N^° 3688

______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

RAPPORT

FAIT

PAR M. Jean-Pierre Door,

Député.

——

Voir les numéros :

Sénat : 90, 159, T.A. 52

INTRODUCTION

« Gouverner, c’est prévoir »

Emile de Girardin

« Voir loin, c’est voir tôt »

Hubert Reeves

« Nous poursuivons nos efforts de préparation à la survenue d’une éventuelle pandémie, grâce à la constitution de stocks de masque et de vaccins. Nous serions d’après certains observateurs parmi les pays les mieux préparés au monde. (…) Nous devons poursuivre ces efforts de préparation. La crise de la canicule nous a en effet montré la nécessité de disposer des moyens adéquats pour faire face aux urgences sanitaires. Une proposition de loi déposée par le sénateur Francis Giraud sera examinée (…) elle vise justement à doter l’État de moyens de réaction rapides, en créant un corps de réserve sanitaire qui permettra de mobiliser en cas de crise des professionnels de santé, retraités et des professionnels en formation »

Allocution de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités,
à l’occasion de la présentation des vœux à la presse,
le 22 janvier 2007

Alors que le relèvement par le gouvernement du niveau de risque épizootique en France de « négligeable » à « faible » – suite à l’identification de foyers de grippe aviaire à virus H5N1 hautement pathogène dans des élevages en Hongrie et au Royaume-Uni et conformément à l’avis du 5 février 2006 de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) – semble réclamer une vigilance renforcée, la nécessité d’améliorer encore la préparation du système français à des menaces sanitaires de grande ampleur s’impose aujourd’hui avec la force de l’évidence.

Constamment confronté depuis plusieurs années à l’urgence et à la multiplication de menaces sanitaires protéiformes, qu’il s’agisse par exemple d’épisodes caniculaires, du chikungunya, de la menace de pandémie grippale ou du risque d’attentats terroristes, le système français de gestion des crises sanitaires a déjà su, en se dotant d’un réseau d’agences sanitaires performant, développer des structures de veille et de suivi et a réussi à accomplir un travail reconnu de préparation et de planification.

Pourtant, malgré les avancées réalisées, l’efficience du dispositif de réaction aux crises sanitaires de grande ampleur demeure encore limitée par certaines faiblesses en matière de réponse opérationnelle, qu’il s’agisse de l’organisation du personnel soignant en situation de crise ou de la gestion du stockage et de la distribution des produits de santé.

La prise de conscience de ces handicaps obligeait bien sûr les pouvoirs publics à réagir promptement en prenant en compte l’intérêt général qui s’attache à la protection de la santé publique, désormais érigée par le Conseil constitutionnel en objectif de valeur constitutionnelle.

Il faut donc se réjouir de l’adoption en première lecture par le Sénat, le mardi 23 janvier 2007, de la proposition de loi, déposée par M. Francis Giraud et plusieurs de ses collègues membres de la commission des affaires sociales du Sénat, relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur.

Ce texte, très attendu par les professionnels de santé, crée une réserve sanitaire leur offrant le cadre juridique et financier qui fait aujourd'hui défaut lorsqu'ils sont mobilisés pour remplacer ou suppléer leurs collègues dans des situations de crise grave, de type pandémie. Cette réserve, dotée d’un statut très protecteur, comprendra des professionnels de santé en activité ou retraités depuis moins de trois ans, ainsi que des étudiants poursuivant une formation médicale ou paramédicale. Elle aura vocation à intervenir prioritairement sur le territoire national mais pourra également être utilisée dans un pays étranger en complément des dispositifs existants (ONG, sécurité civile...).

Par ailleurs, le texte de la proposition de loi instaure un établissement public chargé non seulement d'administrer cette réserve et d'assurer sa projection sur le terrain, mais aussi de mener des actions de prévention et de gestion des risques sanitaires exceptionnels, en particulier, l’acquisition, le stockage et, le cas échéant, la fabrication des produits nécessaires en cas de crises.

En votant sans délai et dans les mêmes termes la présente proposition de loi qui s’inscrit pleinement dans la préoccupation constante du ministre de la santé d’améliorer toujours plus la réactivité du système sanitaire français sollicité en urgence, l’Assemblée nationale consoliderait ainsi, avant la fin de la législature, un système d'anticipation des crises sanitaires dont la qualité a encore été récemment soulignée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

I.- MALGRÉ DES PROGRÈS INDÉNIABLES, L’EFFICACITÉ DU DISPOSITIF DE RÉACTION AUX CRISES SANITAIRES SE HEURTE ENCORE À DES FAIBLESSES DANS LA GESTION DU PERSONNEL SOIGNANT ET DE LA LOGISTIQUE

Ces dernières années ont été l’occasion d’une prise de conscience accrue des risques liés à des menaces sanitaires de grande ampleur, qui a conduit à la mise en place d’un réseau d’agences sanitaires chargées de la veille et du suivi, au renforcement du travail de préparation et de planification des risques et à la constitution d’importants stocks de produits de santé de précaution.

Pourtant, certaines faiblesses dans la gestion des moyens de réponses opérationnelles aux crises sanitaires de grande ampleur subsistent et imposent d’améliorer encore le dispositif actuel.

Les menaces sanitaires de grande ampleur peuvent prendre des formes multiples. Il peut en effet s’agir de risques dits « NRBC » (nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques), liés (attentats terroristes de l’automne 2001) ou non (Tchernobyl) à des agissements terroristes ⁽¹⁾, de risques épidémiques (menace de pandémie grippale, chikungunya) ou même de risques climatiques (épisode de la canicule de 2003 en France).

En France, les diverses crises successives qui ont marqué le système de santé ont conduit, en réaction, à la construction d’un système de sécurité sanitaire qui pour s’être fait par « tâtonnements successifs » ⁽²⁾ n’en a pas moins abouti à la mise en place d’une organisation multicentrique qui constitue un acquis indéniable, à l’organisation de plans de préparation aux risques sanitaires majeurs et à la constitution de stocks de produits de santé.

La prise de conscience d’un risque accru en matière sanitaire a progressivement conduit à une meilleure organisation des réponses. Un réseau d’agences sanitaires spécialisées a ainsi été mis en place.

Celui-ci comporte notamment :

– l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), qui a compétence pour procéder à l’évaluation des bénéfices et des risques liés à l’utilisation des produits à finalité sanitaire destinés à l’homme et des produits à finalité cosmétique ;

– l’Agence française de sécurité sanitaire alimentaire (AFSSA), qui exerce des fonctions d’évaluation des risques sanitaires et nutritionnels, de recherche et d’appui scientifique et technique dans le domaine de la sécurité sanitaire des aliments depuis la production des matières premières jusqu’à la distribution au consommateur final ;

– l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET) qui a pour mission l’évaluation des risques sanitaires liés à l’environnement et l’expertise scientifique en vue d’éclairer le gouvernement dans sa politique de sécurité sanitaire dans les deux domaines de la protection des travailleurs et des milieux environnementaux ;

– l’Institut national de veille sanitaire (InVS), qui recueille les données épidémiologiques sur la santé des Français, analyse l’évolution des risques sanitaires, détecte tout évènement de nature à modifier l’état de santé de la population, déclenche l’alerte en cas de menace et identifie dans l’urgence les causes d’une altération de la santé publique.

La philosophie générale sur laquelle repose ce réseau, qui consiste à procéder à la séparation des fonctions d’expertise (surveillance, veille et évaluation) et celles de gestion de crises (stratégie et décision), a été validée par l’expérience.

Qu’il s’agisse de la mobilisation de l’administration centrale, de la mobilisation des professionnels de santé ou des plans opérationnels de réponses à des menaces sanitaires majeures spécifiques, un effort considérable de préparation a déjà été mené.

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui réaffirme la responsabilité de l'État en matière de réponses aux alertes sanitaires, a renforcé la réactivité aux situations d’urgence sanitaire en créant notamment, au sein de la Direction générale de la santé, un département des situations d’urgence sanitaire (DESUS).

Source : rapport de M. Richard Mallié, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l’économie générale et du plan, sur les crédits de la mission « Sécurité sanitaire » du projet de loi de finances pour 2007 (n° 3341), annexe n° 32

À la suite de l’épisode de la canicule de 2003, la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a également permis des avancées majeures à travers l’institution des plans blancs d’établissement et des plans blancs élargis qui constitueront en cas de menaces sanitaires de grande ampleur, comme l’a rappelé M. Jean Castex ⁽³⁾, directeur de cabinet du ministre de la santé et des solidarités, « le cadre juridique dans lequel s’effectuera la mobilisation des professionnels de santé, et particulièrement des hôpitaux ».

Les conditions d’élaboration des plans des établissements de santé et des plans blancs élargis Fondé sur une organisation territoriale, le dispositif de gestion de crise doit être actualisé régulièrement prenant en compte l’évolution rapide des risques sanitaires. Par ailleurs la mise en place d’un dispositif global de gestion de crise ne pourra être que bénéfique à l’implication de tous les professionnels de santé et à la mutualisation de leurs compétences respectives. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique dispose que tout établissement de santé, public ou privé, est dans l’obligation d’élaborer un plan blanc lui « permettant de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature pour faire face à une situation d’urgence sanitaire, et que tout département élabore un plan blanc élargi. Par ailleurs des établissements de santé de référence sont désignés dans chaque zone de défense. Le décret d’application du 30 décembre 2005 précise les termes de la loi. A – Chaque établissement de santé met en œuvre une politique de prévention et de gestion de crise. Conformément à la réglementation, tout établissement de santé quel que soit son statut dispose d’un plan blanc. Les enseignements des événements passés ont en effet montré que tout établissement de santé peut être mis en situation de recevoir spontanément des victimes qui n’auraient pas été préalablement régulées ; Tout établissement peut être victime d’une catastrophe ou d’un dysfonctionnement interne porteur de graves conséquences sur son activité ; Dans ces circonstances, tout établissement doit assurer la protection de son personnel. Ces dispositions sont prévues dans ce cadre. Le rôle du directeur est essentiel, assurant notamment : la sensibilisation de l’ensemble des personnels à la prévention et à la gestion de crise ; la mise en place d’une organisation de gestion de crise ; la mise en œuvre des formations adaptées ; la désignation des « référents plan blanc » dans chaque service ou pôle d’activité. L’élaboration du plan blanc et sa mise en œuvre impliquent l’ensemble des professionnels de l’établissement (administratifs, médecins, soignants, personnels techniques). Une attention particulière est apportée à l’organisation du circuit de veille et d’alerte au sein de l’établissement. Une analyse rigoureuse des risques spécifiques liés au contexte dans lequel se situe l’établissement est impérative. La gestion des risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques (NRBC), également essentielle, tient compte de l’implantation géographique de l’établissement de santé et des risques émergents. Le plan blanc doit être régulièrement testé dans le cadre d’exercices dont la fréquence est au minimum annuelle. Le plan blanc de l’établissement de santé s’intègre dans le plan blanc élargi lequel définit la coordination entre les différentes structures ou acteurs de santé susceptibles d’intervenir. B – Le plan blanc élargi, anciennement dénommé schéma départemental des plans blancs, a vocation à construire, au niveau du département, une coordination de l’ensemble du système de santé en vue de la gestion d’un événement qu’un établissement seul ne pourrait maîtriser. L’objectif est de mettre à disposition des préfets de département un outil de réponse aux menaces sanitaires graves pouvant être adapté aux risques spécifiques quelles que soient leurs caractéristiques (nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques (NRBC), climatiques, technologiques…) Le plan blanc élargi permet la mobilisation si nécessaire de toutes les structures sanitaires et médico-sociales et de tous les professionnels de santé pouvant être concernés par ce type d’événement. Il précise leur rôle, les modalités de leur mobilisation et les moyens de leur coordination. Il est élaboré par le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales avec l’appui des SAMU.

C – Les établissements de santé de référence sont désignés dans chaque zone de défense civile. Le décret du 30 décembre 2005 précise les missions des établissements de santé de référence dont la liste est fixée par arrêté de la même date. Ces établissements disposent de moyens relatifs à ces risques devant leur permettre lorsque les circonstances l’exigent : d’apporter une assistance technique voire de conseiller les établissements de santé ; de porter un diagnostic et ou d’assurer la prise en charge thérapeutique ; de former et d’entraîner les professionnels de santé en ces domaines.

Source : circulaire n° DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des plans blancs des établissements de santé et des plans blancs élargis

Le plan de lutte contre le bioterrorisme (Biotox) et le plan de préparation et de lutte contre la « pandémie grippale » constituent deux exemples topiques de plan de réponse à des menaces sanitaires spécifiques.

● Le plan de lutte contre le bioterrorisme

La menace bioterroriste s'est renforcée avec la crise des enveloppes au charbon à l'automne 2001 aux États-Unis, à la suite de l’attentat du World Trade Center. Quatre agents infectieux présentent tout particulièrement des risques d’usage à des fins terroristes : la variole, le charbon, la peste et la toxine botulinique mais le risque chimique (ypérite, sarin, phosgène, cyanure d’hydrogène, thallium, ricine...) ne doit pas non plus être négligé.

Le plan Biotox a pour objet de contrer les actes de terrorisme biologique, consistant en l'emploi malveillant ou la menace exprimée d'emploi malveillant d'agents biologiques infectieux ou de toxines contre les personnes, l'environnement ou les biens. La contamination des réseaux d'eau potable, des chaînes agroalimentaires et pharmaceutiques est particulièrement concernée. Ce plan est décliné par les différents ministères concernés, par les zones de défense et, chaque fois qu’il y a lieu, par les départements.

Le plan Biotox : veille et réponse à la menace

Le plan d’intervention « Biotox » comporte plusieurs actions parmi lesquelles il convient notamment de souligner :

– l’encadrement plus strict de la détention des agents biologiques (certaines industries pharmaceutiques sont protégées comme des points sensibles) ;

– une protection renforcée des réseaux de distribution d’eau et une augmentation de la teneur en chlore de l’eau ;

– le renforcement de la veille sanitaire ;

– la mise sous astreinte permanente des centres anti-poison ;

– la sensibilisation du corps médical et l’équipement nécessaire à la veille spécifique d’un hôpital par zone de défense ;

– la livraison de détecteurs de toxines (botulisme, ricine, charbon, peste) aux laboratoires d’analyse de l’eau ;

– la définition de nouveaux plans blancs des hôpitaux en cas d’afflux massif des victimes ;

– la constitution de stocks de médicaments (antibiotiques, antidotes) ;

– la préparation d’une stratégie de vaccination en cas d’agression par la variole : équipe d’intervention protégée contre le virus.

Ce plan d’intervention répond à une attaque biologique et vient compléter les plans Piratox (menace chimique) et Piratome (menace radiologique et nucléaire), également coordonnés par le secrétariat général de la Défense nationale.

Source : ministère de la santé et des solidarités

● le plan de préparation et de lutte contre la « pandémie grippale »

La menace de propagation de la grippe aviaire a conduit le gouvernement à mettre en place une réponse spécifique qui s’est traduite par un plan de prévention et de lutte « pandémie grippale » actualisé en janvier 2006 et dont une version mise à jour doit être prochainement rendue publique.

Les principaux objectifs de ce plan sont :

– la protection de la population en métropole et outre-mer ainsi que des ressortissants français à l’étranger ;

– la préparation du pays à une éventuelle apparition d’une pandémie grippale de grande ampleur ;

– la limitation des perturbations économiques et sociales qui en résulteraient.

Après la création ⁽⁴⁾ en 2005 d’un poste de délégué interministériel, le dispositif organisationnel de préparation à une pandémie grippale a encore été récemment complété par le décret n° 2006-1581 du 12 décembre 2006 créant, auprès du ministre de la santé, un comité d'initiative et de vigilance civiques sur une pandémie grippale et les autres crises sanitaires exceptionnelles. Ce comité, composé du délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire et de personnalités qualifiées en sciences humaines et sociales compétentes dans le domaine des crises sanitaires, est chargé de « proposer au Gouvernement toute action pouvant améliorer l'appropriation par la population des mesures de prévention et de lutte contre la pandémie grippale et autres crises sanitaires exceptionnelles et de contribuer à renforcer la mobilisation de la population dans la perspective d'une telle pandémie. »

Enfin, comme l’a souligné le rapporteur, dans son rapport au nom de la mission d’information sur la grippe aviaire, les plancs ont été complétés car « la canicule de 2003 a démontré que le système hospitalier devait être en mesure de surmonter des crises sanitaires durables. À l'aune de ce constat, le mécanisme des plans blancs est apparu partiellement inadapté en cas de pandémie qui risque de conduire à une crise d'une durée bien plus longue encore. C'est pourquoi le plan prévoit que tous les établissements doivent élaborer une annexe biologique du plan blanc adaptée à une pandémie grippale. Cette annexe « grippe aviaire » devra notamment adapter le fonctionnement de la cellule de crise. En cas de pandémie grippale, les fonctions de la cellule de crise sont notamment : l'organisation des soins ; la logistique permettant de s'assurer des prestations indispensables à la continuité du service public et des soins ; le soutien à la décision médicale, la cellule de crise devant inclure une cellule d'aide à la décision médicale ; la sécurisation de l'établissement. ».

Parallèlement à cet effort d’organisation et de planification, le ministère a acquis en nombre les produits de santé et les équipements de protection ou de veille prévus par les différents plans.

Depuis 2002-2003, le ministère chargé de la santé a acquis, afin de maintenir un approvisionnement en matériels médicaux et équipements de protection, de nombreux produits de santé en fonction des différents types de menaces sanitaires de grande ampleur qui ont été identifiés.

Ainsi, à la suite des attentats survenus en septembre 2001 sur le sol américain et des alertes à l’anthrax qui ont concerné plusieurs pays, la France a procédé avec une réactivité remarquable à des achats d’importants stocks d’antibiotiques (fluoroquinolones), d’antidotes (cyanokits, contrathion…), d’iode stable, de vaccins antivarioliques et de matériel d’injection (aiguilles, embouts…) qui sont depuis régulièrement renouvelés et complétés.

Dès l’alerte, en 1999, de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur le risque de pandémie grippale, la France a également engagé un processus de préparation générale qui l’a conduite à constituer un important stock d’antiviraux (Tamiflu, Relenza, Oseltamivir), de masques de protection individuelle (FFP2) pour les professionnels en contact avec les malades et de masques « anti-projection » (dits « chirurgicaux ») portés par les malades pour protéger leur entourage. Elle a réservé d’importantes quantités de vaccin pandémique ⁽⁵⁾ et de plus petites quantités de vaccin prépandémique ⁽⁶⁾ (H5N1), avec le matériel d’injection correspondant.

Enfin, face à plusieurs épidémies récurrentes de méningite de souches différentes, la France a constitué et utilisé des stocks (MenBVac, NeisVac, Ménomune).

D’après les informations fournies par le ministère de la santé qui sont reprises dans l’exposé des motifs de la présente proposition de loi, la valeur actuelle des stocks constitués représente aujourd’hui déjà 812 millions d’euros et comprennent notamment, parmi une cinquantaine de références :

– 70 millions de vaccins antivarioliques et autant d'aiguilles, embouts et pipettes ;

– 81,5 millions de traitements d'antibiotiques en cas d'attaque bio-terroriste de charbon, peste ou tularémie ;

– 11,7 millions de traitements antiviraux et 11,5 tonnes de substance active (oseltamivir®) en cas de pandémie grippale ;

– 285 millions de masques de filtration de type FFP2 et 20 millions de boîtes de 50 masques chirurgicaux ;

– 2 100 respirateurs et bouteilles d’oxygène ;

– 20 équipements de laboratoires d’analyse (automates PCR et extracteurs ADN/ARN) ;

– 11 000 tenues de protection NRBC et accessoires.

Pourtant, malgré ces avancées indéniables dans la préparation des crises sanitaires de grande ampleur, certaines faiblesses subsistent encore qui hypothèquent la pleine réussite des plans de lutte contre les menaces sanitaires majeures et nécessitent un aménagement du dispositif actuel.

Malgré les progrès réalisés, l’efficacité de la réaction opérationnelle de la France face à une menace sanitaire de grande ampleur se heurte encore à certaines faiblesses. En effet, tant l’organisation des professions de santé en temps de crise que la gestion du stockage et de la distribution des produits de santé pourraient encore être utilement améliorées.

Un des enjeux majeurs pour l’organisation des soins en situation de grandes crises sanitaires liées par exemple au risque infectieux réside dans le renforcement et le remplacement et des personnels soignants. Or l’organisation actuelle, tant des renforts que des remplacements, n’est pas satisfaisante.

L’expérience de crises passées, qu’il s’agisse de l’épisode de la canicule de l’été 2003 ou du pic de la crise due au chikungunya à la Réunion, a en premier lieu mis en évidence que l’afflux de bénévoles nécessitait, pour être utilisé de façon optimale, d’être organisé pour réguler l’offre et la demande des professionnels de santé. Lors de la crise du chikungunya, une mobilisation volontaire de médecins, d’infirmiers, de logisticiens et de permanenciers du SAMU s’est par exemple mise en place afin de renforcer les effectifs à la Réunion et Mayotte. Dans une optique d’optimisation de la répartition des moyens, l’utilité d’un interlocuteur unique et clairement identifié pour l’ensemble des acteurs concernés, qu’il s’agisse des professionnels de santé, des structures hospitalières ou des administrations, est apparue avec force.

Parallèlement à ce défaut d’organisation et de régulation, l’expérience récente a également mis en évidence le statut insuffisamment protecteur de ces volontaires, notamment en matière de rémunération, de protection sociale et de couverture juridique. À titre d’exemple, les quelques centaines de volontaires qui ont répondu à l’appel qui leur a été lancé par le ministre de la santé à l’été 2006 ont passé avec les établissements de santé des contrats dans des conditions qui n’assuraient pas toujours suffisamment leur sécurité juridique. La continuité des droits des volontaires en matière de protection sociale, d’ancienneté, d’avancement et de congés payés n’était pas toujours garantie. De plus, ceux-ci peuvent subir des dommages et leur responsabilité civile ou pénale peut être engagée sans que la protection qu’ils sont légitimement en droit d’attendre de l’État du fait de leur dévouement à la collectivité ne soit jusqu’ici véritablement définie.

Alors même que le nombre des patients augmentera par définition considérablement à la suite d’une crise sanitaire de grande ampleur, l’effectif des personnels soignants risque parallèlement de diminuer de façon non négligeable en raison même de la crise qui les sollicite.

En effet, les professionnels de santé courent en premier lieu le risque d’être touchés par la crise sanitaire majeure, surtout s’il s’agit d’une pandémie. Ainsi, lors de la grande épidémie de grippe espagnole de 1918, le quart des infirmières en activité sont mortes de la pandémie et une proportion importante a été atteinte au point de ne plus pouvoir être en mesure d'exécuter ses tâches.

D’autre part, et sans même envisager l’hypothèse improbable où les professionnels de santé manqueraient à leurs devoirs, il est vraisemblable que certaines conséquences de la crise sanitaire (comme la réduction des transports publics et la nécessité de garder des enfants ou des personnes à charge à domicile par exemple) pourraient encore augmenter le risque de défection.

Les plans blancs et les plans blancs élargis contiennent certes déjà des mesures à la disposition des directeurs d'établissement de santé pour faire face à un manque de personnel, qu’il s’agisse de rappel des personnels en formation et en congé, de réorganisation des conditions de travail (augmentation du temps de travail pour les salariés à temps partiel, augmentation de l'amplitude du temps de travail, ajustement des cycles de travail,...) ou de réaffectation de certains professionnels à la suite de déprogrammation d'activités.

Mais des simulations effectuées par la direction de l’hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) ont montré que ces mesures ne permettraient cependant pas de stabiliser les effectifs des personnels soignants pour faire face à une pandémie de grande ampleur.

Tant la gestion du stockage des produits de santé acquis dans le cadre des divers plans de préparation à des menaces sanitaires de grande ampleur que la capacité d’exploitation pharmaceutique de l’État en situation de crise ne semblent pas répondre aux défis à venir.

La logistique des produits et des équipements de santé recouvre l’acquisition, le stockage et la distribution des produits et équipements de santé nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves.

Pour des raisons historiques, la logistique de stockage et de distribution des médicaments et équipements de protection prévus par les plans n’a pas été mise en place de façon homogène et raisonnée, mais au coup par coup en fonction des commandes de produits qui ont été le plus souvent décidées dans l’urgence. Il en résulte des inconvénients notables, tant en terme de coût élevé du stockage, souvent assuré chez des prestataires différents, qu’en terme de suivi des références. Le nombre croissant des plans de préparation à des menaces sanitaires majeures contribue à rendre encore plus complexe cette organisation logistique.

De plus, malgré l’ampleur de la tâche logistique, celle-ci demeure en règle générale assurée par la seule direction générale de la santé, par des personnes en nombre insuffisant, dont ce n’est pas forcément le métier et qui doivent en outre remplir cette mission de suivi opérationnel des stocks tout en continuant à être en charge de l’élaboration des plans et de la stratégie de réponse aux menaces.

L’importance stratégique des stocks constitués et les volumes financiers engagés justifient indéniablement une évolution rapide de méthodes de stockage, de gestion et de distribution de ces stocks.

Lors d’une crise sanitaire majeure, il est primordial que l’État puisse assurer, en toutes hypothèses, la couverture en médicaments ou dispositifs médicaux.

Or le ministère de la santé ne dispose pas à l’heure actuelle de la capacité d’exploitation pharmaceutique permettant la mise sur le marché des médicaments indispensables en cas de crises sanitaire et qui ne pourraient pas être mis à disposition par les circuits habituels de fabrication ou de distribution.

Ces faiblesses du dispositif français de réaction aux crises sanitaires de grande ampleur sont désormais bien connues. Dès 2005, la recommandation n° 5 du rapport n° 2327 présenté par M. Jean-Pierre Door au nom de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPESCT) sur le risque épidémique préconisait d’ailleurs que « la direction générale de la santé, placée au cœur des situations de crise, [soit] soutenue pour être en mesure de faire face à ses tâches ». Il faut donc se féliciter que l’intention du ministre de la santé, annoncée notamment lors des auditions réalisées à l’occasion de l’examen du projet de loi de finances pour 2007, d’améliorer encore la réactivité du système sanitaire français sollicité en urgence trouve aujourd’hui avec cette proposition de loi une traduction législative.

II.- LA PROPOSITION DE LOI VISE À RENFORCER LA CAPACITÉ DE RÉPONSE DE L'ÉTAT AUX CRISES SANITAIRES MAJEURES, TANT SUR UN PLAN HUMAIN QUE LOGISTIQUE ET ADMINISTRATIF

Sans avoir l’ambition de réformer l’ensemble de notre système de gestion des menaces sanitaires graves, la proposition de loi vise à rationaliser, à sécuriser juridiquement et surtout à renforcer le dispositif actuel, en s'appuyant notamment sur l'expérience acquise sur le terrain. Le dispositif proposé permettra en effet de doter les pouvoirs publics d'une capacité de réponse accrue et adaptée à la nature de chaque crise sanitaire, à travers principalement la création d'un corps de réserve sanitaire ainsi que la mise en place d'un établissement chargé de son administration et, plus largement, de la gestion des moyens de lutte contre les risques sanitaires exceptionnels.

Afin de permettre au système de santé de faire face en toutes circonstances à l'ensemble des missions qui lui incombent, la création de la réserve sanitaire s'appuie essentiellement sur deux principes, corollaires l'un de l'autre : la participation de volontaires d’une part, la mise en place d'un statut financier et juridique très protecteur en leur faveur d’autre part.

Lors de l'épidémie de chikungunya à La Réunion et à Mayotte, une mobilisation d'envergure de médecins, d'infirmiers, de logisticiens et de permanenciers des services d'aide médicale urgente (SAMU) s'est organisée afin de renforcer les personnels de santé sur place. De la même façon, au cours de l'été 2006, les étudiants en médecine et en soins infirmiers ainsi que les médecins retraités ont répondu présents à l'appel lancé par le ministre de la santé et des solidarités pour venir renforcer les SAMU et les services d’urgence dans les départements placés en alerte canicule.

Si ces initiatives se sont révélées très positives, il est cependant apparu nécessaire de leur donner un cadre juridique solide et de s’assurer que des moyens humains pourront rapidement être mobilisés dans l’éventualité d’une crise sanitaire dont la prise en charge excèderait les moyens ordinaires du système de santé, en particulier dans le cas d’une attaque bioterroriste ou d’une pandémie grippale d'origine aviaire. C’est pourquoi le texte prévoit la création d'un corps de réserve sanitaire, qui s'inspire sur certains points des corps de réserve déjà existants (cf. l’encadré présenté ci-après) et qui pourra être mobilisée à tout moment « en vue de répondre aux situations de catastrophe, d'urgence ou de menace sanitaires graves sur le territoire national ».

Le principe du volontariat est placé au cœur de ce dispositif non seulement parce qu'il constitue la garantie du bon fonctionnement de la gestion de la crise mais aussi et surtout, comme l'a rappelé avec force le ministre de la santé et des solidarités, M. Xavier Bertrand, lors de la séance du Sénat du 23 janvier 2007, parce qu’il est « la manifestation concrète de la mobilisation des esprits et des volontés, de l'adhésion du pays à son système de défense sanitaire » ainsi que « l'expression ultime du sens et de la réalité d'un engagement, placé sous le signe de l'acceptation du devoir et du dévouement ». Dès lors, le rapporteur partage pleinement la conviction exprimée par le ministre selon lequel le volontariat doit devenir à ce titre un véritable droit pour ceux qui, librement, choisissent de l'assumer.

Complémentaire avec les autres corps de réserve déjà existants, la réserve sanitaire permettra ainsi de mettre à la disposition du système de santé des renforts entraînés et structurés, que ce soit dans les cabinets libéraux ou dans les établissements de santé publics ou privés. Selon les premières estimations réalisées par le ministère de la santé et des solidarités, elle pourrait ainsi compter environ 10 000 personnes, qu’il s’agisse de professionnels de santé en activité, retraités depuis moins d'une certaine durée – qui devrait être fixée à trois ans par voie réglementaire – ou encore d'étudiants en formations médicales et paramédicales sous certaines conditions de formation.

Afin d'organiser et de graduer la réponse des pouvoirs publics à une crise sanitaire de grande ampleur, la proposition de loi prévoit tout d'abord deux niveaux d'engagement.

– En premier lieu, la réserve d’intervention, hautement opérationnelle, sera mobilisée en priorité, ses membres étant soumis à des règles de perfectionnement et de formation d’un niveau plus élevé. Ces derniers pourront seuls effectuer des missions internationales, à la condition que cette possibilité soit prévue dans le contrat d'engagement souscrit entre le réserviste et l'établissement public créé par la présente proposition de loi.

– Si le système sanitaire appuyé par la réserve d'intervention ne parvient plus à faire face à ses obligations, la réserve de renfort sera alors mobilisée, ses membres étant soumis à des contraintes moins lourdes en termes de disponibilité.

Les corps de réserve déjà existants

● La réserve opérationnelle et la réserve citoyenne

Les réserves militaires sont organisées par la loi du 22 octobre 1999 modifiée par la loi du 18 avril 2006 portant organisation de la réserve militaire et du service de défense. L'engagement dans la réserve opérationnelle, possible sous condition d'aptitude, est souscrit pour une durée allant de un à cinq ans. La durée annuelle des périodes est en principe au maximum de trente jours. Toutefois, en cas de nécessité ou de circonstances exceptionnelles, cette durée peut être portée à quatre-vingt-dix, voire à cent vingt jours. Le réserviste perçoit une solde et les accessoires, dans les mêmes conditions que les militaires de carrière. Il peut en outre percevoir une prime de fidélité ainsi éventuellement que d'autres mesures d'encouragement. Il conserve, ainsi que ses ayants droit, les prestations maladie, maternité, invalidité, décès du régime de sécurité sociale dont il dépend. En complément de la réserve opérationnelle, la réserve citoyenne contribue à la politique de relations extérieures de l'armée. Ancien militaire d'active ou de réserve, ou directement recruté dans la société civile, le réserviste citoyen est un volontaire agréé auprès d'une autorité militaire pour mener bénévolement des actions visant à faire connaître, dans son milieu, les problématiques propres à l'armée de terre, à favoriser notamment le recrutement ou la reconversion du personnel d'active et le fonctionnement de la réserve opérationnelle, voire à lui apporter un concours spécifique. »

● La réserve civile de la police nationale

La réserve civile de la police nationale a été instituée par la loi du 18 mars 2003 relative à la sécurité intérieure. Elle concerne exclusivement les retraités des corps actifs de la police nationale pour lesquels deux dispositifs ont été mis en place :

– une réserve statutaire. Dans la limite de cinq ans à compter de la fin de leur carrière, les fonctionnaires de police sont tenus à une obligation de disponibilité qui ne peut excéder l'âge de soixante ans et quatre-vingt-dix jours par an. Ils peuvent être rappelés en cas de menaces ou de troubles graves à l'ordre public ;

– une réserve contractuelle. Ces mêmes fonctionnaires peuvent, dans la limite de cinq ans à compter de la fin de leur carrière et sans excéder l'âge de soixante-cinq ans, demander à servir en qualité de volontaires pour une durée d'un an renouvelable.

Les réservistes possèdent la qualité d'agent de police judiciaire et agissent en priorité dans le département dans le ressort duquel se trouve leur domicile pour des missions de soutien aux forces de sécurité (à l'exception des tâches de maintien et de rétablissement de l'ordre) et de solidarité. Ils perçoivent une indemnité journalière ainsi que des frais de mission. Par ailleurs, ils ont droit à la réparation intégrale des dommages subis dans l'exercice de leurs fonctions, selon les règles de la responsabilité administrative.

● La réserve communale de sécurité civile

La loi de modernisation de la sécurité civile du 13 août 2004 a créé les réserves communales de sécurité civile, destinées à apporter un soutien aux populations en situation de catastrophe ou de crise, sans se substituer aux services de secours et d'urgence ou les concurrencer. La participation à ce corps, placé sous la seule autorité du maire, est facultative et bénévole. Elle est ouverte à tous les citoyens, sans conditions d'âge ni d'aptitude physique. Un contrat d'engagement est signé entre le réserviste et la commune pour préciser les garanties dont il bénéficie comme collaborateur du service public. La création de cette réserve est décidée par le conseil municipal et son fonctionnement pris en charge par la commune. Elle peut cependant être gérée administrativement en intercommunalité.

Source : rapport n° 159 de M. Francis Giraud, au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, sur la présente proposition de loi (publié le 16 janvier 2007)

En outre, le présent texte prévoit qu'après leur mobilisation par un arrêté motivé du ministre chargé de la santé, les réservistes seront affectés dans des établissements de santé publics ou privés ou auprès de professionnels libéraux, en remplacement ou en renfort, par le directeur général de l'établissement public susmentionné, à partir des besoins exprimés par les préfets de la zone de défense ou du département concerné.

L’ensemble de ce dispositif permettra ainsi de déployer, avec souplesse et rapidité, un dispositif adapté aux spécificités de chaque crise sanitaire grave. Ces ressources humaines qualifiées et disponibles pourront en effet intervenir à l'échelon local, régional (en cas de risque localisé, tel que le chikungunya), sur l'ensemble du territoire (par exemple en cas de pandémie) ou encore dans le cadre de missions d'aide médicale urgente à l'étranger, en réponse à un besoin exprimé d’État à État, comme cela a déjà été le cas suite au raz-de-marée qui a frappé plusieurs pays d’Asie en décembre 2004. À cet égard, la proposition de loi permet de mieux encadrer le dispositif de mobilisation des personnels de santé dans l'urgence, dit du « Samu mondial ⁽⁷⁾ ».

Si des inquiétudes ont pu naître sur ce dernier point, il convient cependant de rappeler que le présent texte pose clairement le principe selon lequel la réserve sanitaire doit prioritairement intervenir à l'occasion de crises graves survenant sur le territoire national. De surcroît, la réserve n’a en aucun cas pour vocation de concurrencer les dispositifs d’assistance actuellement prévus lorsqu’une catastrophe survient dans un pays étranger – en particulier les sapeurs-pompiers, les unités d’intervention de la sécurité civile ainsi que les organisations non gouvernementale (ONG) – mais au contraire d’intervenir, sur un volet strictement sanitaire, en complémentarité avec ceux-ci.

L’importance des obligations personnelles mais aussi des risques qu’implique la participation à la réserve sanitaire doit avoir pour contrepartie celle des droits et de la protection accordés aux volontaires. Il s'agit là d’une condition essentielle au bon fonctionnement de la réserve et incontestablement l’un des éléments majeurs de la proposition de loi.

En effet, les volontaires ne doivent pas subir de préjudice, notamment financier, du fait de leur participation à la réserve, qui serait non seulement discriminatoire, mais risquerait également de les dissuader de s’y engager. Bien plus encore, il y a un véritable impératif moral et politique à donner ainsi aux réservistes toute la reconnaissance qui leur est due en raison de leur action décisive au service de la Nation.

Pour les réservistes salariés, agents publics contractuels, fonctionnaires d’État, territoriaux ou hospitaliers, la proposition de loi prévoit qu’ils bénéficieront du maintien de leur rémunération pendant les périodes d’emploi et de formation pour lesquelles ils sont appelés, l’établissement procédant ensuite au remboursement à l’employeur des rémunérations et cotisations correspondant à ces périodes.

S’agissant des professionnels de santé exerçant à titre libéral, le texte pose également le principe de leur rémunération par l’établissement public susmentionné lorsqu’ils sont appelés à intervenir dans la réserve, l’article 5 de la proposition de la loi précisant par ailleurs que cette rémunération sera assimilée à un revenu tiré de leur activité professionnelle libérale. Par cohérence avec les autres catégories de réservistes, qui bénéficieront du maintien de leur revenu, ce mode de rémunération pourrait ainsi prendre en compte le niveau d’activité du professionnel, par exemple sur la base de ses revenus de l’année précédente.

Ainsi, quel que soit son mode d’exercice professionnel, le réserviste bénéficiera d'une totale continuité de ses droits en matière de protection sociale mais aussi d'avancement, d’ancienneté et de congés payés. Il s’agit là d’un dispositif très favorable, en particulier par rapport aux salariés participant la réserve opérationnelle ou de sécurité civile, pour lesquels, du fait de la suspension de leur contrat de travail, les périodes d’emploi dans la réserve ne sont pas prises en compte pour le versement d'éventuelles indemnités journalières, pour l’ouverture des droits à pension ou encore en matière de prestations de chômage.

La proposition de loi permet aux réservistes de bénéficier de la protection de l’État en cas de mise en cause de leur responsabilité, civile ou pénale, à l'occasion de leur activité au sein de la réserve sanitaire, mais également de l’indemnisation par les pouvoirs publics des dommages subis dans ce cadre, qui sera versée à leurs ayants droit en cas de décès.

Ce régime de protection très favorable sera de surcroît étendu à tous les professionnels de santé en cas d'épidémie de grande ampleur impliquant des conditions d’exercice exceptionnelles. Correspondant à une attente exprimée de longue date par les professionnels de santé libéraux, ces dispositions sont en effet essentielles pour garantir, sur le terrain, la sécurité de ces professionnels, qui seraient en première ligne en cas de crise sanitaire, et tout particulièrement de pandémie grippale.

Afin de faire face à l'accroissement du risque épidémique, aux impératifs de l’urgence et à l'ampleur de la tâche que représentent la préparation et la gestion de crises sanitaires, la proposition de loi prévoit, dans son second volet, la création d’un établissement public chargé des actions de prévention et de gestion des moyens de lutte contre les risques sanitaires exceptionnels.

Il permettra ainsi d’apporter un soutien logistique et administratif au ministère de la santé, qui conservera un rôle prééminent dans la gestion des crises sanitaires de grande ampleur.

Trois grandes missions sont dévolues à l’établissement public, qui sera placé sous la tutelle du ministre de la santé et des solidarités.

Les réservistes souscriront un contrat d’engagement à servir dans la réserve sanitaire d’intervention ou de renfort auprès du directeur général de l’établissement public, qui aura également pour mission d’affecter les réservistes sur le terrain, en fonction des besoins exprimés par les préfets du département ou de la zone de défense concernés. Pour les réservistes salariés ou les agents publics contractuels, l’établissement sera par ailleurs chargé de conclure une convention de mise à disposition avec leur employeur et de procéder au remboursement à celui-ci des rémunérations et cotisations correspondant aux périodes d’emploi dans la réserve. Les professionnels de santé libéraux seront enfin directement rémunérés par cet établissement.

– La constitution de stocks de produits nécessaires à la protection de la population en cas de menace sanitaire grave

À la demande du ministre chargé de la santé, l'établissement public aura pour mission de mener des actions de prévention et de gestion des risques sanitaires exceptionnels, et notamment d'acquérir, de fabriquer, d'importer, de distribuer et d’exporter des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves. Il succédera ainsi au Fonds de prévention des risques sanitaires, institué par l’article 97 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 ⁽⁸⁾, qui lui-même remplaçait le fonds de concours dit « fonds Biotox ».

S’il peut sembler surprenant, de prime abord, d’instituer un nouvel établissement, en remplacement d’un fonds dont la création est très récente, il faut cependant souligner qu’il ne s’agit pas de supprimer ou de remettre en cause l’ensemble des missions de ce dernier mais au contraire de conforter celles-ci, en donnant à ce fonds un cadre juridique stabilisé et en l’intégrant dans une nouvelle structure chargée de plus larges compétences.

En effet, au regard de l’importance des stocks de précaution et de l’investissement financier qu’ils représentent mais aussi des garanties de fiabilité et de disponibilité immédiate que ces réserves de produits doivent présenter à tout moment, il apparaît nécessaire de rationaliser et de professionnaliser davantage leur gestion logistique, cette tâche ne pouvant plus aujourd’hui être assurée efficacement par un seul service administratif, en l’occurrence le département des situations d'urgence sanitaire de la Direction générale de la santé. Par ailleurs, qu’il s’agisse de la gestion du stockage, de la maintenance ou du transport des produits, de telles missions ne relèvent pas a priori du champ de compétences d'une administration centrale.

Ces dispositions permettront ainsi d’accroître l’efficacité et la rapidité de réaction des pouvoirs publics mais également de générer des économies financières, à travers notamment une meilleure gestion des stocks.

– La fabrication et la distribution de médicaments et de dispositifs médicaux afin de répondre à des besoins non satisfaits

Il est proposé de doter l’établissement public gestionnaire de la réserve d’une capacité d'exploitation pharmaceutique lui permettant de fabriquer et de mettre sur le marché des médicaments ou des dispositifs médicaux indispensables en cas de crise sanitaire d’une particulière gravité, afin de remédier aux carences des circuits habituels de fabrication et de distribution qui pourraient survenir dans de telles circonstances. L’établissement disposera à ce titre du statut d’ « établissement pharmaceutique » et sera soumis au contrôle de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), ce qui constituera une garantie de sécurité pour la population.

Il convient cependant de souligner que ces dispositions ne visent pas à dispenser les industries pharmaceutiques de remplir leur rôle dans une situation de crise sanitaire de grande ampleur, et moins encore à les concurrencer, mais uniquement à permettre à l’établissement, dans des délais compatibles avec les impératifs de la gestion de la crise, d’assurer la couverture de besoins non satisfaits, par exemple si les produits de santé concernés font l’objet d'une rupture ou d'une cessation de commercialisation, d'une production en quantité insuffisante ou lorsque toutes les formes nécessaires d’un médicament ne sont pas disponibles.

À ce titre, la proposition de loi permet également de renforcer l’information des autorités sanitaires en cas de rupture de stock ou de cessation de commercialisation d’un médicament.

Le conseil d’administration de l’État sera constitué de son président, nommé par l’État, et d’un nombre égal de représentants de l'État et de l’assurance maladie. Cette composition se justifie notamment par la participation des régimes d’assurance maladie au financement de l’établissement par une contribution, dont le montant sera fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale et non plus par arrêté, comme le prévoyait initialement la proposition de loi.

À cet égard, il convient de rappeler que l’article 97 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 précitée fixe à 175 millions d’euros le montant de la contribution des régimes d’assurance maladie au Fonds de prévention des risques sanitaires, dont les biens, droits et obligations seront transférés à l’établissement gestionnaire de la réserve, en application de l’article 12 de la proposition de loi.

Avec la création de l’établissement public gestionnaire de la réserve, l’administration centrale, déchargée des tâches de mise en œuvre opérationnelle, « jouera pleinement son rôle de conception et de pilotage de la politique publique de sécurité sanitaire pour mieux éclairer et sécuriser la décision publique », comme l’a souligné le ministre de la santé et des solidarités, M. Xaxier Bertrand, lors de l’examen en séance publique du présent texte par le Sénat.

L’établissement n’aura cependant pas pour missions d’assurer la coordination du dispositif d’alerte, non plus que la gestion des crises ou la définition de la politique d'emploi de la réserve et des produits stockés, qui resteront de la compétence du ministre chargé de la santé. Par ailleurs, s’il est légitime que l’assurance maladie soit représentée au sein du conseil d’administration de cet établissement, les missions régaliennes de protection sanitaire de la population doivent incomber prioritairement à l’État.

C’est pourquoi la proposition de loi prévoit que :

– l’État sera majoritaire au sein du conseil d’administration de l’établissement gestionnaire de la réserve sanitaire, constitué sous la forme d’un établissement public à caractère administratif ;

– le directeur général sera notamment chargé de prendre, au nom de l'État, les actes nécessaires à l'accomplissement des missions que le ministre de la santé aura confié à l'établissement public ;

– à l’initiative de sa commission des affaires sociales, qui a repris les dispositions adoptées par le Parlement lors de la précédente loi de financement de la sécurité sociale, la proposition de loi telle qu’adoptée par le Sénat en première lecture prévoit que la contribution des régimes d’assurance maladie ne pourra représenter plus de la moitié des dépenses du fonds liées à la constitution des stocks de précaution ; le respect de ce plafond sera toutefois apprécié sur trois exercices consécutifs afin de ne pas introduire des contraintes trop lourdes dans la gestion de l’établissement.

*

En conclusion, un préalable et deux conditions apparaissent nécessaires pour garantir le plein succès des mesures proposées par le présent texte. En premier lieu, les décrets d’application devront être publiés rapidement pour permettre l’entrée en vigueur effective de ce dispositif. Le rapporteur n’a cependant aucune inquiétude sur ce point, compte tenu compte tenu du fait que la préparation de ces textes d’application a d’ores et déjà commencé, mais aussi et surtout de l’attachement personnel du ministre de la santé à la réussite de ce dossier et, de manière générale, à l’amélioration du système de gestion des crises sanitaires, comme en témoignent les très nombreuses mesures mises en œuvre dans ce sens depuis quelques années.

Les conditions de formation des réservistes mais aussi de rémunération des professionnels de santé libéraux, pendant les périodes d’activité dans la réserve, revêteront également une importance particulière pour garantir le bon fonctionnement du corps de réserve.

Enfin, la création, dans chaque zone de défense, d’un conseil chargé de l’analyse et de la préparation du risque épidémique ou biologique et dont le secrétariat serait confié à un « référent sanitaire », qui constitue l’une des mesures de la proposition de loi n° 3540 visant à renforcer la coordination contre les risques épidémiques déposée le 25 juin dernier par le rapporteur, pourrait permettre d’améliorer la coordination de l’action publique et de renforcer les actions de sensibilisation à conduire en direction des personnels médicaux et de l’opinion publique.

La proposition de création de conseils de zones de défense
et d’un « référent sanitaire » en leur sein

« La préparation au risque épidémique ne peut pas être entièrement pensée au niveau central. Dans cette perspective, il vous est proposé de créer dans chaque zone [de défense] un conseil de zone, chargé de l’analyse et de la préparation du risque épidémique ou biologique, fédéré par un Haut Conseil du risque épidémique et biologique.

« Le secrétariat de ces conseils de zone serait assuré par un médecin, qui serait intégré dans l’organigramme de l’administration préfectorale, ce qui permettrait de créer une structure permanente de préparation à la crise sanitaire qui pourrait agir dans la durée, en particulier pour coordonner et harmoniser les actions de sensibilisation à conduire en direction des personnels médicaux et de l’opinion publique. Il serait également mieux habilité que ne l’est l’administration sanitaire pour effectuer le recensement des moyens des autres administrations de l’État, en particulier des armées et des collectivités locales. »

Source : exposé des motifs de la proposition de loi n° 3540 de M. Jean-Pierre Door et plusieurs de ses collègues visant à renforcer la coordination contre les risques épidémiques

En tout état de cause, compte tenu de l’importance majeure de la proposition de loi, dont la rédaction a déjà été substantiellement améliorée par les sénateurs depuis son dépôt, mais aussi du caractère contraint du calendrier parlementaire, il est essentiel que ce texte soit voté très rapidement par l’Assemblée nationale dans la rédaction adoptée par le Sénat en première lecture.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I.- DISCUSSION GÉNÉRALE

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné, sur le rapport de M. Jean-Pierre Door, la présente proposition de loi, adoptée par le Sénat, au cours de sa séance du mardi 13 février 2007.

Un débat a suivi l’exposé du rapporteur.

Après avoir salué la qualité de la présentation du rapporteur, le président Jean-Michel Dubernard a souligné l’importance de cette proposition de loi, en partageant le souhait qu’elle soit adoptée dans les mêmes termes par l’Assemblée nationale. Il s’agit là en effet de la première fois qu’un texte législatif anticipe à ce point sur des crises sanitaires à venir, alors que les mesures de lutte contre certaines maladies, en particulier la tuberculose, ont jusqu’alors été adoptées après l’apparition de telles crises.

Parce qu’il constitue la seule limite de ce texte, un point mérite cependant d’être mis en exergue : quels que soient les efforts d’anticipation mis en œuvre, l’expérience démontre que les crises ne se déroulent jamais de la façon que l’on avait imaginée. Il est dès lors essentiel de veiller à ce que les lois conservent une marge d’appréciation pour permettre à l’ensemble des acteurs de s’adapter à des situations de crise un peu différentes et nécessitant une capacité de réaction rapide, comme le font d’ailleurs les professionnels de santé lorsqu’ils sont confrontés à l’apparition d’un nouveau risque, par exemple lors d’une opération chirurgicale. La rédaction de la proposition de loi semble cependant de nature à permettre une telle capacité de réaction dans des situations sensiblement différentes de celles envisagées lors de la préparation de ce texte.

Le rapporteur a déclaré partager ce point de vue. Plusieurs questions soulevées par ce texte pourront en effet être débattues lors de son examen par l’Assemblée nationale en séance publique. En particulier, il pourrait être envisagé de créer dans chaque zone de défense un référent sanitaire, qui serait un maillon essentiel pour améliorer la coordination de l’action publique contre les risques épidémiques et renforcer les actions de sensibilisation en direction des personnels médicaux. Le ministre de la santé et des solidarités ne semble d’ailleurs pas hostile à ce que de tels aménagements soient ainsi apportés au dispositif proposé par voie réglementaire.

La commission est ensuite passée à l’examen des articles de la proposition de loi.

*

II.- EXAMEN DES ARTICLES

TITRE I^ER

CORPS DE RÉSERVE SANITAIRE

Article 1^er

Création d’un titre relatif aux menaces sanitaires graves
dans le code de la santé publique

L’article 1^er de la proposition de loi a pour objet d’ajouter, dans le livre I^er (« Lutte contre les maladies transmissibles ») de la troisième partie du code de la santé publique (« Lutte contre les maladies et dépendances »), un nouveau titre III regroupant, à la suite du titre I^er (« Lutte contre les épidémies et certaines maladies transmissibles ») et du titre II (« Infection par le virus de l’immunodéficience humaine et infections sexuellement transmissibles »), l’ensemble des mesures relatives à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur.

Le I