. le président. Mes chers collègues, j’ai laissé M. Rolland parler plus longtemps qu’il ne l’aurait dû, mais, les orateurs inscrits dans le débat étant nombreux, je ne pourrai pas faire preuve chaque fois de la même tolérance. Moi-même, je prendrai tout à l’heure la parole dans ce débat et j’espère que me sera appliquée la même règle.

Chacun doit respecter son temps de parole : mettons-nous d’accord sur cette règle.

Pour le groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche, la parole est à Mme Catherine Lemorton, pour cinq minutes.

Mme Catherine Lemorton. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le présent débat sur l’offre de soins ne pouvait laisser de côté le cas des franchises médicales qui, quoi qu’en dise le Gouvernement, constituent le symbole de sa volonté de démanteler notre système de solidarité nationale.

M. Jean Leonetti. Ça commence bien !

Mme Catherine Lemorton. Commençons par un rappel : ces franchises ne sont pas isolées dans une masse de propositions positives et efficaces. Elles s’inscrivent au contraire dans un plan déjà bien établi qui, depuis 2004, s’appuie en partie sur les malades pour financer la protection sociale : déremboursement des médicaments dits de confort, participation forfaitaire pour chaque visite chez le médecin ou chaque acte paramédical, forfait de 18 euros pour tout acte d’un montant supérieur à 91 euros, dossier médical personnalisé coûteux pour la collectivité et qui, jusqu’à présent, s’apparente surtout à une usine à gaz – encore une belle idée de M. Douste-Blazy !

C’est un inventaire à la Prévert de vos actes négatifs que nous pourrions établir. Les nouvelles franchises médicales en sont aujourd’hui une autre preuve. Injustes, inacceptables, irresponsables, elles mettent en place le négatif des propos qu’avaient tenus les ministres lorsqu’ils les avaient présentées. Ainsi, lorsqu’on entend : « responsabilisation des assurés », « promotion de notre système par répartition », « renforcement du système de solidarité nationale », il faut en fait comprendre : « démantèlement du système français », « instauration d’un modèle individualisé de type anglo-saxon », « culpabilisation des malades et des assurés sociaux ». (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. Ce n’est pas avec de telles considérations que nous allons avancer ! Vous faites dans la caricature !

M. Jean Leonetti. Je crois que je vais aller prendre l’air !

Mme Catherine Lemorton. La seule franchise qui nous aurait intéressés, c’est celle qu’aurait dû avoir le Gouvernement pour avouer son véritable dessein. Comment expliquer aux bénéficiaires du minimum vieillesse, des allocations aux adultes handicapés,…

M. Christian Paul. Aux RMIstes !

Mme Catherine Lemorton. …aux accidentés du travail, aux personnes atteintes de maladies professionnelles, la mise en place de ces coûts supplémentaires ? Comment cette mesure va-t-elle responsabiliser – puisque, décidément, ce terme vous est cher – les 13 % de Français qui se privent déjà de soins par manque d’argent ? Comment accepter l’argument cynique, mais qui constitue pourtant votre caution de justice sociale, de l’exonération de ces franchises pour les bénéficiaires de la CMU quand on connaît les difficultés qu’ils éprouvent déjà, avec le refus de prise en charge par certains médecins, l’impossibilité de payer les dépassements d’honoraires, qui représentent tout de même 2 milliards d’euros sur les 19 milliards d’honoraires perçus ?

M. Gérard Bapt. Cela devient scandaleux !

Mme Catherine Lemorton. Injustes, irresponsables, inacceptables, ces franchises sont également impossibles à analyser pour l’instant. Aucune étude crédible n’ayant encore été menée, on croit rêver lorsqu’on entend de hauts responsables évoquer, début mai, un « effet franchises » positif pour justifier une baisse de la consommation des médicaments. La raison devrait inciter ces responsables à patienter plutôt qu’à s’en remettre à la méthode Coué.

D’autant plus que de vraies questions pourraient aussi exciter leur sagacité : combien d’autres de nos concitoyens, en plus des 13 % déjà évoqués, vont se priver de soins faute de pouvoir payer ? Où est la responsabilité du patient dans la quantité et le coût des médicaments prescrits, alors que, me semble-t-il, c’est toujours le médecin qui prescrit les médicaments et signe les ordonnances ? Pourquoi un tel renversement de charge ?

L’automédication est encore un des sujets sensibles évacués par le Gouvernement. Une fois de plus, madame la ministre, vous employez le mot quasi mystique de « responsabilisation ». En responsabilisant les patients, qui pourront accéder librement à des médicaments, vous instituez un formidable paradoxe : d’un côté, les médicaments remboursés que les Français consomment trop ; de l’autre, l’accès facilité – donc la surconsommation – pour les médicaments déremboursés.

Pour augmenter l’automédication, il faudrait préalablement mener une véritable politique d’information, d’éducation thérapeutique, indépendante et transparente, ce que le Gouvernement ne semble pas disposé à faire.

Qui se cache donc derrière le libre accès ? Allons-nous voir le libre accès se transformer rapidement en libre-service ? Les intérêts de grands groupes économiques privés vont-ils prendre le pas sur la santé de nos concitoyens ? Ces questions méritent des réponses claires, franches, sans démagogie. Car – soyons honnêtes – la récente campagne d’une chaîne d’hypermarchés n’est pas de nature à nous rassurer.

M. Gérard Bapt. Eh non !

Mme Catherine Lemorton. On risque d’accentuer les inégalités sociales et territoriales dans l’accès à l’automédication.

Est-il juste de dérembourser des classes thérapeutiques entières sans alternatives remboursables ? Notre Président de la République, si prompt à regarder de l’autre côté de l’Atlantique, serait bien avisé de s’emparer des thèmes évoqués dans le débat présidentiel américain.

M. Christian Paul. Très bien !

Plusieurs députés du groupe de l’Union pour un mouvement populaire. Caricature !

Mme Catherine Lemorton. Écoutez, parce qu’on va droit dans le mur.

S’y pose en effet la question de l’accès aux soins de 50 millions d’Américains sans couverture sociale et l’on se demande si l’automédication, responsable de centaines de milliers d’accidents iatrogéniques, ne doit pas être remise en cause ?

M. le président. Il faut conclure, chère collègue.

Mme Catherine Lemorton. Au lieu de s’interroger sur ces saines questions, ce gouvernement n’agit que pour l’application d’une politique fondée sur la réalisation d’économies, au détriment des assurés malades, et sans aucune visée de santé publique.

Cette politique va à rencontre de la bonne santé de nos concitoyens. Comptez donc sur les députés du groupe SRC pour la dénoncer ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)

M. le président. Nous sommes en progrès, mais nous n’avons pas encore atteint l’objectif de respect du temps de parole.

M. Gérard Bapt. Mme Lemorton a été interrompue !

M. le président. Si personne n’interrompait les orateurs, évidemment, nous irions beaucoup plus vite. (Sourires.)

Pour le groupe de la Gauche démocrate et républicaine, la parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour quinze minutes.

Mme Jacqueline Fraysse. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, lorsque l’on interroge les Français sur leurs préoccupations, leurs attentes et leurs priorités, ils placent immédiatement derrière la lutte contre le chômage, la préservation de leur système de santé et de protection sociale. C’est dire s’ils y sont attachés.

Ce système, hérité du Conseil national de la Résistance, révolutionnaire lors de sa mise en place au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, garde toute sa pertinence aujourd’hui, en termes tant de solidarité, d’équité que d’efficacité.

En termes de solidarité, d’abord, puisque chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.

En termes d’équité, ensuite, car, jusqu’ici, la France était un pays dans lequel les citoyens, quelle que soit leur région, bénéficiaient de soins de qualité et pouvaient y accéder quel que soit leur milieu social ou leur statut, qu’ils aient ou non la nationalité française, qu’ils aient ou non des papiers « en règle ».

En termes d’efficacité, enfin, puisque dans notre pays, l’espérance de vie est l’une des plus élevées du monde et le taux de mortalité infantile l’un des plus bas, alors que le montant des dépenses de santé par rapport au PIB reste très raisonnable, autour de 11 %, comparable à celui d’un pays comme l’Allemagne, et en tout état de cause nettement moins élevé qu’aux États-Unis, eldorado du libéralisme et des assurances privées. Les États-Unis consacrent en effet 14 % de leur PIB aux dépenses de santé, pour des résultats très modestes, puisque 42 millions d’Américains, soit près de 15 % de la population, sont sans aucune assurance maladie, que l’espérance de vie y est très inférieure à la nôtre et le taux de mortalité infantile deux fois plus élevé.

Pour autant, ces observations ne signifient pas que notre système est sans faille et qu’il ne mérite pas d’être revisité dans le but d’être amélioré et modernisé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. C’est déjà un point positif !

Mme Jacqueline Fraysse. Il s’agit d’en conserver les fondamentaux pour les adapter à la société d’aujourd’hui…

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Très bien !

Mme Jacqueline Fraysse. …afin de préserver ses caractéristiques essentielles, c’est-à-dire la solidarité, l’équité et l’efficacité, auxquelles nos concitoyens sont à juste titre si attachés.

Malheureusement, c’est pratiquement, point par point, le contraire de toutes les dispositions que vous prenez.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Voilà que ça dérape !

Mme Jacqueline Fraysse. Avec la mise en place des franchises médicales (« Ah ! » sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire), qui sont venues s’ajouter au forfait hospitalier, à la participation forfaitaire de 1 euro, au ticket modérateur, au forfait de 18 euros pour les actes de plus de 98 euros, sans compter les déremboursements de médicaments, vous pénalisez les plus modestes jusqu’à empêcher leur accès aux soins.

Avec la mise en place de la tarification à l’activité et l’alignement du mode de fonctionnement des hôpitaux publics sur le privé, vous aggravez la situation financière des hôpitaux publics, dont les déficits cumulés ont atteint l’an dernier 800 millions d’euros.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Non : 500 millions d’euros !

Mme Jacqueline Fraysse. Si vous voulez, madame.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Il est vrai que 300 millions, ce n’est rien !

Mme Jacqueline Fraysse. Peut-être êtes-vous satisfaite d’avoir 500 millions d’euros de déficit. Mais moi, cela ne me satisfait pas.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Non, je ne suis pas satisfaite. Mais ce n’est pas la peine de donner un chiffre faux !

Mme Jacqueline Fraysse. Pendant ce temps prospèrent les cliniques privées, dont le chiffre d’affaires augmente autour de 8 % par an de façon constante depuis bien des années, permettant à certaines d’entre elles, comme la Générale de santé, d’arroser leurs actionnaires de dividendes exceptionnels. Vous fermez maternités et hôpitaux de proximité, provoquant de véritables déserts médicaux où les praticiens ne peuvent pas exercer sereinement leur profession.

Cette philosophie de la rentabilité à tout prix pousse les établissements hospitaliers à privatiser certaines de leurs prestations.

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Nous en sommes loin !

Mme Jacqueline Fraysse. Comme si faire le ménage dans un hôpital ou servir des repas tenant compte des régimes selon les pathologies et les traitements en cours relevait d’un banal service.

L’absence de personnel formé pour ces activités spécifiques en milieu hospitalier conduit à une baisse de la qualité de prise en charge, et même, parfois, à des erreurs qui peuvent être graves.

Avec la pénurie de médecins, dont personne ne peut sérieusement soutenir qu’elle n’était pas prévisible car la science statistique est enseignée depuis longtemps dans notre pays, vous accentuez les inégalités territoriales d’accès aux soins.

M. Philippe Vitel. La pénurie était également prévisible quand vous étiez au pouvoir !

M. Jacques Domergue. Elle s’est fait sentir dès 1997 !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Il y a six ans, vous étiez au pouvoir !

M. Gérard Bapt. Oui, mais vous, vous y êtes depuis six ans !

Mme Jacqueline Fraysse. Et ces inégalités sont encore aggravées par le retard pris et maintenu de la filière de formation des médecins généralistes.

Car, si nous saluons tous ici, dans une belle unanimité, leur place et leur rôle essentiel, force est de constater que les moyens financiers permettant des évolutions concrètes significatives ne sont pas au rendez-vous.

Au lieu de traiter le problème dans toute sa dimension, les mesurettes concoctées en petits comités à l’ombre des ministères non seulement sont inefficaces, mais aboutissent à des gâchis. Je vise les 8,3 millions dépensés l’an dernier pour soi-disant favoriser la démographie médicale dans certains secteurs sous-dotés et qui ont abouti à l’installation de quinze nouveaux médecins ! Un rapport coût-efficacité pour le moins discutable.

Toutes les modifications de financement de notre système de protection sociale que vous mettez en place conduisent à l’accentuation de l’étatisation et de l’iniquité, qu’il s’agisse du financement par l’impôt – avec la CSG qui fait contribuer au même niveau tous les citoyens, y compris les plus modestes puisque les retraités et les smicards, par exemple, n’en sont pas exonérés, à la différence des sportifs de haut niveau et des bénéficiaires de stock-options et d’attributions d’actions gratuites – ou des exonérations de cotisations sociales patronales,…

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Ah ! je me demandais si on allait y arriver.

Mme Jacqueline Fraysse. …qui n’ont pas prouvé leur efficacité et qui ne sont donc rien d’autres que des cadeaux au patronat – 28,7 milliards d’euros en 2007, 32,4 milliards cette année, soit une progression de 12,9 %.

À cette liste des cadeaux aux amis, il faut ajouter le refus persistant de faire contribuer les revenus des placements financiers des plus aisés de ce pays.

C’est à croire que ceux-là, contrairement aux praticiens, aux patients, aux chômeurs et à tant d’autres, n’ont pas besoin d’être « responsabilisés » !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Avec vous, c’est sûr !

Mme Jacqueline Fraysse. Toutes ces mesures ne sont pas seulement inéquitables, ce qui est déjà beaucoup, mais elles privent au surplus les caisses de la sécurité sociale de ressources précieuses.

Finalement, on peut dire sans exagération que vous cultivez le déficit des comptes sociaux pour mieux mettre à mal notre système.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Ce n’est pas possible d’entendre des chose pareilles !

M. Philippe Vitel. Quel culot !

Mme Jacqueline Fraysse. Vous vous en servez en les dramatisant auprès de nos concitoyens pour leur faire accepter vos choix de fond, qui consistent à livrer les dépenses de santé aux assurances et, plus largement, au secteur privé.

Nous pourrions pourtant, dans un pays comme la France, faire le choix de garder les principes de fond du système solidaire plutôt que de les brader sur l’autel de la finance. Nous sommes dans un pays qui a les moyens de les financer, à condition bien sûr d’en avoir la volonté et le courage politique.

La question du financement est évidemment au cœur du débat.

D’abord, il faudrait en finir avec les exonérations de cotisations sociales patronales, que la dernière loi de finances a évaluées à 32 milliards d’euros alors que, je le répète, elles n’ont pas prouvé leur efficacité.

Ensuite, et dans un souci d’équité, on pourrait mettre à contribution les revenus des placements financiers. S’ils étaient taxés au même taux que les salaires, ils rapporteraient près de 20 milliards par an à la sécurité sociale.

M. Michel Vergnier. Eh oui !

Mme Jacqueline Fraysse. Cela permettrait aussi de revaloriser le travail, un souhait qui semblait être cher à notre Chef de l’État.

On pourrait également valoriser le travail en modulant l’assiette des cotisations sociales patronales. Quand on pense qu’aujourd’hui les entreprises qui embauchent, qui créent de l’emploi et contribuent à la lutte contre le chômage, paient davantage de cotisations que celles qui licencient pour augmenter leur rentabilité financière, on se dit que quelque chose ne va pas !

Nous proposons depuis longtemps d’inverser cette politique, en allégeant la cotisation des entreprises qui embauchent, qui augmentent les salaires versés à leurs employés, et en pénalisant celles qui, bien qu’en bonne santé, licencient pour enrichir leurs actionnaires.

Concernant les hôpitaux, il est nécessaire de revenir sur la généralisation de la T2A, qui pousse au développement des seules activités lucratives et aboutit à creuser un peu plus le déficit des centres hospitaliers.

Par ailleurs, les hôpitaux sont soumis à des obligations de service public, comme les urgences, la permanence des soins et l’accueil de tous, ou la formation des futurs médecins, mais également de tous les personnels soignants.

Or ces missions ne sont pas suffisamment prises en compte par les enveloppes prévues à cet effet, je vise les MIGAC et les MERRI, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation et les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation, qui sont nettement insuffisantes, et dont la Fédération hospitalière de France demande qu’elles soient revalorisées.

Enfin, concernant les professionnels de santé, il y a urgence à revoir les conditions de leur formation, le contenu de leurs activités et leur mode de rémunération.

Les infirmières tout d’abord, qui réclament depuis des années une revalorisation de leur profession, avec l’intégration de leurs études dans le cursus européen licence-master-doctorat. Cela serait légitime, puisque leurs études durent trois ans et demi et qu’elles ne sont valorisées qu’au niveau d’un bac plus 2.

Il y a un an, lors de l’examen du projet de loi relatif aux libertés des universités, vous aviez promis, madame la ministre, par l’intermédiaire de votre collègue Mme Pecresse, l’organisation d’une concertation sur cette demande. J’aimerais que vous nous précisiez où nous en sommes. L’intégration des infirmières et des sages-femmes dans le cursus LMD est-elle toujours d’actualité, et, si oui, selon quelle échéance ?

Quant aux médecins, il est indispensable et urgent de dégager des moyens suffisants pour permettre un enseignement de la spécialité de médecine générale au même niveau que les autres spécialités. Force est de constater malheureusement que les actes n’ont pas été à la hauteur des promesses formulées, puisque seuls huit nouveaux postes d’enseignant de médecine générale ont été créés en 2008.

M. Christian Paul. C’est dérisoire et insuffisant !

Mme Jacqueline Fraysse. Il ne suffit pas de saluer, comme je l’ai si souvent entendu ici, le médecin généraliste pour son rôle essentiel d’orientation et d’appréhension du patient dans sa globalité.

Il faut lui donner les moyens d’exercer dans de bonnes conditions et dans toutes les régions du pays.

M. Michel Vergnier. Il faut assurer l’égalité des territoires.

Mme Jacqueline Fraysse. Pivot de notre système de santé, il est le véritable coordinateur du parcours de soins. Son mode de rémunération devrait en tenir compte.

Ainsi, plutôt que d’autoriser sans limite les dépassements d’honoraires, qui ont doublé en quinze ans selon un rapport de l’IGAS publié l’an dernier, pour une somme de 2 milliards d’euros sur les 19 milliards d’honoraires perçus, deux tiers de ces dépassements restant à la charge des patients après l’intervention des mutuelles, il serait plus efficace de réfléchir avec la profession à d’autres modalités de rémunération que le seul paiement à l’acte, de surcroît peu valorisé.

De ce point de vue, la conception qui présidait à l’option médecin référent, dont je regrette vivement la suppression, était intéressante.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Elle n’intéressait pas les médecins !

Mme Jacqueline Fraysse. Elle permettait, à côté du paiement à l’acte, de dédommager de manière forfaitaire le médecin pour des activités qui ne sont actuellement pas prises en compte.

J’étais la semaine dernière à un colloque organisé par Espace généraliste. J’y ai entendu des pistes de réflexion et des propositions très pertinentes. Il est dommage que le ministère de la santé et l’UNCAM n’aient pas jugé utile de participer à cette rencontre.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Nous voyons des représentants d’Espace généraliste tous les mois !

M. le président. Veuillez conclure, madame Fraysse !

Mme Jacqueline Fraysse. Rémunérer le temps consacré par les médecins à l’élaboration des dossiers, au suivi des patients, à la prévention et à l’éducation à la santé est à la fois juste et nécessaire. Nous lançons un plan de lutte contre l’obésité, mais, si les médecins n’ont ni le temps ni les moyens de s’en occuper, il ne pourra pas aboutir. Ces nouvelles formes de rémunération existent dans la plupart des pays développés. Aux États-Unis, dans le temple de la médecine libérale, le paiement à l’acte ne représente plus qu’un tiers de la rémunération des généralistes.

Telles sont, madame la ministre, mes chers collègues, nos propositions…

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Il n’y en a pas beaucoup !

Mme Jacqueline Fraysse. …pour moderniser notre système de santé tout en préservant ses qualités de solidarité, d’équité et d’efficacité. Elles réclament de l’audace. Elles réclament surtout une volonté politique. Contrairement à tous les beaux discours sans cesse répétés, vos choix et les mesures qui en découlent visent non pas à faire baisser les dépenses de santé, mais à permettre aux assurances privées et aux marchés financiers de mettre la main sur les 11 % de PIB que les Français consacrent à leur santé.

Cette situation est de plus en plus visible et comprise par nos concitoyens, au point que les médecins libéraux eux-mêmes ont récemment fait circuler une pétition pour « protéger le secteur de la santé des appétits financiers ». C’est dire combien, au-delà de leurs différences, ils tiennent, eux aussi, à une certaines éthique de leur profession. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)

M. le président. Pour le groupe Nouveau Centre, la parole est à M. Jean-Luc Préel, pour quinze minutes.

M. Jean-Luc Préel. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la santé est l’une des préoccupations majeures des Français. Si nous sommes encore bons pour le curatif, nous sommes toujours très médiocres pour la prévention et l’éducation à la santé. Des progrès sont donc absolument nécessaires dans ces domaines.

Il faut améliorer notre système de santé en prenant en compte tous les facteurs contribuant à l’équilibre, au bien-être de la personne, à son intégration épanouie dans la société. Nous devons donc veiller à l’environnement, à l’éducation à la santé et à la prévention.

Notre système de soins connaît aujourd’hui une grave crise organisationnelle, morale et financière. Notre devoir est de veiller à permettre l’égal accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire dans le cadre d’un financement solidaire.

Or, aujourd’hui, nous sommes inquiets. En effet, il existe des inégalités très fortes en termes d’accès aux soins sur le territoire avec des zones dépourvues de médecins généralistes ou de spécialistes de secteur 1. Il est, hélas ! préférable d’avoir un bon carnet d’adresses si l’on souhaite être pris en charge rapidement par un professionnel compétent.

Je ne m’étendrai pas sur la description de la situation qui est connue de tous et a fait l’objet de nombreux colloques, de nombreux rapports.

Nous devons essayer d’améliorer notre système de santé. Madame la ministre, vous préparez un projet de loi qui devrait être débattu à l’automne. Ce texte, outre des mesures sur la sécurité sanitaire et la biologie, traiterait essentiellement de l’organisation du système, des établissements de santé, de la médecine ambulatoire, y compris notamment la démographie et la permanence des soins.

L’organisation du système de santé n’est bien entendu pas une fin en soi, mais une bonne organisation est nécessaire. Cette réforme conduit à la création des agences régionales de santé. Pour défendre cette idée depuis de très nombreuses années, je m’y rallie bien volontiers.

Le but à ne pas perdre de vue est d’avoir un seul responsable de la santé au niveau régional. C’est l’objectif afin de remédier à quatre absurdités : la séparation soins et prévention, qui a été aggravée par la création des GRSP, la séparation entre ville et hôpital, la séparation entre sanitaire et médico-social, la non-fongibilité des enveloppes.

De plus, la création de l’ARS ne doit pas conduire à une structure supplémentaire. Elle doit, dans le même temps, permettre de supprimer tous les doublons et les structures devenues obsolètes.

Le périmètre de l’ARS fait, semble-t-il l’objet d’un quasi-consensus. L’agence doit couvrir l’ensemble du soin, c’est-à-dire supprimer la coupure incompréhensible entre les établissements et la médecine de ville permettant de prendre en compte l’accès aux soins, la permanence, les urgences, les réseaux, les prescriptions hospitalières.

L’agence doit comprendre la prévention et l’éducation à la santé, parent pauvre de notre système de santé, car la séparation actuelle entre prévention et soin est absurde. Un médecin, au cours d’une consultation, fait du soin, de la prévention et de l’éducation. Il faudra veiller à un financement accru et pérenne de ces actions de prévention.

L’agence doit avoir la responsabilité du volet sanitaire du médico-social, notamment celui concernant les personnes âgées. Il n’est pas possible de séparer le financement des services de soins à domicile, des cantous, des services de longue durée. La nécessité de filières gériatriques est urgente : accueil aux urgences, services spécialisés, lits d’aval, cantous, etc.

Je me permets d’insister sur la nécessité d’inclure la formation des professionnels de santé dans la compétence des ARS. Nous connaissons des problèmes démographiques en raison notamment d’un manque d’anticipation, d’une non-prise en compte des besoins au niveau régional. Or, de 80 % à 85 % des professionnels restent dans la région où ils ont été formés.

Il est souhaitable de mettre en place un numerus clausus régional par spécialité en s’appuyant sur les travaux d’observatoires régionaux de santé renforcés, qui définiront les besoins pour chaque spécialité pour les dix prochaines années, temps de formation d’un médecin.

Enfin, il est nécessaire que le Parlement vote des ORDAM sur des critères objectifs pour aboutir à la fongibilité des enveloppes.

Cependant, quatre problèmes demeurent : la place de l’assurance maladie, la « démocratie sanitaire », le bouclage national et la suppression des structures doublons.

S’agissant de la place de l’assurance maladie, la réforme Juppé permet au Parlement de débattre de l’ONDAM, c’est-à-dire des seules dépenses remboursables par le régime général, laissant de côté l’accès aux soins sur le territoire, les dépenses prises en charge par les complémentaires, le reste à charge, la prévention et l’éducation à la santé. La place de l’assurance maladie dans la santé est donc très partielle.

La réforme de 2004 a étatisé l’assurance maladie. Elle n’est plus gérée par les partenaires sociaux – l’a-t-elle d’ailleurs jamais été ? Le directeur général a les pleins pouvoirs pour gérer l’ONDAM qui lui est confié par le Parlement – ou par le Gouvernement ! Quelle est la légitimité de l’assurance maladie ? N’est-elle pas une agence atypique ?

Il est nécessaire de confier le contrôle médical pour la ville et l’hôpital aux ARS. Sinon, quel serait leur pouvoir ? Elles doivent également disposer de l’informatique pour connaître l’activité indispensable à l’organisation des soins. Un vrai INSEE de la santé régionalisé serait une excellente solution pour recueillir les données et les fournir aux personnes et aux organismes intéressés. L’assurance maladie garderait le rôle de remboursement – rôle qu’elle tient parfaitement.

Le deuxième problème est celui de la démocratie sanitaire. Le directeur de l’ARS ne doit pas être un préfet sanitaire. Il doit être contrôlé par un organisme démocratique. Les conférences régionales de santé demeurent des grand-messes. Avec le Nouveau Centre, je souhaite de vrais conseils régionaux de santé,…

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Très bien !

M. Jean-Luc Préel. …réunissant tous les partenaires de la santé, professionnels, établissements, associations de malades et d’anciens malades.

Les membres doivent être élus pour avoir la légitimité par collèges pour permettre une juste répartition – Union régionale des médecins libéraux et Union régionale des professionnels de santé. Leur mission serait de contrôler l’exécutif régional qui rendrait compte de ses actions, de définir les besoins à partir des travaux des observatoires régionaux de santé, et de gérer l’ONDAM régionalisé.

Le but de ces conseils régionaux de santé est triple : assurer une « démocratie sanitaire » avec un contrôle de l’exécutif, veiller à l’adéquation entre l’offre et les besoins, aboutir à une réelle maîtrise médicalisée des dépenses de santé. En effet, dans un tel système, les professionnels de santé seraient associés en amont des décisions et en aval de la gestion. Ils seraient donc responsabilisés. J’insiste sur ce point, car c’est la seule méthode pour aboutir à une réelle maîtrise médicalisée.

Troisième problème : le bouclage national. L’État doit veiller à la sécurité sanitaire et à l’égal accès aux soins. Une coordination nationale des ARS est donc nécessaire. L’idéal serait une agence nationale héritant des directions du ministère – direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, direction générale de la santé, direction de la sécurité sociale.

En effet, si la création des ARS est souhaitable pour aboutir à un responsable unique de la santé, le risque est grand d’aboutir demain à une triple commande – coordination nationale des ARS, UNCAM, ministère – et de maintenir séparées les enveloppes ville-hôpital-médico-social. L’efficacité d’un tel système serait dès lors fort modeste et la réforme tant attendue pourrait être contre-productive.

Le deuxième point important de votre projet de loi, madame la ministre, est la nouvelle réforme hospitalière. Les établissements de santé jouent un rôle majeur dans notre système de soins. Nous disposons de deux réseaux, public et privé, financés tous deux par la collectivité nationale. Nous connaissons non seulement leurs difficultés financières, mais aussi leurs difficultés à répondre à l’afflux de patients aux urgences, à l’accueil et à l’orientation des personnes âgées, à assurer l’activité programmée et l’urgence.

De nombreux postes hospitaliers sont vacants aux urgences, en hémodialyse – je vous ai récemment interrogée sur ce point, madame la ministre –, en radiologie. Le temps médical est mangé par les commissions et la « réunionnite ». Le statut ne favorise pas les meilleurs. Une réforme de la gouvernance et la mise en place de pôles est en route, mais la remarquable mission de M. Gérard Larcher montre qu’il faut aller plus loin. Je souhaite que ses préconisations soient prises en compte pour répondre à l’exigence de sécurité, de qualité et d’efficience.

L’idée de communautés hospitalières de territoire est intéressante. Ce projet prévoit une direction unique et un programme d’investissement commun. Or un établissement pourrait participer à deux territoires : un territoire avec les hôpitaux locaux et un territoire plus vaste avec l’hôpital de référence. Ces deux territoires fonctionnels seront-ils compatibles ? Nous aurons besoin de souplesse. Il en est de même lorsque le plateau technique est commun à un établissement public et un établissement privé.

J’aurais préféré un fonctionnement en réseau entre les CHU, l’hôpital de référence du secteur et les hôpitaux locaux.

La mise en place d’un directoire, avec un vrai directeur, est nécessaire. Un établissement a besoin d’un chef, mais qui écoute les équipes médicales.

J’aurais souhaité un renforcement du conseil d’administration, avec participation de la collectivité aux investissements, pour renforcer la responsabilité des élus et assurer une plus grande autonomie des établissements. Il est nécessaire de faire évoluer les statuts du personnel, notamment des médecins, vers des contrats prenant en compte la pénibilité, la responsabilité et la motivation. Il est envisagé qu’ils soient optionnels. Leur généralisation doit être très rapide.

Les médecins libéraux et hospitaliers généralistes et spécialistes doivent être mobiles et doivent pouvoir exercer également dans les hôpitaux locaux permettant le suivi des patients, pour le diagnostic ainsi que pour les traitements comme les chimiothérapies. Il convient de veiller à une bonne couverture du territoire avec le souci de la sécurité et de la qualité des soins.

Notre double réseau public et privé est sans doute une chance, mais il convient de veiller à l’équilibre et de se soucier, comme l’évoque Gérard Larcher, de la pérennité du capital des cliniques aujourd’hui achetées par de grands groupes financiers.

Il conviendrait également de renforcer la place du projet médical dans les établissements privés et de la CME pour que le financier ne pousse pas à la sélection des médecins, des activités et des malades. Favoriser l’investissement d’acteurs institutionnels serait certainement nécessaire.

S’agissant de la médecine ambulatoire, le problème majeur est celui de l’offre de soins de premier recours. Le problème n’est pas uniquement médical, car il concerne toutes les professions de santé. Une mission parlementaire étudie actuellement cette question d’une très grande complexité. En effet, nous constatons de grandes inégalités sur le territoire en termes non seulement de morbidité, de mortalité, de démographie des professionnels de santé, mais aussi d’accessibilité financière.

Les dépassements d’honoraires – qu’il ne faut pas confondre avec les dessous-de-table, totalement inadmissibles, qui doivent être sanctionnés – constituent un réel problème. Ils existent en ville et à l’hôpital, et doivent être encadrés et contrôlés. Mais la vraie solution serait, à mon sens, une rémunération juste des actes et des techniques, remboursée par l’assurance maladie.

De même, il n’est pas normal qu’une partie des charges sociales soit assumée, comme c’est le cas aujourd’hui, par l’assurance maladie. La rémunération du professionnel de santé devrait lui permettre de financer lui-même sa protection sociale. Dès lors, tout serait plus clair.

Les mentalités ont beaucoup évolué. Les jeunes, notamment, souhaitent un mode d’exercice et de financement de l’activité différents.

L’organisation autour du médecin généraliste est nécessaire, mais certains spécialistes remplissent parfois cette fonction de premier recours.

La formation initiale doit être revue et les préconisations du rapport Bach pourraient être mises en œuvre. Cependant, le plus important est d’aboutir à une adéquation entre les diplômes et les besoins. À cet égard, une régionalisation est souhaitable. Elle permettrait de mieux prendre en compte les besoins des dix prochaines années. Je souhaite donc un numerus clausus régional, établi à partir des observatoires régionaux de santé.

M. Gérard Bapt. Très bien !

M. Jean-Luc Préel. En effet, le national a été incapable d’anticiper les changements de mentalités, de mode d’exercice ou la féminisation.

Il convient également de veiller à l’adéquation des places de l’examen classant aux postes réellement proposés.

M. Gérard Bapt. Très juste !

M. Jean-Luc Préel. La mise en place de la filière généraliste devient urgente, le nombre de postes d’interne, de chef de clinique et de professeur étant aujourd’hui ridiculement bas. La mise en œuvre du stage chez le généraliste est elle aussi indispensable.

Je plaide pour un double stage obligatoire de trois mois en ville et de trois mois en zone rurale. Il est en effet nécessaire que l’étudiant puisse, aux côtés de maîtres de stages motivés, découvrir et apprécier son futur mode d’exercice.

Je ne reviendrai pas sur la nécessité de diminuer les tâches administratives qui rebutent les professionnels de santé, dont la vocation est de soigner.

Par ailleurs, les mesures incitatives à l’installation sont récentes et insuffisantes. Des expériences sont en cours, comme l’octroi de bourses contre l’engagement de s’installer en zone déficitaire. Mais la rémunération majorée de 20 %, peu utilisée, l’est surtout par des médecins installés. Alors qu’elle est limitée aux cabinets de groupes en zone déficitaire, elle devrait être accessible à tous et pourrait être complétée par une mesure inverse dans les zones excédentaires.

Les mentalités ont changé. Les jeunes ne veulent plus exercer seuls. C’est pourquoi les maisons de santé pluridisciplinaires semblent répondre à un réel besoin. Il est nécessaire qu’elles soient l’aboutissement d’un projet médical de territoire, communal, cantonal, ou autre, et non une construction par la collectivité, proposée « clés en main ».

L’évolution du mode de rémunération en vue d’aboutir à un système mixte combinant forfait et rémunération à l’acte semble également faire consensus.

J’insiste sur l’importance d’une nouvelle répartition des tâches, pour ne pas parler de compétences, entre les diverses professions de santé. Elle est nécessaire afin d’améliorer la qualité de la prise en charge et de l’efficience. Ainsi, nous avons besoin d’infirmières cliniciennes pour le suivi des maladies chroniques, notamment de l’obésité, de l’asthme ou de l’hypertension. Elles permettront de libérer du temps médical.

M. Gérard Bapt. Très bien !

M. Jean-Luc Préel. Le rôle du pharmacien dans la prévention et le suivi doit être reconnu. De même, nous avons besoin d’aides soignantes libérales pour que les infirmières se consacrent aux soins et non aux toilettes, ce qui nécessite bien entendu de revoir la rémunération des actes.

Madame la ministre, je n’ai pu, dans ce laps de temps trop court, qu’effleurer les problèmes de notre système de santé. Mais le projet de loi que vous nous proposerez à l’automne devrait permettre de l’améliorer. Le but est bien de permettre l’égal accès de tous à des soins de qualité, dans un système de financement solidaire.

Je n’ai pas évoqué les problèmes de financement. Mais, à cet égard, deux points me paraissent majeurs : ne pas reporter les déficits sur les générations futures, et aboutir à l’efficience, pour continuer à cotiser en fonction de ses revenus tout en étant soigné en fonction de ses besoins.

M. Jean Mallot. Eh oui !

M. Jean-Luc Préel. Il faut donc bien placer le curseur entre le régime de base, les complémentaires et le reste à charge. Je souhaite vivement que le futur projet de loi permette de réels progrès. J’y serai très attentif.

Madame la ministre, je vous remercie de votre écoute, et j’attends avec intérêt les réponses que vous apporterez aux questions qui vous sont posées. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. La parole est à M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour dix minutes.

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. Madame la ministre, je tiens d’abord à remercier mes collègues pour l’important effort de réflexion engagé par plusieurs d’entre eux depuis quelques mois. Leurs conclusions et celles de votre ministère doivent se rejoindre.

Depuis le début du débat, j’ai entendu deux mots clés : démantèlement et adaptation. Si l’on aborde la discussion sur la santé, à laquelle chacun doit apporter sa contribution positive, en caricaturant la position du Gouvernement et en ne parlant que de démantèlement, je crois que nous n’irons pas loin dans notre effort collectif, tant il est vrai que le vieillissement est un enjeu auquel nous devons tous faire face.

À ce sujet, je rappellerai une phrase de Jacques Delors.

M. Gérard Bapt. Vous n’en avez pas voulu comme Président !

Plusieurs députés du groupe de l’Union pour un mouvement populaire. C’est vous qui n’en avez pas voulu !

M. Jean Leonetti. Souvenez-vous que vous lui avez préféré Jospin !

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Dans son rapport pour le Centre d’études sur les revenus et les coûts, il indique que « dans les quinze dernières années, l’essentiel de l’effort de productivité de la nation a été absorbé par les dépenses socialisées, au détriment de l’amélioration du pouvoir d’achat direct et de la compétitivité de la France ». Parmi les quinze pays européens, la France est en passe de devenir celui dans lequel le poids de l’État providence est le plus lourd, et ce au moment où nos compatriotes attendent une forte amélioration du salaire direct.

M. Gérard Bapt. Et le Danemark ?

Mme Marisol Touraine. Parlez-nous des pays de l’Europe du Nord ?

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Il faut garder cette préoccupation en tête, parce qu’on ne peut isoler les problèmes, parlant tantôt de la santé, tantôt d’autre chose, sans relier nos différentes exigences les unes aux autres.

M. Christian Paul. Mais la santé pèse très lourd sur le pouvoir d’achat !

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Sur le diagnostic, tout le monde est d’accord : la santé est devenue la deuxième ou la troisième préoccupation des Français. La plupart de nos compatriotes expriment leur confiance dans les professionnels de la santé, en dépit de certains abus, et leurs attentes fortes en matière de qualité et d’égal accès de tous aux soins – le rapport Flajolet apporte sa contribution sur ce point. Mais ils disent aussi leur inquiétude quant au poids du déficit et à la nécessité de trouver des recettes.

Pour assurer à la fois un haut niveau de qualité, un égal accès aux soins et une maîtrise financière, des adaptations sont nécessaires à deux niveaux. Il faut articuler les principes de solidarité et de responsabilité, et introduire par ailleurs des efforts de performance dans un système qui en a besoin.

Sur le premier point, nous devons trouver un juste équilibre pour le recours au financement solidaire. En la matière, nous sommes restés au même niveau depuis quinze ans, puisque 77 % des dépenses collectives restent prises en charge par la solidarité. Mais celles-ci ont été absorbées en particulier par les affections de longue durée, parfois au détriment d’autres pathologies. Notre principe est la stabilité. Je crois que toute la nation peut s’accorder sur l’objectif de consacrer à la santé 1 point de plus, au cours des prochaines années, que l’évolution de la richesse nationale. Mettons-nous d’accord sur ce point de croissance supplémentaire et consentons ensuite des efforts de responsabilité pour l’affecter à bon escient.

À cet égard, méfions-nous, madame la ministre, des exonérations de cotisations sociales. La tentation est grande, aujourd’hui, pour les entreprises, de compléter un salaire peu élevé, proche du SMIC, pour bénéficier le plus possible des allégements de cotisations sociales, par bien des recettes indirectes : CESU, tickets-restaurant, intéressement et participation, tous éléments qui ne sont pas soumis à cotisations sociales. Nous aurons bientôt un débat sur l’intéressement. Veillons à ce que l’excès d’exonération de cotisations sociales ne pèse pas sur l’équilibre des dépenses de santé.

M. Gérard Bapt. Très juste !

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Le deuxième point sur lequel il faut s’adapter concerne le reste à charge. Je crois que nous sommes contraints au bouclier sanitaire, si l’on veut que l’effort pour la santé soit partagé par tous de manière équitable.

M. Christian Paul. De quel bouclier parlez-vous ? Et qui protégera-t-il ?

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. L’aide aux complémentaires de santé pourrait être améliorée. On constate parfois dans ce domaine un défaut d’information ou d’organisation.

En outre, il faut mener une réflexion pour restreindre les dépassements d’honoraires. Je n’ignore pas qu’il s’agit d’un problème délicat, dont les comparaisons internationales montrent toute la complexité, et qui pose le problème du choix du lieu de travail.

La responsabilité doit être le corollaire de la solidarité, principe qui s’adresse à tous, et d’abord aux assurés, qui doivent jouer une part active dans la gestion de leur capital santé. Pourquoi serait-ce à la collectivité de prendre en charge certaines dépenses qui relèvent d’un manquement à la discipline que chacun devrait observer ? Les patients doivent utiliser le système de soins de manière éclairée. Les décisions prises en matière de médicaments étaient nécessaires. Quant aux professions, elles doivent revenir à la pratique du juste soin et du juste prix. Enfin, dans les institutions, y compris dans les hôpitaux, il y a, chacun le sait, des marges de productivité. La nécessité implique la mise en place d’une culture de la responsabilité et l’implication de tous les acteurs.

M. Jean Mallot. Tout cela est si abstrait !

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Certains territoires ont mis en place des projets territoriaux de santé.

M. Christian Paul. C’est une très bonne idée !

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Ils permettent d’engager des efforts de prévention, notamment pour lutter contre l’obésité, et de réfléchir sur les maisons pluridisciplinaires de santé, l’hospitalisation à domicile ou le respect des référentiels et des bonnes pratiques. L’effort mené au niveau des territoires doit amener chacun à prendre conscience de sa propre responsabilité.

M. Christian Paul. Enfin un peu de sagesse !

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Le principe de responsabilité et la recherche de performance doivent nous conduire, comme l’a indiqué tout à l’heure M. Préel, à réfléchir sur les agences régionales de santé. Fixer un objectif de dépenses de santé au niveau régional par un ORDAM me paraît nécessaire. Prévoir une modulation au niveau des ORDAM, qui prenne en compte les adaptations nécessaires, irait dans le sens de la responsabilité. Nous avons été un certain nombre à le demander il y a quatre ou cinq ans, dans le débat préalable. Pourquoi ne pas engager rapidement des expérimentations dans ce domaine ? Je suis convaincu que le principe de responsabilité au niveau régional sera mieux à même d’alléger le poids des corporatismes, qui se fait sentir au niveau national.

Un dernier mot sur les agences régionales de santé. Le rapport d’Yves Bur l’a démontré : pour la gouvernance du système, si l’on veut un pilotage unifié et responsabilisé, qui rassemble les forces de l’assurance maladie et de l’État, il faut attribuer une place importante aux partenaires sociaux.

Mme Marisol Touraine. Ah !

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. L’étatisation des agences régionales de santé ne répondrait pas à l’exigence de prise en compte de la responsabilité de chacun. C’est pourquoi, personnellement, je pense qu’il faut attribuer une place importante aux partenaires sociaux.

M. Jean Mallot. Parlez-en à M. Bertrand !

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Je ne suis pas convaincu qu’il faille faire présider le conseil d’administration des agences régionales de santé par le préfet de région.

M. Gérard Bapt. Moi non plus !

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles. Cette présidence pourrait à mon sens être assurée par un représentant des partenaires sociaux ou des personnalités qualifiées. Je reste attaché à un principe général : donnez des responsabilités aux gens, et vous les changez, même s’ils ne partagent pas toujours votre sensibilité. Je pense que c’est un point sur lequel beaucoup de nos collègues pourraient se retrouver.

Je terminerai en soulignant qu’il faut écouter ce que nos voisins européens disent de nous. En France, affirment-ils, les politiques publiques ne souffrent pas d’une insuffisance de moyens, mais d’un empilement de structures et d’une confusion de leurs objectifs. La France leur semble sur-administrée et sous-organisée. Quant aux investisseurs internationaux, ils considèrent qu’il ne faut pas aller chez nous parce que tout y est trop compliqué.

Dans notre système de santé, madame la ministre, il faut un système de responsabilité lisible, unifié et simplifié. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire et du groupe Nouveau Centre.)

M. le président. Monsieur Méhaignerie, vous avez été d’une ponctualité remarquable, ce qui augure bien de la gestion des comptes sociaux ! (Sourires.)

La parole est à Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Monsieur le président, mesdames, messieurs les députés, le moment est venu pour nous de rénover en profondeur notre organisation sanitaire.

Animée par la ferme conviction qu’il faut sans tarder nous donner les moyens de relever les défis auxquels notre système de santé est confronté, j’inscris mon action dans la perspective globale de cette politique de modernisation dont le pays a besoin.

S’il faut rénover notre système de soins, c’est pour préserver le pacte de 1945, ne pas léguer aux générations futures une dette impossible à régler et permettre à nos concitoyens de ne pas redouter la perspective d’une médecine à plusieurs vitesses.

Ma politique de santé, tout en intégrant les contraintes de l’efficience, en raison même du principe de solidarité entre les générations, est d’abord une politique de justice. Elle ne procède en aucun cas d’une vision strictement utilitariste.

Mon projet de réforme obéit ainsi à trois exigences : l’exigence d’égalité, l’exigence de responsabilité individuelle et l’exigence de responsabilité collective, autrement dit une exigence de solidarité.

Tout en restant fidèle à ces principes, la réforme du système de santé devra relever quatre défis.

Tout d’abord, un défi de santé publique en raison du poids grandissant des pathologies chroniques, mais aussi des conséquences induites par le vieillissement de la population.

Ensuite, un défi économique relatif à la justice entre les générations, qui implique d’équilibrer nos dépenses et d’améliorer leur efficience.

Un défi de démocratie sanitaire, qui implique d’assurer une égalité réelle dans l’accès aux soins en endiguant notamment la dramatique avancée des déserts médicaux en zones rurales et péri-urbaines…

M. Christian Paul. Merci de le reconnaître !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Enfin, un défi d’organisation, pour remédier à l’enchevêtrement actuel des compétences, à la balkanisation des structures, au gaspillage de moyens, de talents et d’énergies.

Notre réforme vise ainsi à assurer pour longtemps et à chacun l’accès à des soins de qualité. Les Français savent que la réforme est nécessaire. Ils sont fiers, à juste titre, d’un système de santé qui offre un très haut niveau de protection sociale ; ils en connaissent aussi très concrètement les fragilités.

Tous ceux qui, pour une simple entorse, ont attendu de longues heures aux urgences, un dimanche matin, parce qu’aucun médecin de garde n’était joignable, sentent bien que quelque chose doit changer.

De même, à la campagne, nos concitoyens se représentent clairement la nécessité de la réforme lorsque leur généraliste prend sa retraite et que personne ne vient le remplacer.

La réforme est donc nécessaire. Mais la réforme attendue n’est pas une énième réforme technocratique, sans épiderme et sans âme, imposée d’en haut.

C’est pourquoi, j’ai voulu travailler avec vous, bien en amont, sur un projet de loi qui, pour être utile et nécessaire, doit répondre aux attentes réelles de nos concitoyens dont, mieux que personne, vous connaissez les préoccupations concrètes. Sur ce texte, j’ai voulu faire avec vous de la « coproduction ».

Je remercie les orateurs des groupes politiques, et tout particulièrement M. Jean-Marie Rolland et M. Jean-Luc Préel pour la qualité de leurs interventions. Je regrette que les socialistes n’aient pas saisi l’opportunité de ce débat pour nous soumettre ne serait-ce qu’une seule proposition. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)

Mme Marie-Odile Bouillé et Mme Catherine Lemorton. Supprimez les franchises fiscales : la voilà notre proposition !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Il n’y avait pas une seule proposition dans votre intervention, madame Lemorton.

Je comprends que le rôle de l’opposition soit de critiquer et de polémiquer – vous l’avez parfaitement tenu –, mais devant les défis auxquels nous sommes confrontés, nous aurions pu attendre de votre part des propositions. Or il n’y en a pas eu une seule.

M. Jean Leonetti. Rien !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Et Mme Fraysse s’est inscrite dans le même registre.

Mme Isabelle Vasseur. Ils sont fidèles à leurs habitudes !

Mme Jacqueline Fraysse et Mme Catherine Lemorton. Supprimez les franchises !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Même dans l’opposition, on s’honore à faire des propositions. Dommage que ce n’ait pas été le cas, car je pense que de bonnes idées peuvent venir de tous les côtés de l’hémicycle. (« Supprimez les franchises ! » sur de nombreux bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

Mesdames, messieurs les députés, nous faisons aujourd’hui un constat identique. Les difficultés que connaît aujourd’hui notre système de soins ne sont pas passagères et conjoncturelles. Elles sont les symptômes d’un dysfonctionnement douloureusement éprouvé par tous : par les patients, tout comme par les professionnels de santé. Et ces difficultés ne datent pas d’hier !

En dépit des dépenses bien supérieures à celles qui y sont consacrées dans les autres pays de l’OCDE, les personnels hospitaliers sont sous pression. Les différentes rencontres, les nombreuses visites que j’ai pu faire m’ont toujours laissé cette impression étrange d’un extraordinaire dévouement mêlé de lassitude, le sentiment d’une grande fatigue. Pourtant, le personnel hospitalier a augmenté de 10 % depuis dix ans.

Le problème se pose-t-il en termes d’insuffisance de bras ou d’organisation et de management ?

De même, en dépit du fait que notre tissu hospitalier soit un des plus denses du monde, les usagers se plaignent de ne pas toujours disposer des structures hospitalières nécessaires. Pouvons-nous rester sourds à ces demandes ? Comment y répondre ?

En ce qui concerne le nombre de médecins de proximité, les données chiffrées révèlent aussi de réels problèmes et d’éloquents paradoxes. En France, en dépit de la forte densité de médecins – le nombre de médecins par habitant n’a jamais été aussi élevé et notre densité médicale est l’une des plus élevées de l’OCDE –…

M. Gérard Bapt. Ça ne va pas durer !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. …des zones entières du territoire souffrent d’une cruelle carence de médecins.

Dans les campagnes et dans les banlieues les moins favorisées, la désertification médicale progresse et les disparités territoriales se creusent.

M. Christian Paul. Où sont les remèdes ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Doit-on considérer comme une fatalité le développement de ces inégalités ?

M. Jean Mallot et M. Christian Paul. Non !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Comment résoudre ces problèmes de répartition ?

Considéré sous l’angle financier, l’accès aux soins est paradoxalement plus coûteux qu’il n’y paraît. En dépit de dispositifs très protecteurs comme la CMU et l’AME, en dépit d’un taux de prise en charge publique parmi les plus élevées au monde, il faut encore parfois payer 200 euros de sa poche pour accoucher.

Les dépassements tarifaires sont nombreux.

Certains médecins refusent de prodiguer leurs soins aux bénéficiaires de la CMU. Comment subir plus longtemps de telles contradictions ?

Mme Marisol Touraine. Incroyable ! C’est un véritable réquisitoire !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Le paradoxe français semble ainsi imprimer partout sa marque.

Je n’ai pas évoqué, pour ne pas assombrir encore le tableau, le fameux « gouffre de la sécu », mais Pierre Méhaignerie l’a très opportunément évoqué.

M. Daniel Boisserie. Voilà le bilan de six ans de gouvernement de votre majorité !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Loin de moi l’intention d’agiter des spectres pour mieux masquer la vanité de l’action publique. Mais les chiffres sont là, insistants, tenaces : depuis près de vingt ans, l’équilibre des comptes n’est pas assuré. C’est une génération de déficit. Faudra-t-il une génération pour en sortir ?

Les chiffres impressionnent. Le constat est quelque peu amer. Pourtant, si j’invoque ainsi les faits, ce n’est pas pour mettre en exergue l’emprise d’une sorte de fatalité. Si j’ai voulu rappeler les contraintes qui sont les nôtres, c’est précisément pour les distinguer des exigences qui sont celles d’une politique de santé responsable.

Les principes de mon action sont ceux qui se trouvent au fondement de notre pacte républicain. Mais ces principes, nous ne pouvons pas nous satisfaire de les invoquer de manière incantatoire. Notre défi est précisément d’en assurer l’effectivité. Tel est le sens de la réforme que les Français attendent.

Ainsi, pour que l’égalité d’accès aux soins s’incarne dans les faits, il faut d’abord considérer chaque patient, non pas comme un malade parmi d’autres, mais comme un être social, saisi dans sa globalité.

Être égaux, ce n’est pas être identiques. Nous ne pourrons assurer concrètement, et améliorer pour chacun, les conditions de l’accès aux soins, qu’en tirant les conséquences nécessaires de la gradation des besoins de santé.

La gradation des besoins appelle une gradation des soins, qui appelle elle-même une gradation des structures. L’adaptation de l’offre de soins aux besoins suppose ainsi de redéfinir les conditions d’une plus juste répartition des structures de soins sur le territoire.

On ne fait pas systématiquement appel au même hôpital pour des soins de suite et une prothèse de hanche. Ces différents niveaux appellent des réponses graduées.

Chacun doit avoir recours au bon niveau de soins, en fonction de ses besoins : des hôpitaux de proximité pour les soins courants, les consultations et les séjours longs ; des centres hospitaliers équipés de plateaux techniques performants, et dotés d’équipes spécialisées pour les actes invasifs ; des CHU pour les pathologies complexes, et des centres de référence pour les pathologies rares et les prises en charges pointues. Une opération chirurgicale planifiée peut donner lieu à un déplacement plus important qu’une urgence.

Je ne défendrai donc pas abstraitement le principe d’une égale proximité de toutes les structures. Ceux qui défendent ainsi cette pseudo-proximité, au nom d’un principe d’égalité purement incantatoire, participent, au contraire, au maintien et au renforcement de l’inégalité réelle. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

Ceux qui ont accès à l’information, quand ils sont en mesure d’apprécier les limites de la proximité, n’hésitent pas à se faire soigner là où ils jugent plus indiqué de le faire.

En revanche, dans l’urgence, chacun, quels que soient ses revenus et son niveau d’information, se trouve à égalité. C’est pourquoi je veux favoriser l’accès de tous aux services d’urgence, répondant à un besoin réel de proximité.

L’exigence d’aménagement du territoire est une exigence légitime et, je le répète, je ne fermerai aucun hôpital de proximité,…

M. Christian Paul. Mais qu’en restera-t-il ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. …mais j’adapterai les établissements aux besoins réels de la population et aux exigences de la sécurité et de la qualité des soins. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. Philippe Vitel. La sécurité d’abord !

Mme Jacqueline Fraysse. Et qui décide ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Améliorer les conditions d’accès aux soins permettra d’assurer concrètement le principe de leur permanence sur le territoire.

Les gains d’efficience recherchés par toutes ces réformes ne sont pas une fin en soi. Nous ne poursuivons qu’un seul but : redonner toute sa substance au principe d’égalité, impliquant, pour chaque Français, la possibilité de bénéficier de soins de qualité.

Je pense aux plus démunis, bien sûr, qui seraient les premières victimes de la dégradation d’un système de santé négligeant d’assurer l’effectivité des principes qui le régissent. À cet égard, il faut tout faire pour lutter contre la pratique scandaleuse et insupportable du refus de soins. Le projet de loi « Patients, santé et territoires » intégrera cette exigence.

Il faut aussi combattre la pratique illégitime de certains dépassements d’honoraires. Je n’ai pas attendu ce projet de loi pour m’y atteler : la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 comportait déjà des dispositions en ce sens. Les décrets et l’arrêté concernant ces mesures sont en cours de préparation. Pour répondre à M. Méhaignerie et à Mme Fraysse, l’obligation d’information sera également prévue par un arrêté qui sortira en juillet prochain. Je propose que cette obligation joue à partir du seuil de 80 euros. Quant aux deux décrets d’application relatifs aux sanctions en cas de refus d’affichage et de pratique du non-acte et de la non-mesure, ils seront prêts l’un en juillet, et l’autre en juin.

Mais je pense aussi à tous ces Français qui, par choix ou par obligation, n’habitent pas au cœur des villes, et qui, dans les zones péri-urbaines ou rurales, ne sauraient être exposés au risque de la désertification médicale.

La question de la démographie médicale n’est pas un sujet de spéculation abstraite. Près de 4 millions de Français éprouvent de réelles difficultés à trouver un médecin, alors même que la densité de médecins par habitant est, je le disais, une des plus élevées de l’OCDE. Doit-on laisser, sans rien faire, se perpétuer une telle aberration ?

M. Daniel Paul. À votre avis ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Il faut optimiser l’organisation du travail des professionnels de santé pour libérer du temps médical.

Les jeunes généralistes ne veulent plus exercer comme dans le passé. Ils veulent exercer en groupe avec d’autres médecins et d’autres professionnels de santé pour partager et mieux soigner. Ils ne veulent plus brasser du papier et veulent se concentrer sur leur fonction de soignant.

La loi leur permettra, en créant des maisons de santé, et en favorisant le partage des tâches, de libérer du temps médical, du temps pour soigner. Vous l’avez constaté, j’ai largement anticipé ces mesures dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale.

La qualité du service rendu et l’égal accès aux soins dépendent donc, très concrètement, de l’organisation globale des ressources. Nous pourrons assurer les conditions d’une égalité réelle, redonner toute sa chair au principe de responsabilité individuelle et faire en sorte que la solidarité ne soit pas un vain mot.

Il faut réformer pour ne pas subir plus longtemps l’engrenage d’une mauvaise gestion, dont les plus précaires, les plus vulnérables sont toujours les premiers à ressentir les contrecoups. C’est en ce sens que je veux faire évoluer la tarification à l’activité instaurée depuis 2005.

Sans doute ce dispositif, en mettant fin à la logique d’enveloppe, constitue-t-il un progrès indéniable du mode de financement des hôpitaux.

M. Philippe Vitel. Absolument !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Toutefois, il ne s’agit en aucun cas d’une restriction des budgets hospitaliers. Je rappelle que l’ONDAM hospitalier a progressé de 3,2 % cette année, c’est-à-dire plus que la richesse nationale.

Pour les 625 établissements hospitaliers qui ont vu leur tarification pour les soins de courts séjours – médecine, chirurgie, obstétrique – passer intégralement à la tarification à l’activité, la redistribution des enveloppes correspond à une mesure de justice : 380 établissements ont vu leur budget progresser, et 230 l’ont vu diminuer. Il est absolument inadmissible, que, pour les mêmes soins, pratiqués de la même façon, il ait existé de tels écarts.

M. Jean Leonetti et M. Pierre Morange. C’est vrai !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. C’était donner une prime aux établissements mal gérés.

M. Gérard Bapt. Allez-y quand même en douceur !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. La T2A est un élément de justice et de bonne gestion.

Cependant, dans un esprit d’équité, je souhaite au moins introduire deux inflexions visant à mieux prendre en compte la situation de précarité de certains patients, et à mieux assurer la rémunération des prises en charge les plus lourdes qui peuvent toucher tout un chacun.

Le modèle actuel de tarification à l’activité ne tient pas compte de la situation sociale de certains patients. Or un grand nombre d’études mettent en évidence que la durée de séjours de ces patients est supérieure à la moyenne, toutes catégories sociales confondues.

Il faut veiller à ce que le modèle de financement ne dissuade pas les établissements hospitaliers d’accueillir les populations les plus fragiles, ce qui serait contraire au principe de solidarité qui m’anime.

Je veux accroître les ressources allouées aux établissements qui accueillent une proportion importante de patients en situation de précarité. Poursuivant le même objectif de justice, j’ai décidé de faire évoluer la tarification des prestations. Une version dite « version 11 » prévoit ainsi l’introduction de niveaux de sévérité qui permettront de mieux rémunérer les prises en charge les plus lourdes.

Le retour à l’équilibre financier des hôpitaux est une priorité. Cet objectif ne répond pas à une logique comptable, mais à une exigence de justice et de solidarité entre les générations.

L’architecture du projet de loi « Patients, santé et territoires », dont je veux vous exposer le sens et la philosophie générale, reflète clairement nos priorités et notre objectif essentiel, qui est d’assurer à chacun, sur tout le territoire, l’accès effectif à des soins de qualité.

Le titre I^er du projet de loi, qui en comprendra quatre, traitera de la prévention et de la santé publique. Jean-Luc Préel a raison de déplorer que notre système de santé ne soit pas assez tourné vers la prévention. Aussi souhaitons-nous renforcer les politiques menées dans ce cadre, en nous appuyant notamment sur les conclusions du rapport d’André Flajolet, que je remercie pour le travail qu’il a effectué. Il s’agit de prendre en compte des problèmes très concrets de santé publique, dont se soucient toutes les familles qui sont directement confrontées à ces difficultés et qui ont parfois le sentiment que la prévention aurait pu épargner à leur enfant bien des problèmes. De nombreuses dispositions répondent à ces préoccupations : lutte contre l’obésité, l’alcoolisme et le tabagisme, amélioration de l’accès à la contraception et à l’IVG ainsi que du suivi gynécologique, prévention des maladies liées à l’habitat.

Vous avez raison, madame Fraysse : il faut développer des modes de rémunération alternatifs au paiement à l’acte, et j’y suis décidée.

M. Gérard Bapt. Ce n’est pas le discours de M. Bertrand !

M. Christian Paul. Vous allez bousculer votre majorité !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. J’avais abordé ce sujet dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, mais il me fallait stabiliser la question de la permanence des soins avant d’organiser ces nouveaux modes de rémunération. Nous sommes actuellement en train de préparer les textes qui permettront de les mettre en œuvre.

Le titre II, qui aura pour objet de favoriser l’accès de tous à des soins de qualité, sera notamment consacré à la refondation de la médecine générale de premier recours, à la réforme de la formation continue et au développement de nouvelles modalités d’exercice. Ce titre reprend ainsi une grande partie des conclusions des états généraux de l’organisation de la santé, qu’il s’agisse du développement des maisons de santé pluridisciplinaires, dont Jean-Claude Flory notamment a beaucoup parlé (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche),...

M. Gérard Bapt. Nous en parlons depuis dix ans !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. ...ou de la revalorisation de la filière de médecine générale.

Pour répondre aux nombreuses questions qui m’ont été posées à ce sujet, je précise que cette filière a été créée par la loi du 8 janvier 2008 et que les décrets portant sur les statuts universitaires sont en cours d’élaboration au ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Un décret est également en préparation en ce qui concerne la partie soins de l’activité. Par ailleurs, nous avons signé, avec Valérie Pecresse, un courrier commun dans lequel nous précisons nos objectifs, lesquels sont clairs : installation de la filière sur cinq ans, avec deux cents postes en jeu.

M. Christian Paul. Après 2012 ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Le titre II intégrera également la réforme de la biologie médicale qui, vous le savez, fait l’objet depuis plusieurs mois d’une concertation importante, coordonnée par Michel Ballereau.

Le titre III du projet de loi, qui a trait à la modernisation des établissements de santé, prend acte des conclusions établies par Gérard Larcher dans le rapport que je lui ai commandé sur la modernisation de l’hôpital. Trois questions seront plus particulièrement traitées dans ce titre III. La première concerne la gouvernance de l’hôpital. Il faut en effet que celui-ci ait un patron, pour en finir avec la situation actuelle, souvent dénoncée par le Président de la République en ces termes : à l’hôpital, tout le monde peut dire non, mais personne n’a la possibilité de dire oui.

M. Jean Leonetti. C’est vrai !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Ce patron sera chargé de mettre en œuvre le projet médical – j’insiste bien sur ce terme – de l’établissement de santé. L’hôpital sera par ailleurs doté d’un conseil de surveillance, dont le vice-président sera le président de la commission médicale d’établissement, de façon à assurer un équilibre entre la nécessaire bonne gestion et la mission de l’établissement de santé, qui est de dispenser des soins.

La deuxième question concerne les communautés hospitalières de territoire, qui auront à organiser la gradation du soin hospitalier entre les quatre niveaux que j’ai évoqués tout à l’heure.

La troisième question est celle de l’attractivité des métiers de l’hôpital. Nous rencontrons en effet de véritables difficultés pour attirer les meilleurs à l’hôpital. Certaines dispositions concerneront donc la rémunération des médecins hospitaliers. Ceux qui voudront rester soumis au statut de la fonction publique hospitalière le pourront, mais si certains souhaitent faire plus et différemment, ils pourront bénéficier de modes de rémunération contractuels. J’ajoute que certaines dispositions porteront sur le LMD. Cette procédure concernant presque tous les métiers paramédicaux, une importante concertation et un dialogue social approfondi sont nécessaires.

Le titre IV sera consacré à la mise en place des agences régionales de santé, qui permettront d’introduire enfin clarté, efficacité et efficience dans le fonctionnement de notre système de soins. Jean-Marie Rolland, Jean-Luc Préel et Pierre Méhaignerie m’ont fait de nombreuses propositions sur le sujet et je les en remercie, même si je ne pourrai répondre à tous. La création des agences régionales de santé procède d’un choix stratégique fondamental, qui vise à renforcer le pilotage territorial au plus près des besoins de la population.

Les ARS obéiront donc à deux grands principes constitutifs : elles réuniront les services de l’État et de l’assurance maladie, afin d’assurer un pilotage unifié, et devront favoriser la responsabilisation de tous les acteurs, dans le cadre d’un pilotage responsabilisé. La finalité de cette réforme structurelle est bien, Pierre Méhaignerie, de renforcer l’ancrage territorial des politiques de santé, qui doivent être mieux adaptées aux besoins locaux, et d’assurer une répartition plus juste de l’offre de soins, pour lutter notamment contre les déserts médicaux, dont pâtissent un trop grand nombre de Français.

Vous avez proposé, avec Jean-Luc Préel, la création d’un ORDAM. C’est une piste intéressante, mais je veux conserver la possibilité de piloter au plan national les ONDAM sectoriels, qui est le seul moyen de mener une véritable politique en matière de dépenses de santé.

M. Pierre Morange. Très bien !

(M. Marc Laffineur remplace M. Jean-Marie Le Guen au fauteuil de la présidence.)

Présidence de M. Marc Laffineur,

vice-président

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Parce que nos concitoyens ne sont pas également armés pour affronter des parcours de soins à la cohérence incertaine, il faut battre en brèche la logique du cloisonnement ; les ARS y contribueront.

Celles-ci veilleront enfin à assurer la simplification du système de santé – qui est le plus complet mais aussi le plus complexe –, actuellement éclaté entre de multiples organismes, et à offrir un interlocuteur unique aux acteurs du système et à nos concitoyens, qui s’y perdent. Je veux que la stratégie des ARS soit une stratégie « gagnant-gagnant » : gagnant pour le malade, qui est au cœur de notre système de santé, pour les professionnels de santé, mais aussi pour les personnels, qui mettront la réforme en œuvre.

Je le répète, aucune mobilité ne sera imposée. Les ARS sont une chance pour les personnels, qu’ils viennent de l’assurance maladie ou de l’administration d’État, qui y trouveront de nouveaux parcours de carrière. Je mène d’ailleurs actuellement, avec le secrétaire général du ministère, Jean-Marie Bertrand, un dialogue social approfondi avec l’ensemble des personnels pour que cette réforme soit une véritable chance pour eux.

Quant au calendrier, je tiens à ce que vous sachiez que l’heure est encore au recueil des contributions. Je reprendrai toutes les propositions qui m’auront été faites, car aucune contribution ne saurait être considérée, à ce stade, comme intempestive. Si je n’ai pas l’intention de préempter l’agenda des assemblées et les décisions du Gouvernement, je souhaite néanmoins que nous soyons prêts à défendre ce texte à la mi-septembre.

En ce qui concerne les ordonnances, la question est en débat. (Murmures sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)

M. Christian Paul. Des ordonnances pour la santé ? (Sourires.)

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Il est bien entendu exclu de priver la représentation nationale de son libre-arbitre et de l’examen des articles de principe. Cependant, j’attire votre attention sur le fait que nous aurons sans doute à examiner plusieurs centaines d’articles de coordination technique pour la création des ARS. Il me paraît donc évidemment plus simple de procéder par ordonnance,…

M. Marc Dolez. Ben voyons !

M. Christian Paul. C’est scandaleux !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. …tout en vous associant étroitement à sa rédaction. Cette ordonnance ne portera pas sur les points principiels. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

Je précise, monsieur Méhaignerie, qu’il s’agit d’un projet de loi d’organisation, et non d’un texte financier. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche, ainsi que du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.) Nous aurons donc bien sûr l’occasion de débattre de tous les points que vous avez soulevés lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Nous tiendrons alors le plus grand compte des observations que vous avez formulées avec Jean-Marie Rolland et Jean-Luc Préel. J’aurais bien volontiers examiné celles de Mme Lemorton et de Mme Fraysse, mais je ne peux en tenir compte puisqu’elles n’en ont fait aucune. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche, ainsi que du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

M. Christian Paul. Le débat n’est pas terminé, madame !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Pour répondre aux grands enjeux de santé de notre pays, il fallait une réforme globale et ambitieuse. Les signes préoccupants d’une fragilité qui risque de menacer à terme la qualité et la sécurité des soins si nous ne faisons rien inquiètent nos concitoyens. C’est pour eux, mesdames, messieurs les députés, que nous construirons ensemble la loi « Patients, santé et territoires », pour leur santé et celle de leurs enfants. (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire et du groupe Nouveau Centre.)

M. Christian Paul. C’est mal parti !

M. le président. Nous allons maintenant continuer d’entendre les orateurs inscrits dans le débat.

La parole est à M. Yves Bur, pour cinq minutes.

M. Yves Bur. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, ne disposant que de quelques minutes pour aborder un domaine aussi vaste et complexe que la santé, je me contenterai de quelques réflexions destinées à alimenter le débat qui précédera l’examen du projet de loi « Patients, santé et territoires » et de celui de financement de la sécurité sociale.

Nous avons longtemps pensé que les problèmes auxquels était confronté notre système de santé étaient essentiellement, sinon uniquement, financiers. Cette approche a conduit les majorités successives à ne proposer que des réponses partielles, pour contenir la dépense ou accroître les recettes. Aujourd’hui, nous prenons conscience que notre système de santé est confronté à une crise structurelle. Celle-ci met fin au mythe du meilleur système de santé, qui nous dispensait de toute analyse lucide de son état. Pour en arriver là, il aura fallu que la crise de l’offre, la rareté du temps médical et la dégradation de l’attractivité de l’hôpital public imposent leur réalité aux acteurs et aux décideurs.

Les défis qu’il nous faut relever sont multiples.

Tout d’abord, nous devons mettre en place une nouvelle organisation de l’offre de soins, qui doit prendre en compte la rareté du temps médical et celle de l’offre paramédicale, trop longtemps marginalisée. Le risque de voir s’étendre les déserts médicaux jusqu’aux portes des grandes agglomérations est bien réel et le problème ne se réglera pas aisément, même avec les maisons médicales, que l’on évoque comme pour éloigner le spectre d’une autre forme de régulation, dont nous avons du mal à concevoir les contours et qui ne pourra concerner que les jeunes professionnels. Est-il encore concevable que les urgences hospitalières publiques assurent seules la permanence des soins tout au long de l’année parce que les autres acteurs de la santé ont déserté ? Cette situation ne sera pas viable durablement.

Autre défi : le problème de la qualité des soins, qui n’est pas encore résolu, malgré certaines avancées. Les bonnes pratiques doivent encore, en grande partie, être ancrées dans les différentes formes d’exercice et garanties à tous les assurés, quelle que soit leur condition sociale.

Nous devons également relever le défi de la santé publique, car les difficultés d’accès à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire et pour tous les Français auront inévitablement des répercussions sur l’état de santé de notre population, en particulier de ses couches les plus fragiles. En outre, le vieillissement de la population imposera des missions nouvelles au système de soins, lequel souffre déjà de son impréparation pour faire face à la nouvelle donne démographique du grand âge, qui perturbe le bon fonctionnement de l’hôpital, engorgé par des malades âgés insuffisamment pris en charge en aval en raison d’une inadaptation aux besoins.

Il nous faut, par ailleurs, réformer la gouvernance, qui pâtit d’un pilotage aussi inadapté qu’illisible.

Il faut, enfin, décloisonner et mieux coordonner l’engagement des différents acteurs autour d’un parcours thérapeutique plus cohérent et plus efficient.

Le défi est également financier, car il faut que la solidarité continue à venir en aide à ceux qui sont confrontés à la maladie. À cet égard, le débat que j’ai lancé sur la gestion du risque et l’obligation d’optimiser la dépense collective dans le cadre de la nouvelle gouvernance n’aura pas été inutile, car il a rappelé à chacun l’impératif de la « soutenabilité » du coût de la santé.

Relever ces défis n’est donc pas une mince affaire. Notre tâche s’apparente aux travaux d’Hercule, tant nous pouvons avoir le sentiment d’un éternel chantier ou d’un marathon sans fin.

Je terminerai par quelques remarques sur la méthode et les objectifs.

Tout d’abord, nous ne devons pas tomber dans le travers qui consisterait à apporter à ces problèmes une réponse technocratique, en oubliant que notre but est bien d’améliorer le parcours du malade à travers un système de soins plus cohérent et de lui garantir l’accès aux soins, la qualité et la sécurité sur l’ensemble du territoire. Il nous appartient également d’associer au niveau des territoires les acteurs de la santé dans le cadre d’une démocratie sanitaire redynamisée.

Ensuite, la mise en œuvre d’une nouvelle gouvernance ne doit pas se limiter à la construction d’une nouvelle organisation. Il s’agit avant tout d’installer une nouvelle culture de la responsabilité, fondée sur des objectifs, sur le contrat, qui engage, et sur une évaluation qui valide les progrès, validation qui ne devra pas rester sans conséquences sur le devenir des acteurs mis en situation de responsabilité.

À défaut, nous prendrions le risque d’installer une administration de la santé inopérante et susceptible de dériver vers un « Gosplan » sanitaire d’un autre âge. Cette nouvelle culture de la responsabilité devra impliquer le Parlement, au moyen de rendez-vous annuels qui ne pourront rester cantonnés au cadre strictement financier du PLFSS, mais qui devront inévitablement porter sur le plan organisationnel – comme ce sera le cas dès cette année – afin de permettre d’ajuster en continu notre système de santé aux exigences futures.

Enfin, madame la ministre, nous devons trouver le courage de bousculer tous les conservatismes et les corporatismes qui ont trop souvent paralysé notre système de santé au nom de grands principes ayant pourtant montré leurs limites, voire leur inefficacité face au défi que constitue la remise en bon ordonnancement de notre système de santé. Relever ce défi exige un renouvellement profond des modes d’exercice et de prise en charge des patients à la ville comme à l’hôpital. Nous avons l’obligation de réussir cette refondation au bénéfice de nos concitoyens, nonobstant le risque de déplaire à tel ou tel corporatisme. Vous pouvez compter sur nous pour réussir ce projet au service de la santé des Français. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour dix minutes.

M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, il y a quelque chose de surréaliste dans notre débat, qui me fait penser à une scène d’opéra où l’on voit des hallebardiers qui scandent : « Marchons, marchons ! », tout en restant sur place !

M. Jean Leonetti. N’est-ce pas votre habitude ?

Un député du groupe de l’Union pour un mouvement populaire. L’immobilisme, ça vous connaît !

M. Jean-Marie Le Guen. N’est-il pas encore plus surréaliste de voir nos collègues très impliqués en 2004 dans la réforme de M. Bertrand et de M. Douste-Blazy, alors présentée comme la mère de toutes les réformes, la réforme des réformes, celle qui allait sauver notre pays, reconnaître quatre ans plus tard que cette réforme a échoué ?

M. Christian Paul. Quel naufrage !

M. Jean-Marie Le Guen. La majorité n’ayant rien fait depuis 2003, notre système est à bout de souffle, la confiance et la mobilisation des acteurs de santé se sont émoussées, et l’hémorragie financière de la sécurité sociale se poursuit.

Le diagnostic est clair : les inégalités en matière de santé progressent ; la dégradation de l’accès aux soins est évidente, tant du point de vue financier – qu’il s’agisse du problème des dépassements d’honoraires ou du recul de la couverture sociale sur bien des points – que du point de vue géographique, ce dont les élus sont nombreux à pouvoir témoigner ; enfin, les inégalités se font également ressentir dans l’accès aux informations permettant une bonne utilisation de notre système de santé.

Au-delà de cette dégradation de l’accès aux soins, nous constatons aussi un choc démographique et, plus largement, le malaise des médecins et de toutes les professions de santé. Nous avons là tous les ingrédients d’une crise profonde et si nous n’intervenons pas rapidement et en profondeur, l’inaction prolongée des années passées va aboutir – je prends la responsabilité de le dire – à une grave crise sanitaire d’ici à quelques années, d’autant que les pouvoirs publics sous-estiment largement les différents éléments que je viens de décrire.

Quelles sont les causes de la situation actuelle ? La plus fondamentale tient sans doute au fait que nous n’avons pas su prendre conscience des métamorphoses qu’ont subies la médecine et l’exercice médical. De ce fait, nous nous obstinons à défendre un système de soins – sans même parler des problèmes de santé, notamment de la prévention et de la santé publique, que je n’ai pas le temps d’évoquer –, une conception de la médecine et de l’acte médical complètement dépassés.

Mme la ministre de la santé,