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Deuxième séance du mercredi 30 juin 2004 280e séance de la session ordinaire 2003-2004 Renvoi de la suite de la discussion à la prochaine séance.
vice-président M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1 703). Cet après-midi, l'Assemblée a commencé d'entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale. M. le président. Dans la suite de la discussion générale, la parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, mesdames, messieurs les députés, depuis le début de nos débats, j'ai été frappée d'une chose : chacun à sa manière a réaffirmé son attachement à notre système de sécurité sociale. Chacun a rappelé avec justesse les fondements de notre système à la française et encourage à les préserver. Toujours d'actualité et essentiels pour aborder cette réforme, les principes d'égalité, d'accès aux soins et de solidarité doivent, en effet, guider l'action du législateur. Mais les annoncer, les rappeler à l'envi comme le Gouvernement lui-même n'a pas hésité à le faire, en multipliant les superlatifs pour convaincre de son indéfectible attachement aux principes fondamentaux de notre système, ne suffit pas à les mettre en oeuvre. Force est de constater que le projet qui nous est soumis n'établit aucune cohérence entre les déclarations et les actes. Cette réforme, monsieur le secrétaire d'État, est donc inacceptable dans la logique qui l'anime car elle culpabilise le monde de la santé, et injuste dans les mesures de financement qu'elle propose. Inacceptable dans son concept, le projet de loi persiste à stigmatiser les professionnels de santé, les médecins en particulier, et les assurés sociaux coupables d'une surconsommation de soins prescrits allègrement, pour ne pas dire aveuglément et sans retenue, par les premiers. Alors, en réponse à ces nouveaux fraudeurs de la santé, vous avez choisi de renforcer les outils de maîtrise comptable des dépenses de santé et d'en créer de nouveaux. En effet, vous réintroduisez la notion de « médecin réfèrent », rebaptisé « médecin traitant » ; vous renforcez la rigueur des protocoles des ALD ; vous décuplez les contrôles des arrêts de travail, des prescriptions des transports médicaux et des prescriptions d'une façon générale ; vous confirmez les sanctions et les pénalisations à l'encontre des assurés comme des professionnels ; vous multipliez les menaces et les mises en garde concernant les remboursements ; enfin, vous créez une série de « gendarmes financiers » chargés d'alerter en cas de dépenses anormales de santé afin de glisser, lentement mais sûrement, vers la définition d'un panier de soins légitimé par les déremboursements à venir qu'assumeront l'assurance maladie et les complémentaires santé. C'est bien le sens des dix-sept premiers articles de votre projet de loi, et mon amie Jacqueline Fraysse a très bien démontré la faiblesse de leur justification. D'ailleurs, avec cet arsenal législatif et réglementaire stigmatisant les patients et comportant un volet répressif dominant, vous voulez nous faire croire que les hausses de dépenses de santé s'expliqueraient avant tout par la fraude. C'est totalement inexact et malhonnête. Le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a d'ailleurs démontré que cette hausse des dépenses de santé avait des causes structurelles et tous les observateurs s'accordent à reconnaître que les fraudes ont un poids marginal dans les causes réelles du déficit. J'ajoute que la mission Debré partage cette analyse. Pourquoi donc restez-vous hermétique à cette évidence ? Cette même mission a noté, et c'est ma deuxième observation, que la situation que nous vivons aujourd'hui est la conséquence des échecs des plans de redressement engagés depuis le milieu des années 1970, avec en point d'orgue, le plan Juppé. En cela, elle rejoint l'analyse des parlementaires communistes et républicains qui ont toujours dénoncé les plans d'austérité successifs. Ceux-ci déstabilisent toujours un peu plus le système, diminuent la qualité de prise en charge des soins et font supporter aux assurés sociaux des charges financières de plus en plus lourdes. Or, vous réchauffez les mêmes recettes qu'hier, lesquelles ont failli. Sans doute pour mieux préparer le terrain d'une réforme qui viendra définitivement crucifier l'esprit de 1945 car tous les commentateurs observent que les mesures financières ne régleront en rien le déficit, vous le savez pertinemment. Pourquoi donc maintenir cette réforme, sinon pour mieux justifier la privatisation du système dans quelque temps ? Ces mêmes recettes éculées sont celles du plan de financement que vous proposez. Vous prévoyez 15 milliards d'économies, mais seulement 1 petit milliard sera à la charge des entreprises, lieu pourtant de création de richesses. En réalité, vous ne faites rien pour toucher au cœur du problème : l'insuffisance du financement actuel qui repose trop, et de plus en plus, sur l'impôt au détriment de la cotisation sociale. En conséquence, vous faites le choix d'une réforme délibérément injuste. Vous allez sanctionner les plus malades et les plus modestes. Nous sommes loin de l'esprit de solidarité et d'égalité d'accès aux soins qui a guidé la création de la sécurité sociale. Car seuls les assurés sociaux capables de passer outre aux menaces, aux sanctions de déremboursement, pourront se soigner. Alors, bien sûr, il faut une réforme de modernisation de notre sécurité sociale, mais dans le respect de ses principes fondateurs. Force est de constater que ce n'est pas le chemin emprunté par ce texte, quoi qu'en dise le Gouvernement. C'est le choix de la privatisation progressive d'un secteur qui se dessine à l'évidence, privilégiant la rentabilité financière au détriment de la protection de tous et de toutes devant les aléas de la vie. Pour notre part, nous appelons à confronter l'ensemble des propositions et à refuser ainsi qu'une seule voie soit possible, celle de la régression, celle de la loi du marché dictée par la rentabilité et le MEDEF. C'est dès à présent l'exigence et l'engagement des parlementaires du groupe des député-e-s communistes et républicains. Ils souhaitent résister à tout enfermement dans une logique dominante qui vise, une nouvelle fois, à faire supporter injustement les économies d'une réforme aux seuls salariés, chômeurs et retraités. Nous voulons mettre en débat d'autres propositions porteuses d'un véritable progrès social. Elles sont le fruit d'un travail approfondi depuis de nombreuses années, en collaboration étroite avec les organisations syndicales, les professionnels de santé et les usagers. C'est le sens des amendements que nous avons déposés et que nous défendrons tout au long de ces débats. (Applaudissements sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains.) M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Sur le terrain, pour y avoir été confronté, je puis vous certifier, monsieur le ministre, que le message est passé, que votre proposition est acceptée et que nombre de nos concitoyens sont bien conscients de l'enjeu. La note inopinée de Bercy ne m'a pas convaincu du contraire. La gauche, toujours si prompte à critiquer et à caricaturer, reste, que cela plaise ou non, dépourvue d'une vision élaborée de l'avenir, comme elle l'a été pendant ses cinq années de pouvoir passé, et a conduit notre assurance maladie comme notre système de retraite dans une impasse totale. Après la réforme réussie des retraites en 2003, nous avons ensemble 1a volonté de ne pas fuir devant nos responsabilités et de reconstruire le système de santé sur des bases nouvelles qui placeront au cœur du système le sens de 1a responsabilité de chaque acteur : politiques, gestionnaires, professionnels de santé et usagers. Votre réforme, monsieur le ministre, a pour objectif de rendre compatible l'inéluctable progression des besoins de santé avec les ressources disponibles dans notre cadre d'assurance maladie solidaire. Les facteurs d'évolution des dépenses, nous le savons tous, sont multiples, connus et peu réformables. La démographie et le vieillissement de la population, les progrès techniques, l'hyper-médiatisation et l'excès de judiciarisation sont des forces consommatrices d'actes médicaux. A contrario, la croissance économique reste par nature aléatoire. Face à ces tendances incontournables, l'enjeu de votre réforme, monsieur le ministre, réside dans la maîtrise des dépenses par le biais de l'optimisation des ressources humaines et financières - autrement dit, dans notre capacité à faire en sorte que chaque euro dépensé le soit à bon escient. Vous nous proposez une meilleure gouvernance qui placera tout un chacun en situation d'être au mieux de son efficience. Notre système doit être économiquement performant et socialement libéral, tant pour les assurés que pour les acteurs. Cela passe essentiellement par un rapprochement entre la médecine de ville et l'hôpital, et entre généralistes et spécialistes. Le parcours du patient ne sera que plus efficient si chaque acteur retrouve sa réelle vocation. Dans cet esprit, le nomadisme ne doit pas, ne doit plus être supporté par la collectivité. M. Philippe Auberger. Très bien ! M. Jean-Pierre Door. Pour ce faire, nous mettons en place un outil : le dossier médical personnel. Il ne saurait être question d'en faire je ne sais quel monstre du Loch Ness : de nombreux praticiens ont déjà recours à ce genre de dossiers ainsi qu'à l'informatique. Son existence sera synonyme d'efficacité pour autant que tous les logiciels médicaux, de ville comme de l'hôpital, disposeront d'un noyau commun lisible et inscriptible en toute compatibilité. On peut parier, me semble-t-il, sur une mise en route rapide, pour peu que tous les acteurs manifestent une réelle volonté. Une meilleure qualité des soins passe par une formation continue certes obligatoire, mais surtout motivante. L'évaluation des pratiques collectives comme des pratiques individuelles est désormais parfaitement comprise et acceptée ; elle doit être liée à l'élaboration des référentiels de bonne pratique définis par la Haute autorité scientifique. Encore faudra-t-il que ces référentiels intègrent également la médecine hospitalière, car les pathologies n'ont pas de frontières et restent partout les mêmes. Médecins et patients sont nombreux sur le terrain, monsieur le ministre, à saluer votre courage, votre détermination autant que votre ambition de vouloir à tout prix remettre sur les rails notre système de santé, avec une approche aux antipodes de celle de vos prédécesseurs - traduisant par le fait un réel changement de cap. La médecine ne peut se faire sans les médecins, dites-vous, et elle ne se fera pas sans eux. Aussi la réconciliation du Gouvernement avec les professions de santé, atout incontournable, va-t-elle dans le bon sens. La démographie médicale et la recherche de l'optimisation de la dépense imposeront de redéfinir la place et les rôles respectifs de l'hôpital, des médecins spécialistes et des médecins généralistes. Les réformes des prochaines années seront déterminantes pour notre avenir. Les enjeux sont planétaires, les décisions de quelques pays comme le nôtre engageront l'évolution sociale du monde entier. Essayons d'imiter ceux qui ont su prendre des décisions difficiles et entreprendre les réformes nécessaires, comme le note avec intelligence l'excellent rapport de notre collègue Édouard Landrain. Et le patient dans tout cela ? Car c'est bien de lui qu'il s'agit. Oui, le patient doit prendre toute sa responsabilité, participer aux équilibres financiers et lutter contre les gaspillages. Si nous sentons tous concernés, il est vrai que nous ne nous comportons pas avec l'argent de la sécurité comme avec notre propre argent. L'on entend trop souvent dire ici ou là : « J'ai cotisé, donc j'y ai droit ». Ainsi, la surconsommation de médicaments, le recours abusif aux arrêts de travail et aux transports pour un oui ou pour un non, la multiplication d'actes redondants, liés à l'absence de coordination ou à l'application d'un tiers payant, sont parfaitement identifiés, comptabilisés. Lutter contre ces errements pourrait réellement entraîner jusqu'à 10, 12 ou même 13 % d'économies. C'est cela, la maîtrise médicalisée des dépenses, n'en déplaise à ses détracteurs, qui tourne manifestement le dos à la maîtrise comptable. Votre réforme n'est pas, comme certains se plaisent à la caricaturer, une réformette, ni une casse, ni une privatisation. Mme Muguette Jacquaint. Ça, ce n'est pas une réformette, c'est clair ! M. Jean-Pierre Door. Elle s'affirme au service de l'intérêt du malade et s'inscrit dans une triple 1ogique : solidarité, assurance pour tous et performance des soins. Elle sera acceptée et votée par notre groupe, parce qu'elle est menée avec courage, persévérance et pédagogie dans le cadre d'une confiance que vous avez su restaurer entre tous les partenaires. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. La parole est à Mme Martine Billard. Mme Martine Billard. Monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État, mesdames les députées - pour une fois que les femmes sont majoritaires dans cet hémicycle -, messieurs les députés, notre système d'assurance maladie créé dans l'après-guerre a été une réforme sociale majeure du xxe siècle. Il a joué un rôle incontestable dans les progrès sanitaires du pays. Ce succès n'a été possible que parce que ce système, rompant avec les logiques d'assurances alors en cours, privées ou mutualisées, a posé le principe d'une assurance maladie obligatoire et universelle fondée sur le principe de solidarité. Aujourd'hui, ce système a trouvé ses limites, mais pour d'autres raisons que celles que vous martelez. Il est en crise par le fait que, principalement fondé sur le curatif, il est incapable dans ces conditions de faire face aux problèmes de santé actuels liés au vieillissement de la population, à la prolifération de maladies chroniques - explosion des cancers, des allergies, des cas de diabète, des maladies respiratoires -, et à l'apparition de nombreuses fragilités mentales. L'urgence, c'est d'engager une deuxième révolution de santé publique, en agissant en amont sur les causes des maladies, notamment les causes environnementales des maladies chroniques, la mauvaise alimentation, les pollutions atmosphériques, l'exposition aux substances chimiques dangereuses et la dégradation de la santé au travail. Or, depuis deux ans, ce gouvernement nous a simultanément annoncé un plan cancer, un plan hôpital 2007, une loi santé publique, un plan santé environnement, et maintenant une loi sur l'assurance maladie, en attendant une future loi sur l'eau, mais toujours rien sur la santé au travail ! Ce n'est jamais le bon moment. On en reste à une conception morcelée de la santé, tout aussi morcelée que notre système de santé. Peu de cohérence, peu de cohésion, peu de moyens, peu d'actions. Le bateau s'enfonce peu à peu, et vous proposez de continuer à écoper à la petite cuillère plutôt que de colmater ses fuites et de le réarmer pour prendre un nouveau cap. Oui, notre système a besoin d'une réforme, d'une réforme basée sur une meilleure organisation du système de santé. Une réforme qui permette de soulager les urgences hospitalières par la mise en place de structures adaptées comme les maisons de santé ; une réforme qui permette de développer la coordination de soins par le développement de réseaux de santé ; une réforme enfin qui permette de lutter contre la surconsommation médicamenteuse, ce mal bien français, par le développement d'une information indépendante des laboratoires pharmaceutiques sur les médicaments et leur efficacité, et par la modification des conditionnements. Peut-être le dossier médical limitera-t-il le nomadisme médical, mais la maîtrise des dépenses de santé en médecine de ville dépend également de l'évolution du mode de rémunération des médecins et d'une implantation territorialement mieux répartie. Une telle politique serait tout bénéfice, tant pour les malades que pour les professionnels de santé. Malheureusement, faute d'oser franchir le pas sur ces questions, votre politique de responsabilisation se réduit à la politique de la carotte et du bâton financiers, de la menace sur le montant des remboursements, avec des augmentations de forfaits à la charge des patients. Pour vous, un seul remède pour l'assurance-maladie : l'argent. Ceux qui auront les moyens financiers pourront bien continuer à être irresponsables, à pratiquer le nomadisme médical, la multiplication des examens ; après tout, ils paieront - et puis cela n'est pas mauvais pour le PIB... Les autres, ceux qui n'auront pas les moyens, réduiront certes leurs dépenses de santé, mais ils risquent surtout de réduire la prise en charge de leur santé. Et le débat est bien là - la précédente intervention l'a bien montré : s'agit-il de tout faire pour maintenir un haut niveau de santé pour nos concitoyens, tous nos concitoyens sans exclusive, en maîtrisant l'ensemble des dépenses de santé, ou s'agit-il de réduire seulement les dépenses publiques de santé ? Pour notre part, nous, les Verts, choisissons la première option. De cette différence d'approche centrale - système de santé ou système de soins, dépenses globales de santé ou dépenses publiques de santé - découlent nos divergences sur les mesures proposées dans votre loi ; sans compter le report de la dette sur les générations futures et le refus de votre part d'un financement solidaire assis sur une plus grande contribution des entreprises et sur le principe pollueur-payeur. Quant à la modification de l'organisation que vous nous proposez, elle a surtout pour objectif de dresser un écran de fumée, afin que vous puissiez vous cacher derrière et ne plus apparaître comme le responsable des déremboursements. En apparence, vous accordez de nouvelles responsabilités aux caisses et à l'union des caisses d'assurance maladie que vous créez ; en réalité, vous renforcez la tutelle de l'État, vous corsetez le système en donnant le pouvoir de décision aux directeurs des caisses que vous nommerez. Monsieur le ministre, cette loi sur l'assurance maladie, que vous justifiez par le déficit que vous avez laissé filer, n'est en fait qu'un énième plan d'ajustement. Elle n'est pas à la hauteur de l'exigence d'une couverture maladie solidaire et universelle. Si votre ambition était de sauver le système, nous savons par la fameuse note de Bercy - mais avions-nous encore des doutes à cet égard ? - que vous avez déjà échoué sur le plan financier. Reste que, en laissant démanteler l'assurance maladie obligatoire, vous nous préparez pour demain une plus grande place pour les assurances privées, au seul bénéfice de ceux qui en auront les moyens. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe socialiste et des député-e-s communistes et républicains.) M. le président. La parole est à M. Philippe Auberger. M. Philippe Auberger. Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, « une nouvelle fois, Bercy a frappé ! », me suis-je dit en ouvrant le journal Les Échos vendredi dernier. Mme Martine Billard. C'est vous qui le dites ! M. Philippe Auberger. Mais en lisant la note que nous a aimablement remise le ministre de l'économie et des finances, on voit que Bercy est retombé dans ses ornières habituelles, celles-là mêmes qui, en 2000, avaient conduit au fiasco total de sa propre réforme... Mme Chantal Robin-Rodrigo. Bercy, ce n'est pas nous ! M. Philippe Auberger. Pourquoi ? Parce qu'elle partait d'une analyse exclusivement mécanique des problèmes, sans aucune étude psychologique ni sociologique. Comme si la psychologie et la sociologie... M. Michel Piron. Et la philosophie ! M. Philippe Auberger. ...- et la philosophie, si l'on veut - n'étaient pas au cœur de l'action politique. La lecture attentive de ces notes de Bercy le montre : l'auteur lui-même s'avoue incapable de mesurer les effets du dossier médical partagé, pour la simple raison que c'est une innovation dont il ne sait ni maîtriser ni apprécier les conséquences. Mais il y a plus grave, pour ce qui touche notamment aux génériques. Votre projet de loi, monsieur le ministre, contient à cet égard des dispositions très intéressantes. Voilà une dizaine de jours, un spécialiste incontesté de l'économie de la santé, M. Claude Le Pen, professeur à Dauphine, a indiqué qu'il serait possible de dégager en trois ans des économies de l'ordre de 5 milliards d'euros sur les génériques. Votre plan d'économies en prévoit 2,5 milliards ; vous êtes donc parfaitement cohérent avec les pertinentes analyses du professeur Le Pen. Autrement dit, cette note de Bercy ne repose en fait sur rien de sérieux.
La deuxième caractéristique de ce plan est qu'il propose un effort global équilibré et correctement réparti : deux tiers en économies, un tiers en recettes nouvelles. L'effort est partagé entre les patients, les médecins, les laboratoires, les hôpitaux et la CNAM. Je trouve, à ce sujet, bien surprenant de la part de nos collègues socialistes de se reposer sur l'avis de l'Ordre des médecins, lequel, selon leurs dires, ne serait pas tout à fait d'accord avec le plan du Gouvernement. Le parti socialiste n'avait-il pas, en 1981, conçu l'idée de le supprimer et lancé un appel aux médecins pour qu'ils ne paient plus leurs cotisations à l'Ordre alors que celles-ci étaient obligatoires ? Vingt ans après, le moins que l'on puisse dire, c'est qu'ils ont fait leur révolution en ce domaine. Mais ils nous ont habitués à de telles contradictions ! Mme Élisabeth Guigou. Très drôle ! M. Philippe Auberger. La contribution aux recettes est également, n'en déplaise à certains, équitablement répartie : sont sollicités les entreprises qui acquittent la C3S, les retraités imposables, les revenus du patrimoine sur lesquels la CSG est portée à 0,7 %, après avoir été augmentée de 0,3 % dans le cadre du projet de loi sur les handicapés, les jeux qui sont imposés davantage à la CSG, et, enfin, les salariés pour lesquels la CSG n'augmente que de 0,95 % à 0,97 %. Comme on le voit, l'effort est partagé de la façon la plus équitable possible. Un effort est également demandé aux patients puisqu'il est prévu le paiement d'un euro par consultation. Mme Chantal Robin-Rodrigo. Pour l'instant, ce n'est qu'un euro ! M. Philippe Auberger. Comment nos collègues socialistes osent-ils juger cette mesure excessive alors que ce sont eux qui ont créé le forfait hospitalier ? Pourquoi, quand on est malade au point de devoir aller à l'hôpital contre son gré, est-il admis de payer 14 ou 15 euros par jour et, quand on consulte un médecin, ce qui suppose que l'on est moins malade et qu'on le fait de façon plus libre, serait-il scandaleux d'acquitter un euro ? Encore une contradiction ! Pour ma part, je souhaite que cet euro devienne d'ordre public et ne puisse donc pas être remboursé afin qu'il représente un effort réel pour le patient. Le projet de loi pourrait être complété sur deux points. Premièrement, la loi organique devrait prévoir que, lorsque l'ONDAM est dépassé, le Parlement est saisi d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative. Un PLFSS n'a pas de signification s'il ne fait que donner des évaluations et ne fixe pas de normes. Deuxièmement, il faudrait régler le problème de la dette de la CADES : une reprise est prévue à hauteur de 33 milliards d'euros à la fin de cette année, auxquels s'ajouteront les dettes de 2005 et 2006, évaluées au total à 15 milliards. Même si cela permettra d'économiser des frais financiers, cela fait beaucoup ! Repousser au-delà de 2 020 la charge de la dette de la CADES ne paraît pas raisonnable. C'est pourquoi j'ai proposé en commission spéciale qu'à partir de cette date, elle soit transférée au budget général. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. C'est une hypothèse satisfaisante ! M. Philippe Auberger. Une autre solution consisterait à augmenter la CRDS mais, même avec une augmentation de 0,15 %, cela ne serait pas sans risque pour la croissance et l'emploi, qui demeurent encore bien fragiles. Il faut donc y réfléchir de plus près. C'est un point que nous examinerons au cours de la discussion. En conclusion, cette proposition de réforme de l'assurance maladie est très importante à un double titre : d'abord, par son contenu, et ensuite parce qu'elle repose sur des valeurs que nous avons toujours défendues. La première valeur est la liberté, et en particulier celle de choisir son médecin. Le fait de devoir désigner un médecin traitant ne la limite en rien. La seconde valeur, qui va de pair avec la liberté, est la responsabilité. Est prévue la responsabilisation des professionnels de santé, des laboratoires, des hôpitaux et aussi des patients. C'est ainsi que nous pourrons redresser la situation de l'assurance maladie et c'est pourquoi le groupe UMP votera le projet. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. La parole est à M. Thierry Mariani. M. Thierry Mariani. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, mes chers collègues, une fois de plus, la droite républicaine démontre son courage ! (Rires sur les bancs du groupe socialiste.) Vous pouvez rire, mes chers collègues socialistes, vous qui n'avez rien fait pendant cinq ans ! Une fois de plus, nous entamons une vaste réforme pour sauver un système fondamental. Après les retraites, nous réformons en effet aujourd'hui l'assurance maladie. Vous, vous avez profité de la croissance. Nous, nous faisons ce que vous n'avez pas eu le courage de faire et sauvons notre système de protection sociale ! Pour éviter les redites, je concentrerai mon intervention sur une réforme qui me semble indispensable et à propos de laquelle j'ai déposé deux amendements, déjà cosignés par une quarantaine de mes collègues : je veux parler de la réforme de l'aide médicale d'État, l'AME. Depuis deux ans, nous n'y avons guère touché. L'AME coûte cher. Créée par Lionel Jospin en 1999, elle n'avait été financée qu'à hauteur de 45 millions d'euros. Cette enveloppe sous-estimait, une fois de plus - selon l'habitude des socialistes - la réalité et, plus particulièrement, l'afflux des demandes. Ainsi, à la fin de l'année 2003, 165 000 personnes y étaient affiliées, contre 75 000 trois ans plus tôt. L'AME a donc coûté à l'État français 61 millions d'euros en 2001 et plus de 600 millions d'euros - soit dix fois plus - en 2004, selon notre rapporteur Gilles Carrez. Face à cette augmentation, je proposerai à l'ensemble de mes collègues d'adopter des amendements permettant au maire d'être l'unique dépositaire des demandes d'AME. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) Cela vous gêne-t-il, mesdames, messieurs les socialistes ? Personnellement, je fais plus confiance à des maires qu'à des associations humanitaires autoproclamées. Mme Élisabeth Guigou. Cela dépend lesquels ! M. Thierry Mariani. Madame Guigou, s'il est une personne qui, sur ce sujet, devrait se taire, c'est bien vous ! Vous avez été battue à Avignon et n'avez pas osé vous représenter devant vos électeurs, préférant vous réfugier dans un bantoustan politique. Je n'accepte aucune leçon de vous ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur Mariani. M. Thierry Mariani. Permettez, monsieur le président, que je réponde à une collègue qui, sur ces bancs, se targue de donner des leçons alors qu'elle n'a même pas le courage de se représenter devant ses électeurs ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Balayez devant votre porte ! M. Thierry Mariani. Nous devrions examiner mes amendements avant l'article 1er du projet de loi. Toutefois, étant parlementaire de province, je tiens à vous les exposer dès aujourd'hui ! Par ailleurs, je sais que mon collègue Claude Goasguen a déposé des amendements quasiment identiques et j'espère qu'il saura, si je n'étais pas présent pour défendre les miens, vous faire adopter les siens. Tout d'abord, permettez-moi de rappeler ce qu'est l'AME. Mme Élisabeth Guigou. M. Mariani crie haro sur les pauvres ! M. Thierry Mariani. Madame Guigou, venez vous expliquer dans le Vaucluse au lieu de crier sur ces bancs ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) L'AME est une prise en charge à 100 % des soins, des prescriptions médicales et du forfait hospitalier dans la limite des tarifs conventionnels ou des tarifs forfaitaires de responsabilité. De plus, elle dispense de toute avance des frais, à l'hôpital ou en médecine de ville. Instituée le ler janvier 2000 par le gouvernement Jospin, dont Mme Guigou était ministre, elle est ouverte, sous conditions de résidence et de ressources, aux personnes qui ne remplissent pas les conditions d'admission au bénéfice de la couverture médicale universelle. Mme Élisabeth Guigou. Nous en sommes fiers ! M. Thierry Mariani. Vous êtes fiers de créer des déficits, c'est une habitude chez vous ! Mais, madame Guigou, si vous en êtes si fière, représentez-vous devant vos électeurs ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) M. le président. Monsieur Mariani, veuillez, je vous prie, poursuivre votre intervention. M. Thierry Mariani. Mais, monsieur le président, Mme Guigou, qui ne veut plus mettre les pieds dans le Vaucluse, m'interrompt ici en permanence ! M. le président. Mes chers collègues, M. Mariani a seul la parole. Je vous demande donc d'écouter avec respect son intervention. Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Il faudrait déjà que lui-même parle avec respect ! M. Thierry Mariani. Les bénéficiaires de l'AME peuvent être des étrangers en situation régulière à condition qu'ils soient arrivés en France depuis moins de trois mois. Pourtant, le plus souvent - ne nous cachons pas la réalité ! - il s'agit d'étrangers en situation irrégulière et de leurs ayants droit. Le bénéficiaire de l'AME doit d'abord remplir une condition de résidence. En effet, l'étranger qui n'a pas ou plus de titre de séjour doit prouver qu'il réside en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. La preuve de la durée du séjour peut être constituée par tout moyen : présentation d'un visa expiré, d'un passeport, d'une notification de refus de demande d'asile, d'une facture d'hôtel ou d'une facture d'EDF. Si l'étranger ne peut pas présenter de pièces justificatives, il doit remplir la déclaration sur l'honneur figurant au bas de la demande d'AME. Le bénéficiaire de l'AME doit ensuite remplir des conditions de ressources. Ainsi, l'étranger doit justifier de ressources inférieures au plafond fixé pour l'attribution de la CMU, soit 566,50 euros par mois pour une personne, depuis le 1er juillet 2003. Là aussi, si l'étranger ne peut pas présenter de pièces justificatives, il doit remplir la déclaration sur l'honneur figurant au bas de la demande d'AME. Mes chers collègues, je vous invite à voir le formulaire, rien n'est plus simple ! Je rêve qu'il en aille de même pour les contribuables français et que, pour eux aussi, une simple déclaration sur l'honneur suffise ! Mme Martine Billard. Cela ne fonctionne pas comme vous le dites dans la réalité ! M. Thierry Mariani. Il nous faut être réalistes et admettre qu'il doit exister des abus. Le fait que le coût ait été multiplié par dix en trois ans nous invite à le croire ! Mme Chantal Robin-Rodrigo. Cela fait deux ans que vous êtes aux commandes ! M. Thierry Mariani. Pourquoi en effet déclarer une somme qui vous enlèverait le droit de vous faire soigner gratuitement ? Ce serait du masochisme. Ce ne sont pourtant pas ces deux conditions que je vous propose de modifier. En effet, l'aide médicale concerne des populations en situation irrégulière particulièrement vulnérables, qu'il faut protéger. Les objectifs assignés par la loi sont louables : permettre l'accès effectif aux soins des publics démunis résidant en France. Néanmoins, il est nécessaire de mieux encadrer le dispositif pour éviter les dérives qui ont pu être constatées. Aujourd'hui, les demandes d'admission à l'AME sont reçues par quatre organismes différents : ce peut être un organisme d'assurance maladie, un centre communal ou intercommunal d'action sociale, les services sanitaires et sociaux du département de résidence ou les associations ou organismes à but non lucratif agréés à cet effet par le préfet, c'est-à-dire, en pratique, les associations caritatives ou d'entraide et les centres d'hébergement et de réadaptation sociale. La profusion des possibilités de dépôts des demandes ne peut qu'aggraver le flou statistique entourant les chiffres relatifs à l'AME - qui renseignent par ailleurs sur la situation de l'immigration, légale ou illégale. Cette profusion permet, en outre, à certaines personnes de présenter plusieurs dossiers, la complexité administrative rendant difficile la centralisation des demandes. Aussi, pour limiter le nombre des interlocuteurs, permettre de centraliser les demandes d'AME, à des fins comptables et pour éviter les abus, et juguler l'accroissement considérable des dossiers, parfois infondés, je vous propose, dans un premier amendement, de désigner la mairie comme seul lieu de dépôt des demandes d'AME. M. Richard Mallié. Très bien ! M. Thierry Mariani. Il n'y a rien, là, de révolutionnaire. Moi, je fais confiance aux maires. Mme Élisabeth Guigou. À Orange, on est sûr du résultat ! M. Thierry Mariani. Revenez donc dans le Vaucluse, madame Guigou ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) Cet interlocuteur unique doit permettre de mieux maîtriser la gestion et le contrôle de certaines dépenses de l'État. Je vous proposerai un deuxième amendement, plus complet, tendant, lui aussi, à centraliser les demandes d'AME à la mairie afin de limiter les dossiers abusifs et de permettre un comptage efficace. Cette centralisation, qui évite la multiplication des lieux de dépôts, propice aux infractions, ne résout pas le problème de la validité des conditions d'accès à l'AME. Les conditions de ressources, par exemple, sont enregistrées, comme j'y ai déjà insisté, par le biais de simples déclarations sur l'honneur. On ne peut prôner la rigueur budgétaire et laisser un poste de dépenses enregistrer une telle croissance. Comme je vous l'ai dit, l'augmentation exponentielle des bénéficiaires de l'AME vient certainement en partie du fait qu'un certain nombre d'étrangers déclarent remplir les conditions de ressources alors qu'ils gagnent en réalité plus. Mon deuxième amendement s'inspire de la loi du 26 novembre 2003 relative à la maîtrise de l'immigration, au séjour des étrangers en France et à la nationalité, dont j'ai eu l'honneur d'être le rapporteur. Il a pour objet de permettre à la mairie de vérifier les conditions de ressources, d'identité et de résidence, ce qui paraît être un minimum s'agissant d'une demande de soins gratuits pour le bénéficiaire et financés par l'ensemble de la société. Ce dispositif vise à mieux lutter contre les inscriptions multiples et contre les fraudes. Toutefois, l'instruction des demandes reste de la compétence des services de la caisse d'assurance maladie. En effet, il n'appartient pas au maire d'instruire ces dossiers.
En retour, cet avis devra obligatoirement être suivi d'une réponse des services instructeurs de la demande d'AME précisant les suites données à ce dossier. Enfin, pour que mon dispositif soit complet, je vous proposerai deux sous-amendements déposés en séance. Il s'agit, pour chacun de mes amendements, de permettre que les demandes d'AME soient mémorisées et fassent l'objet d'un traitement automatisé, afin de lutter contre les détournements de procédure. Bien évidemment, comme pour la loi relative à la maîtrise de l'immigration, au séjour des étrangers en France et à la nationalité, mon amendement comporte toutes les dispositions, notamment celles garantissant le respect des informations personnelles et entre autres le contrôle de la CNIL. Monsieur le ministre, mes chers collègues, comme je le disais au début de mon propos, le point fort de notre réforme est qu'avant de réinjecter de l'argent, nous nous attachons, nous, à boucher les trous. C'est ma proposition. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Guigou. M. Thierry Mariani. Par solidarité vauclusienne, je ne dirai rien ! Mme Élisabeth Guigou. Je ne veux pas de votre solidarité vauclusienne. Vous pouvez vous la garder ! Monsieur le ministre, mesdames, messieurs les députés, le mal est profond. Voilà deux ans que nous tirons la sonnette d'alarme, à chaque loi de financement de la sécurité sociale, face à l'aggravation de la santé financière de notre système d'assurance maladie, et voilà deux ans que vous nous promettez de grands remèdes ! Ces deux années d'attente vous conduisent aujourd'hui à opérer dans l'urgence, au moyen de coupes brutales et chirurgicales. M. Richard Mallié. Évidemment, vous n'aviez rien fait ! Mme Martine Billard. Messieurs de la majorité, vous n'aviez rien fait non plus ! Mme Élisabeth Guigou. Le plan de sauvetage que vous nous soumettez ne satisfait aucun des objectifs d'une bonne réforme : il ne résout pas à long terme le déficit de financement ; il aggrave les inégalités d'accès aux soins ; il prépare, sans le dire, une privatisation de notre sécurité sociale. Bien sûr, il faut une réforme, mais une réforme qui résorbe vraiment le déficit, une réforme qui place la santé publique et la qualité des soins pour tous au cœur de l'action publique. Votre projet n'est pas à la hauteur du déficit que vous avez créé. M. Richard Mallié. Quel culot ! Mme Élisabeth Guigou. Nous savons tous ici, et vous aussi, que votre projet ne rééquilibrera pas les comptes de la « Sécu ». Mme Chantal Robin-Rodrigo. C'est sûr ! Mme Élisabeth Guigou. Il me faut, tout d'abord, rappeler votre lourde responsabilité dans l'explosion du déficit. Votre bilan, depuis deux ans, est accablant. Les chiffres parlent d'eux- mêmes. Le régime général de la sécurité sociale était excédentaire entre 1999 et 2001. Il est devenu gravement déficitaire avec 14 milliards d'euros de déficit prévus pour 2004. Au sein du régime général, l'assurance maladie, dont le déficit avait été fortement diminué, puis stabilisé, s'est creusé de façon vertigineuse depuis que vous êtes aux responsabilités. Nous sommes passés de 2 milliards d'euros de déficit en 2001 à 6 milliards en 2002 et à 14 milliards en 2004. Autrement dit, le déficit a été multiplié par sept en quatre ans. C'est une chute libre dans l'abîme ! Le déséquilibre financier que vous avez laissé s'installer est intenable. Pourquoi en est-on là ? D'abord parce que vous avez laissé filer les dépenses. Paniqués au souvenir de la révolte contre le plan Juppé en 1995, vous avez cédé aux médecins libéraux une consultation à 20 euros sans contrepartie réelle. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Qui l'avait augmenté avant ? Mme Élisabeth Guigou. Je vais y venir. Ces fortes revalorisations tarifaires coûtent à la sécurité sociale 750 millions d'euros par an. La croissance des honoraires, qui était de 4,7 % en 2000, a atteint 7,7 % en 2002 et 7,3 % en 2003. Les contreparties demandées aux médecins - développement des génériques, stabilisation du nombre de visites - n'ont clairement pas été à la hauteur. Certes, nous avions, nous aussi, revalorisé les consultations pour les généralistes en janvier 2002 de 17 à 18,50 euros, mais avec des contreparties fortes qui ont renforcé les contrats entre les professionnels de santé et les caisses d'assurance maladie. M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Ah bon ? Mme Élisabeth Guigou. Nous avons ainsi développé les « contrats de santé publique », qui encouragent les médecins, par une rémunération forfaitaire, à développer la prévention. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Les dépenses ont explosé. Cela n'a rien donné ! Mme Élisabeth Guigou. Nous avons encouragé les « accords de bon usage des soins », dont résulte par exemple la récente campagne contre l'abus d'antibiotiques - voilà ce que cela a donné. Nous avons développé les « accords de bonne pratique », engageant les professionnels médicaux au respect de certains protocoles - je pense aux procédures de certification des transports sanitaires. Ces contrats se sont heureusement développés, monsieur Bur, quoi que vous en disiez - des accords ont par exemple été signés dans toutes les régions avec les généralistes sur le bon usage de la visite à domicile, avec les biologistes sur le dépistage de l'insuffisance rénale chronique. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Les dépenses ont explosé : plus 11 % dans la biologie. Mme Élisabeth Guigou. Il est d'autant plus regrettable, messieurs les ministres, que vous ayez négligé d'appliquer la loi du 6 mars 2002 qui prévoyait un accord-cadre interprofessionnel entre la CNAM et le centre national des professions de santé. Cet accord-cadre applicable à toutes les professions de santé en ville n'est toujours pas conclu. Il est pourtant un indispensable outil transversal de promotion des engagements collectifs et individuels en matière de prévention, de bonne pratique, d'organisation et de permanence des soins. Si votre projet de loi reprend à son compte la politique de conventionnement en son article 6, c'est pour mieux faire oublier, sans doute, que vous avez négligé cette voie majeure de maîtrise des dépenses de santé. Outre les dépenses liées aux prescriptions, les dépenses de médicaments ont fortement augmenté. Je ne vous reprocherai pas d'avoir poursuivi le déremboursement de médicaments inutiles et la promotion des génériques, deux politiques que Martine Aubry avait engagées. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Vous ne l'avez pas poursuivie. Mme Élisabeth Guigou. Mais la commission des comptes de la sécurité sociale souligne que le développement des génériques ne suffit pas à endiguer le glissement de la consommation de médicaments moins chers vers des médicaments plus coûteux. Or, vous n'avez rien fait pour réguler les prix des nouveaux médicaments. Vous avez même, par l'accord-cadre État-laboratoires du 13 juin 2003, libéralisé les prix de dizaines de nouvelles molécules. Ce sont autant de lourdes charges supplémentaires pour la sécurité sociale. Et ne me dites pas qu'il faut protéger l'emploi et la recherche. Les entreprises du médicament peuvent supporter les baisses de prix, préserver l'emploi et financer la recherche, comme l'a montré l'accord que j'avais fait négocier en 2001 avec les laboratoires et qui avait abouti à des baisses significatives de prix sur les médicaments. Là encore, vous avez renoncé à toute maîtrise des dépenses. Quant aux recettes de la sécurité sociale, elles pâtissent de votre politique macroéconomique qui grève la croissance, augmente le chômage et diminue par là même les rentrées de cotisations sociales et de CSG. Vous invoquez la fatalité de la conjoncture. Dois-je vous rappeler que la France faisait mieux que la croissance moyenne européenne sous Jospin et qu'elle fait moins bien aujourd'hui ? Les 250 000 chômeurs supplémentaires depuis 2002 représentent une perte de 3,75 milliards de recettes pour l'assurance maladie. Votre gouvernement s'est privé de tous les outils d'une politique de l'emploi. Il est contraint aujourd'hui de revenir aux emplois aidés par l'État, via les contrats dits « d'activité » proposés par M. Borloo. Quel aveu d'erreur ! M. Gérard Bapt. Hélas ! Mme Élisabeth Guigou. C'est bien votre politique qui a directement creusé le déficit de la sécurité sociale. Votre responsabilité dans ce désastre est écrasante. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Ce qui est terrible c'est que votre projet ne dessine aucune véritable issue. Car ce que vous nous proposez induira des dépenses nouvelles sans réaliser de véritables économies. Vous mettez en avant le dossier médical personnalisé. Ce projet est certes utile pour une meilleure coordination et une meilleure qualité des soins. C'est pourquoi nous adhérons à son principe. Mais il n'est pas honnête de le présenter comme une mesure d'économie supposée rapporter 3,5 milliards d'euros d'ici à 2007 ! Tout le monde sait que ce dossier coûtera cher, et même très cher dans un premier temps. Vous avez, monsieur le ministre, avancé un chiffre de 300 millions d'euros pour sa mise en place, auxquels il faut ajouter un minimum de 600 millions d'euros par an de frais de gestion. Ce sont vos propres chiffres. Il faudra très longtemps avant que ce dossier ne génère des économies, à supposer que vous parveniez à ce qu'il soit mis en place. Car vous ne nous donnez aucune garantie sérieuse sur le respect des droits fondamentaux de la personne. Quels seront les médecins qui pourront accéder à ce dossier ? Quels types d'informations pourront y être inscrites ? Quelles pathologies et quels actes médicaux auront vocation à être intégrés à ce dossier ? En cas d'inobservation des règles, les patients, selon votre projet, ne peuvent être seuls pénalisés. Y aura-t-il des sanctions contre les professionnels de santé qui auraient négligé d'alimenter les données ? Enfin, quand ce dossier sera-t-il concrètement en mesure de fonctionner ? Vous annoncez 4 milliards d'économies d'ici à 2008 grâce aux génériques. Cette estimation n'a guère de sens quand on sait que la CNAM donne un chiffre huit fois moindre : 800 millions d'euros d'économie. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Toutes les réponses seront données. Mme Élisabeth Guigou. Inefficace, votre projet est de surcroît injuste, car il aggrave les inégalités, qui se sont pourtant creusées depuis deux ans. M. Thierry Mariani. Surtout avant ! Mme Élisabeth Guigou. Depuis 2002, vous avez rogné ou abandonné des pans entiers de la politique de santé publique, notamment en direction des plus démunis. Vous avez augmenté le forfait hospitalier jusqu'à 13 euros. Et une nouvelle hausse d' un euro est attendue dès 2005. Un mois d'hospitalisation représentera bientôt le montant du minimum vieillesse. La gauche avait, au contraire, fait le choix de ne jamais augmenter le forfait hospitalier. Vous avez aussi restreint l'accès à l'aide médicale d'État gratuite. Or, si les 150 000 sans papiers en situation de misère doivent payer, ils renoncent aux soins, ils interrompent parfois leur traitement en cours, car, pour eux, chaque euro compte. M. Thierry Mariani. 600 millions d'euros en 2004 ! Mme Élisabeth Guigou. Non seulement la restriction de l'accès à l'AME est un scandale humanitaire, comme l'a dit M. Xavier Emmanuelli, pourtant proche de M. Chirac, mais cette population pauvre, non soignée, représente un risque majeur de santé publique. Songez à la tuberculose, au VIH. Et les déboutés de l'AME reviennent inévitablement plus tard dans le système de soins, aux services des urgences, avec des pathologies plus lourdes qui coûteront alors plus cher. Le Comité médical pour les exilés, Médecins du monde, Médecins sans frontières et le SAMU social de Paris dénoncent cette « catastrophe sanitaire ». Vous avez de surcroît durci l'accès à la CMU : les mineurs à la charge d'étrangers démunis de titre de séjour et les mineurs isolés se sont vus exclus de la CMU par la loi de finances rectificative pour 2002. La loi de finances pour 2004 a esquissé un désengagement de l'État de la CMU en transférant à la sécurité sociale une partie du coût de la prise en charge des bénéficiaires. Il me faut également souligner la pingrerie de votre gouvernement pour la revalorisation du plafond de ressources de la CMU. Vous avez à tel point négligé l'aide à la mutualisation, que nous avons créé en 2001, par convention entre l'État et la CNAM, qu'elle est restée confidentielle. Alors qu'un amendement de votre majorité propose de financer votre aide à la mutualisation, en ponctionnant la CMU, comme l'a dénoncé tout à l'heure M. Jean-Marie Le Guen par un crédit d'impôt pris sur les crédits de la CMU, nous avons abondé les fonds d'action sociale des organismes d'assurance maladie de 110 millions d'euros en 2002 et nous avions programmé 125 millions d'euros en 2003, pour financer l'aide à la mutualisation au-delà du plafond de la CMU. Enfin, vous avez abandonné des programmes gouvernementaux comme celui d'octobre 2001 contre la maladie d'Alzheimer. Votre projet de loi en rajoute dans l'injustice. Financièrement, vous faites porter tout l'effort sur les malades et leur famille. Les prélèvements supplémentaires pèsent à 80 % sur les ménages, alors qu'ils pèsent de façon extrêmement symbolique sur les entreprises. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est faux ! Mme Élisabeth Guigou. Vous reportez la contribution de l'industrie pharmaceutique à d'ultérieures et incertaines négociations. Ces prélèvements supplémentaires sont donc à la fois aléatoires, injustes et insuffisants. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est faux ! M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Procès d'intention ! Mme Élisabeth Guigou. Toutes les mesures contraignantes de « responsabilisation » prévues par ce projet de loi frappent les assurés mais jamais les professionnels de santé. Soupçonnés par principe d'abus, les assurés sociaux devront désormais expier d'une franchise d'un euro par consultation ; leurs arrêts de travail et les affections de longue durée seront plus étroitement contrôlés. Ils devront respecter, sous peine d'être déremboursés, des contraintes en termes de procédure d'accès à un médecin traitant, à un spécialiste et d'utilisation du dossier médical personnalisé. En revanche, les professionnels de santé ne sont soumis à aucune mesure de « responsabilisation ». M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est faux ! Mme Élisabeth Guigou. Je passe très vite sur la CADES - Jean-Marie Le Guen a été très éloquent sur le sujet. Je veux insister sur les inégalités territoriales entre les régions riches et les régions pauvres. Nous avions opéré une forte péréquation entre les hôpitaux des différentes régions françaises et nous avions commencé la même démarche pour la médecine de ville. Qu'en est-il dans votre projet ? Je ne vois rien. Votre projet ouvre la voie à un système de santé à deux vitesses. cela me paraît très grave. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est faux !
M. Henri Nayrou. Très bien ! Mme Élisabeth Guigou. Je redoute également un système de santé à deux vitesses à l'hôpital. Le précédent gouvernement avait consenti un effort exceptionnel en faveur des hôpitaux : plan d'investissement et de rénovation, création de 45 000 emplois, mise en place des 35 heures,... M. Thierry Mariani. Pas financées ! Mme Élisabeth Guigou. ...augmentation du nombre de places dans les écoles d'infirmières et d'aides soignantes. En dépit de vos récriminations, vous vous êtes bien gardés de revenir sur les 35 heures à l'hôpital, car vous savez comme moi que, s'il est un secteur où les conditions de travail particulièrement difficiles et pénibles... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Pas partout ! Mme Élisabeth Guigou. ...justifient de réduire la durée du travail, c'est bien l'hôpital, et que les 35 heures sont un élément de nature à contrer la crise des vocations de médecins, d'infirmiers et d'aides soignantes. Nous ne sommes pas opposés à la tarification à l'activité,... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ah ! Mme Élisabeth Guigou. ...mais à condition que l'on tienne compte, dans la détermination des dotations, des charges de service public qui incombent aux hôpitaux publics. Les missions de service public hospitalier doivent représenter plus de 50 % de l'enveloppe consacrée à l'hôpital. Par ailleurs, vous passez entièrement sous silence le secteur hospitalier privé. Quel contrôle sur les cliniques, dont l'augmentation des dépenses a été très supérieure à celle de l'hôpital public en 2002 et 2003 ? Les cliniques ont augmenté leurs tarifs de près de 4 % en 2003. J'avais pour ma part relevé les dotations aux cliniques privées - certains me l'avaient d'ailleurs reproché - pour revaloriser, et uniquement revaloriser, les salaires infirmiers, ce qui a été fait. M. Gérard Bapt. Et vous aviez bien fait ! Mme Élisabeth Guigou. J'avais également créé un observatoire tripartite - État, syndicats, patronat - pour imposer la transparence dans les comptes des cliniques privées. M. Hervé Mariton. Ah ! Un observatoire ! On est sauvé ! Mme Élisabeth Guigou. Qu'est-il advenu de cet observatoire ? Pourquoi ne l'avez-vous plus jamais réuni depuis 2002 ? Auriez-vous peur de la transparence dans la rémunération des actionnaires des cliniques privées ? M. Hervé Mariton. Combien d'observatoires avez-vous créé ? Mme Élisabeth Guigou. Cette absence de pilotage national risque de laisser dériver le système hospitalier vers toujours plus d'inégalités. Nous croyons qu'une réforme plus efficace et plus juste est possible. M. François Vannson. C'est pour cela que vous ne l'avez pas faite ! Mme Élisabeth Guigou. La réforme que nous jugeons souhaitable doit rééquilibrer durablement la situation financière de l'assurance maladie. Au lieu de replâtrer et de repousser les échéances aux générations futures, une réforme judicieuse devrait réaffecter de manière pérenne au régime d'assurance maladie les droits sur l'alcool et le tabac. Les entreprises, l'industrie pharmaceutique notamment, et les revenus financiers devraient participer davantage. Une réforme efficace contiendrait les dépenses par la promotion des génériques et par une politique de baisse des prix des médicaments. La maîtrise des dépenses serait également obtenue via une rationalisation de l'organisation des soins en France, c'est-à-dire une politique réellement active de réseau et de coordination régionale à travers des agences régionales de santé. Nous proposons de poursuivre la politique que nous avions engagée de mise en réseaux des acteurs de santé. Je vous rappelle que la loi de financement de la sécurité sociale de 2002 avait créé un financement exclusivement dédié aux réseaux au sein de l'ONDAM. En outre, la réforme de l'assurance maladie doit veiller prioritairement à assurer l'égalité des citoyens devant les soins. Cela suppose une politique spécifique de solidarité et d'aide à l'accès aux soins, la gratuité de l'AME, une CMU revalorisée et une aide intensifiée à l'accès à la couverture complémentaire pour tous, sans oublier la lutte contre les inégalités territoriales. La mauvaise répartition géographique des professionnels et des structures de santé pose des problèmes de sécurité sanitaire et d'inégalités d'accès aux soins. Nous considérons qu'il est de la responsabilité de l'État de mener une politique volontariste - très incitative, voire contraignante - sur les installations... M. Pierre Hellier. Voire contraignante ! Mme Élisabeth Guigou. C'est le seul moyen de remédier aux inégalités grandissantes. M. Pierre Hellier. Voilà qui va accroître les vocations ! Mme Élisabeth Guigou. Enfin, la réforme doit être axée sur la qualité des soins. La qualité passe d'abord par le développement de la prévention et du dépistage précoce. Rappelons que nous avons multiplié par sept entre 1997 et 2002 le financement des programmes de préventions. Les grandes politiques de sécurité sanitaires doivent être menées de manière plus préventive : je pense à l'alimentation, à l'environnement, aux accidents climatiques, au nucléaire, à l'iatrogénie. La qualité repose aussi sur une politique encourageant la contractualisation des professionnels de santé, sur la pratique systématisée de l'évaluation, ainsi que sur la baisse de la consommation moyenne de médicaments. Une bonne réforme devrait réorganiser le système de soins autour du patient en encadrant les libertés d'installation, de tarification et de prescription des médecins. M. Pierre Hellier. Des médecins, il y en aura de plus en plus, à coup sûr ! Mme Élisabeth Guigou. Bien entendu, l'effort en direction d'une plus grande démocratie sanitaire doit être poursuivi. En conclusion, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État, votre projet est à mes yeux une triple supercherie. M. Pierre Hellier. Quelle modération ! Mme Élisabeth Guigou. Premièrement, vous cachez avec soin ce que vous avez fait depuis deux ans : un déficit abyssal, des dépenses non maîtrisées, des prélèvements accrus sur les patients, surtout sur les plus défavorisés. Deuxièmement, vous cachez aussi ce que vous êtes en train de faire : accroître les inégalités et mettre en place une sécurité sociale à deux vitesses. Troisièmement, vous parlez beaucoup de ce que vous ne faites pas : vous annoncez une résorption du déficit à laquelle personne ne croit, même au sein de votre majorité et de votre gouvernement ; vous parlez, mais vous ne faites rien, ou très peu, pour la prévention et la réorganisation des soins. M. Jean-Luc Warsmann. Quel sectarisme ! C'est incroyable ! Mme Élisabeth Guigou. Tant et si bien que, malgré vos beaux discours, la réalité est que votre projet réussit le triste exploit d'être tout à la fois injuste et inefficace. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.) M. Jean-Luc Warsmann. Quel sectarisme ! M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Tout ce qui est excessif est insignifiant ! M. le président. La parole est à M. Pierre-Christophe Baguet. M. Pierre-Christophe Baguet. Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, après l'intervention de mon collègue Préel, qui a exprimé la position d'ensemble de l'UDF sur ce texte, je me bornerai à en décrire l'aspect financier, c'est-à-dire les cinq articles du titre III. Pour nous, une réforme doit comporter trois caractéristiques : elle doit être économiquementet financièrement efficace ; elle doit porter un impératif de justice sociale ; enfin, elle doit être acceptée et comprise par nos concitoyens pour devenir une réussite politique. Je m'attacherai à démontrer, au nom du groupe UDF, durant les cinq minutes qui me sont attribuées, que la partie financement de ce projet de loi ne répond pas à ces trois critères, puisqu'elle n'est pas financièrement réaliste, qu'elle est socialement discutable et politiquement risquée. M. Jean-Marie Le Guen. Exact ! M. Pierre-Christophe Baguet. Sur chacun de ces points, l'UDF a fait des propositions précises, que je rappellerai, et qui auraient permis de répondre à ce triple impératif. Pour commencer, ce projet est d'une crédibilité financière contestable. La situation financière de notre régime d'assurance maladie est simple : il est en faillite. Avec 35 milliards d'euros de déficit cumulé sur cinq ans et des facteurs structurels irréversibles d'augmentation des dépenses liés à notre structure démographique et à la hausse du coût des soins, la question qui aurait dû être posée est évidente : à quel effort sommes-nous prêts pour maintenir un haut niveau de protection médicale pour tous ? Pour toute réponse, on nous propose un plan de financement qui ne résorbera pas les déficits : selon les projections du groupe UDF, corroborées par le ministère de l'économie, l'assurance maladie enregistrera un déficit cumulé d'au moins 30 milliards d'euros d'ici à 2007. Le choix du gouvernement de le transférer à la CADES a une conséquence simple : nous reportons purement et simplement nos faiblesses sur les générations futures. Nos concitoyens doivent savoir qu'avec le dispositif proposé, les médicaments et les soins qu'ils consomment aujourd'hui seront payés par leurs enfants et leurs petits-enfants. Si nos enfants et petits-enfants payent nos feuilles de soin, ils ne pourront pas demain payer les leurs. Le prix de notre refus à régler la dette sociale est simple : les générations futures se soigneront forcément moins bien puisqu'elles devront payer leurs soins et les nôtres. C'est moralement insupportable. Le Gouvernement nous répond qu'il préfère une maîtrise médicalisée à une maîtrise comptable. N'est-ce pas l'aveu même que ce projet de loi ne résoudra pas à court ou à moyen terme le problème du déficit de l'assurance maladie ? Le résoudra-t-il pour autant à long terme ? On peut en douter. Ce discours est partagé par un grand nombre de députés de la majorité,... M. Gérard Bapt. Et de l'opposition ! M. Pierre-Christophe Baguet. ...à tel point qu'il a conduit la commission spéciale à adopter un amendement qui va dans notre sens. Pour autant, relever la CRDS de 0,15 % et prolonger la durée de vie de la CADES jusqu'en 2020 ne saurait être satisfaisant pour deux raisons. M. Jean-Marie Le Guen. Eh oui ! M. Pierre-Christophe Baguet. Non seulement le report de la CADES serait un mauvais signe, démontrant que, sitôt que nous nous trouvons face à une situation difficile, nous reportons l'effort sur les générations futures, mais une augmentation de 0,15 % ne suffira pas pour éponger le déficit d'ici à 2020. Selon nos estimations, il resterait un déficit de 30 à 40 milliards d'euros minimum. M. Gérard Bapt. C'est la vérité ! M. Pierre-Christophe Baguet. Nous devons être pleinement responsables et nous en tenir à la date de 2014. L'UDF propose un choix courageux et réaliste, qui consiste à conserver la date de fin de la CADES en 2014 et à augmenter la CRDS de 0,35 %, ce qui permettrait d'assumer la totalité des déficits de l'assurance maladie dans les dix années à venir. Votre projet est ensuite socialement discutable. Au-delà de cet aspect du texte gouvernemental, il convient de mettre en place des mesures de financement socialement inattaquables pour l'assurance maladie. Or la réduction de l'abattement sur la CSG de 5 % à 3 % proposée présente à cet égard deux inconvénients majeurs. D'une part, l'effort contributif est inégalitaire ; d'autre part, il pénalise les plus bas revenus dans la mesure où la réduction de l'abattement correspond à une hausse de leur taux, légitimement réduit, de 0,16 %. L'UDF considère que l'effort doit être équitablement réparti et les plus bas revenus exonérés d'un effort supplémentaire. M. Gérard Bapt. C'est une très bonne remarque ! M. Pierre-Christophe Baguet. Dans cet esprit, nous avons proposé un amendement tendant à substituer à cette réduction de l'abattement - au demeurant constitutionnellement discutable - une hausse des taux de CSG dont les plus modestes seraient exemptés. Une telle mesure permettrait tout à la fois de présenter de façon simple et lisible aux Français 1'effort à faire, de rétablir l'égalité et d'épargner les plus modestes. Votre proposition enfin est politiquement risquée. II y a pire que de ne pas faire une réforme : c'est de faire croire que l'on en fait une. La majorité présente ce dix-neuvième plan de financement comme la grande réforme de l'assurance maladie. Or il n'est pas un observateur aguerri qui saurait démontrer que nous n'aurons pas besoin d'en faire une autre d'ici à cinq ans, voire d'ici à la fin de la législature... II faudra enfin la grande réforme de structure et de financement qui permettra de pérenniser sur le long terme notre assurance maladie. Comment notre majorité expliquera aux Français en 2007 qu'il va nous falloir en refaire une ? Cela nous mettra dans une situation impossible qui risquera de nous coûter très cher en termes de crédibilité. Vous le savez tous ici : l'UDF prônait une véritable réforme dès 2002, qui aurait mis les Français face aux exigences de notre système de soins. Pour conclure, je rappellerai seulement que, sur toutes ces questions de financement comme sur le reste, l'UDF a des solutions courageuses. Nous regrettons que le gouvernement ne les soutienne pas toujours. Mais la discussion est ouverte... N'est-ce pas, messieurs les ministres ? (Applaudissements sur les bancs du groupe Union pour la démocratie française.) M. Gérard Bapt. C'était un grand discours d'opposition ! M. Jean-Marie Le Guen. Un discours juste ! M. le président. La parole est à M. Jacques Domergue. M. Jacques Domergue. Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, en prenant la parole aujourd'hui, je mesure combien nos débats sont au cœur des préoccupations des Français ; nous sommes réunis pour sauver l'assurance maladie, ce système de protection sociale que tous nos voisins européens nous envient et qui doit rester comme il a été classé : le meilleur du monde. Cette réforme que d'aucuns essaient de caricaturer est l'un des deux grands chantiers du quinquennat. Après les retraites, nous avons eu le courage de nous attaquer à l'assurance maladie alors que nos prédécesseurs avaient éludé l'un et l'autre de ces deux dossiers de façon, osons le dire, bien peu responsable. Certes, la période de croissance exceptionnelle des années 1999 à 2001 a masqué les dérives de notre système de santé et ses dysfonctionnements profonds. M. Jean-Marie Le Guen. Pour vous, financer, c'est masquer ! M. Jacques Domergue. Oui, masqué ! Si vous aviez financé, nous n'en serions pas là aujourd'hui. M. Gérard Bapt. On peut vous retourner le compliment ! M. Jacques Domergue. Le Haut conseil de l'assurance maladie l'a dit : deux tiers des économies potentielles sont de nature structurelle. C'est à ce moment-là que les réformes de structure auraient dû être faites : seul le nécessaire investissement pour réformer le système de protection sociale français aurait permis d'affronter la période prévisible d'une moindre croissance, et par voie de conséquence les moindres rentrées de cotisations. Mais rien n'a été fait, si ce n'est de dilapider une cagnotte de 50 milliards de francs. Rien, si ce n'est une réforme de la durée du travail, les 35 heures qui sont venues définitivement plomber la situation déjà fragile de l'assurance maladie. M. Alain Vidalies. Vous n'aviez qu'à les supprimer... Allons, du courage ! M. Jacques Domergue. Aujourd'hui, nous y sommes, et le constat est accablant : le système fuit de 23 000 euros par minute... De quoi faire frémir les plus dubitatifs ! Un des axes forts de votre réforme, monsieur le ministre, est la responsabilisation des acteurs, tant des professionnels de santé que des assurés. C'est dans cet esprit que s'inscrit la contribution symbolique de 1 euro sur les consultations et sur les actes de biologie. Dans l'esprit, cette contribution de 1 euro a valeur de responsabilisation du patient qui bénéficie d'un soin. Le but est que tout Français comprenne que si, pour chacun d'entre nous, la santé n'a pas de prix, elle a réellement un coût pour la collectivité. J'entends déjà des esprits chagrins dire à quel point cette contribution, pourtant modeste, est peu équitable et qu'elle constitue pour les plus démunis une entrave à l'accès aux soins. Y a-t-il réellement en France une personne qui ne puisse payer 1 euro pour aller chez son médecin ? Mme Chantal Robin-Rodrigo et Mme Huguette Bello. Oui, il y en a !
M. Richard Mallié. Très bien ! M. Jacques Domergue. Le texte que vous nous soumettez, monsieur le ministre, propose d'exonérer de cette contribution certaines catégories de Français : les enfants de moins de seize ans, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU. Mme Chantal Robin-Rodrigo. Et les étudiants ! M. Jacques Domergue. Les critères sociaux ou sociologiques proposés par le texte ne me paraissent pas correspondre à l'esprit de la réforme. Nous souhaitons une maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Une consultation pédiatrique pour une affection bénigne devrait-elle être exonérée de la contribution d'un euro alors qu'une consultation de cancérologie ne le serait pas ? La grossesse doit-elle être considérée comme une maladie grave ? M. Bernard Accoyer. Non ! |
