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Première séance du lundi 19 juillet 2004 36e séance de la session extraordinaire 2003-2004 vice-président M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à neuf heures trente.)
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). Discussion des articles (suite) M. le président. Je rappelle que l'article 36, les articles additionnels après l'article 36, l'article 38 et l'article additionnel après l'article 38 ont été examinés vendredi soir. Nous allons revenir aux articles et amendements qui ont été réservés, en commençant par les articles additionnels avant l'article 36. (amendements précédemment réservés) M. le président. L'amendement n° 7496 de M. Préel n'est pas défendu. Je suis saisi de deux amendements, nos 8349 rectifié et 7497, pouvant être soumis à une discussion commune. L'amendement n° 7497 de M. Préel n'est pas défendu. La parole est à M. le président de la commission spéciale chargée de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie, pour défendre l'amendement n° 8349 rectifié. M. Yves Bur, président de la commission spéciale chargée de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie. Cet amendement vise à créer, sur le modèle des unions régionales des médecins libéraux, des unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Il répond ainsi à la nécessité de trouver au niveau régional des interlocuteurs représentant ces professions. Nous entendons faire des élections au sein des unions régionales le critère de représentativité des organisations syndicales des professions libérales du secteur de la santé. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Avez-vous au moins décidé cela en accord avec les organisations syndicales représentatives ? M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Il me semble, monsieur Gremetz. M. Maxime Gremetz. Il vous semble ou vous en êtes sûr ? M. Jean-Marie Le Guen. Ce n'est jamais sûr. M. le président. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. À ma connaissance, et sous réserve de vérification, il existe déjà, depuis la loi du 4 mars 2002, une représentation régionale des professionnels de santé autres que les médecins libéraux. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non, il n'y a que les URML. M. Claude Évin. Il existe une représentation régionale des autres professions de santé. Je vais retrouver les références, mais il me faut un peu de temps. M. le président. La parole est à M. Richard Mallié. M. Richard Mallié. L'amendement n° 8349 rectifié que nous n'avons pas examiné en commission doit s'articuler avec l'amendement n° 3897 à l'article 31 que nous avons adopté et qui crée l'Union nationale des professions de santé. Si je comprends bien, le premier décline le second au niveau régional. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8349 rectifié. (L'amendement est adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7732. La parole est à M. Claude Évin, pour le soutenir. M. Claude Évin. Avant d'en venir à la défense de mon amendement, je voudrais éclairer les débats, même un peu tard, en signalant que les articles L. 4391-1 et suivants du code de la santé publique relatifs à l'organisation de certaines professions paramédicales ont prévu la création d'« un conseil groupant obligatoirement les personnes exerçant en France, à titre libéral, les professions d'infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste. Ce conseil est doté de la personnalité morale. » En outre, l'article L. 4392-1 dispose : « Les membres des instances régionales et nationales du conseil sont élus pour cinq ans, par collège électoral ». Il faudrait que vous nous expliquiez comment toutes ces instances s'articulent entre elles. Peut-être pourriez-vous vous en charger, monsieur le rapporteur, puisque vous avez déposé l'amendement n° 8349 rectifié au nom de la commission. Monsieur le président, M. le ministre souhaite me répondre, mais je ne voudrais pas que mon temps de parole soit amputé d'autant. (Sourires.) M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. J'avais compris qu'il s'agissait des ordres. M. le président. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. Non, monsieur le ministre. La loi du 4 mars 2002 ne crée pas d'ordre pour les professions paramédicales mais un conseil, aux termes de son article 71. Encore une instance supplémentaire ! Libre à vous de défaire tout ce que nous avons fait, mais essayez tout de même de ne pas trop compliquer les choses. Prenez au moins la peine de supprimer ce qui existe déjà. M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. J'interviens encore une fois parce que le sujet le mérite. Pardonnez-moi, monsieur le président. L'article L. 4391-2 du code de la santé publique prévoit que ce conseil « assure l'information de ses membres et des usagers du système de santé et veille à la protection de ces derniers en contrôlant l'exercice libéral de la profession. À cet effet, il veille au respect, par ses membres, des principes de moralité, de probité et de compétence indispensables à l'exercice de la profession, ainsi qu'à l'observation de leurs droits et devoirs professionnels et des règles prévues par le code de déontologie... ». C'est pour cela que je me suis permis de dire que ce conseil ressemblait à un ordre professionnel. M. le président. La parole est à M. Claude Évin, pour défendre l'amendement n° 7732. M. Claude Évin. Cet amendement définit la composition du conseil régional de santé. Les articles 36 et 37 ont trait à l'organisation régionale du système de santé. Depuis le début de l'examen de ce texte, nous avons dit à plusieurs reprises que nous estimions qu'il ne répondait en rien à la nécessité d'améliorer l'organisation de l'offre de soins, notamment par une meilleure articulation entre la médecine ambulatoire, l'hôpital et l'ensemble des établissements de santé. Et ce n'est pas le dossier médical personnel, même s'il est utile, qui permettra de le faire, en particulier au plan territorial. C'est la raison pour laquelle nous avons déposé en commission plusieurs amendements tendant à créer des agences régionales de santé. L'appréciation du président de la commission des finances étant ce qu'elle est, ils sont tombés sous le coup de l'article 40. Je voudrais exposer la teneur de ces huit amendements, dont fait partie l'amendement n° 7732 relatif à la composition du conseil régional, car il ne peut se comprendre que s'il est replacé dans l'ensemble du dispositif que nous avions conçu. La gestion des politiques de santé et l'administration du système de soins ont été progressivement déconcentrées au niveau régional. Aujourd'hui, la région est d'ailleurs unanimement considérée comme l'échelon pertinent pour l'administration du système de santé. Pour autant, cette déconcentration s'est opérée, à travers le maintien de l'ensemble des structures existantes que l'on a tenté de fédérer quand on n'en a pas créé de nouvelles. Je pense notamment aux groupements d'intérêt public concernant la santé publique prévue dans la loi relative à la santé publique actuellement en navette entre l'Assemblée nationale et le Sénat. Aucune de ces nouvelles structures n'ayant une vision globale des problèmes de santé régionaux, il en résulte une approche parcellisée et fragmentée des politiques de santé. L'organisation est notamment scindée entre un pôle hospitalier piloté par les ARH, un pôle médecine de ville organisé autour des URCAM et, demain, un pôle santé publique structuré autour des GRSP. Définir et conduire une politique de santé exige donc de dépasser ces cloisonnements. La multiplicité des autorités en charge de la santé ne permet pas l'émergence d'une véritable démocratie sanitaire. Les acteurs locaux peinent à identifier les lieux de décision et n'ont pas d'interlocuteur exerçant une responsabilité globale. L'émiettement des compétences favorise le rejet des responsabilités. Au plan de l'efficacité, enfin, les structures en charge de la santé mobilisent une grande part de leur énergie dans le meilleur des cas à coordonner leurs interventions et dans le pire à préserver jalousement leurs territoires respectifs. Cette déperdition d'énergie s'observe tant entre les structures fédératives - ARH, URCAM - qu'en leur sein puisque chacune d'elles doit organiser l'action commune de services et d'institutions diverses - DRASS, DDASS, CRAM, caisse d'assurance maladie, services du contrôle médical. Nous proposons donc de créer des agences régionales de santé permettant d'avoir une vision globale des problèmes régionaux de santé et d'intégrer dans une organisation commune l'ensemble des agents qui concourent à la définition et à la mise en œuvre des politiques de santé. L'actuelle majorité a d'ailleurs reconnu l'intérêt d'une telle réforme en votant la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 dont le rapport annexé prévoyait la création des ARS. Je rappelle ici les termes du rapport : « Les ARS favoriseront une meilleure articulation de la médecine de ville et de l'hôpital, une meilleure association des professionnels et des patients dans le cadre régional, un fonctionnement plus démocratique, une plus grande cohérence dans l'organisation de notre système de soins et une plus grande lisibilité des politiques suivies. » Il n'est pas possible de décrire de manière plus pertinente les progrès que l'on peut attendre de la création des ARS. Il est difficile de concevoir que l'on puisse y renoncer. C'est la raison pour laquelle nous avions déposé un amendement visant à créer ces agences régionales de santé. La création des ARS doit également marquer un progrès de la démocratie sanitaire. Actuellement, les autorités régionales de santé - ARH, URCAM, préfet et services déconcentrés de l'État - ne rendent pas compte globalement de leur gestion devant l'ensemble des parties prenantes des politiques de santé au niveau régional. La création d'un conseil régional de santé permettra donc d'associer l'ensemble des acteurs du système de santé à l'orientation et à la surveillance de l'action des responsables de la politique de santé au niveau régional. Orientation dans la mesure où l'action de l'agence devra s'inscrire dans le cadre des priorités définies par le conseil régional de santé, priorités qu'elle devra décliner en autant de plans régionaux de santé. Surveillance dans la mesure où le conseil régional de santé sera saisi pour avis des actes les plus importants de l'Agence et délibérera chaque année sur son rapport annuel d'activité. Par ailleurs, il nous semble utile que l'Agence soit administrée par une structure régionale afin de favoriser, sous l'autorité du directeur général, une vision intégrée de l'ensemble des composantes des politiques de santé. Au sein du directoire, il convient de respecter la place d'un corps médical assumant des responsabilités au niveau des établissements de santé ou de la médecine de ville. L'agence régionale de santé nous semble devoir rassembler les services régionaux du contrôle médical des régimes obligatoires d'assurance maladie. Les services du contrôle médical des divers régimes obligatoires d'assurance maladie jouent en effet un rôle essentiel dans la promotion de la qualité et du bon usage des soins. Actuellement, l'activité des services du contrôle médical pour ce qui concerne les établissements de santé est, de fait, exercée pour le compte des ARH sans que pour autant ces services soient intégrés à l'ARH. Enfin, nous considérons qu'il est nécessaire que soit créé un service de contrôle de la sécurité et de la dispensation des soins, placé sous l'autorité du représentant de l'État dans la région. Ce service de contrôle aura pour mission de veiller au respect des lois et règlement qui se rapportent à la santé publique pour les établissements de santé publics et privés ainsi que pour les professionnels de santé libéraux. Voilà, monsieur le ministre, mes chers collègues, rapidement décrites, les propositions que nous avions formulées. Certes l'article 37 prévoit une convention entre l'ARH et l'URCAM, mais cela nous semble notoirement insuffisant au regard de notre objectif d'assurer un meilleur décloisonnement de l'offre de soins au niveau régional. L'amendement n° 7732 vise donc à définir la composition du conseil régional de santé en y associant l'ensemble des acteurs qui, sur le plan régional, concourt à assurer la prise en charge des soins, ainsi que les collectivités territoriales. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. Une petite mise au point, tout d'abord. Le conseil régional de santé, créé par la loi de mars 2002,... M. Claude Évin. On a parlé non pas du conseil régional de santé mais de la représentation des professions ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...figure toujours dans le code de la sécurité sociale parce que la loi relative à la santé publique n'est pas encore votée définitivement. La CMP aura lieu dans quinze jours. M. Jean-Marie Le Guen. Tiens donc ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Ou peut-être dans une semaine. M. Jean-Marie Le Guen. Tenez-nous au courant ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. En tout état de cause, c'est au sein des conférences régionales de santé que seront représentés les usagers et les professions de santé. Comme, actuellement, seules existent les URML, c'est grâce à l'amendement de M. Mallié et de M. Bur que les autres professions de santé pourront participer à ces conférences régionales de santé, que rétablira la loi relative à la santé publique. Par ailleurs, l'ensemble du dispositif présenté par Claude Évin a effectivement été amputé par l'application de l'article 40 de la Constitution. Or ces amendements méritent d'être lus. M. Claude Évin. Merci. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Ces agences régionales de santé ont beaucoup de sens et nous sommes nombreux, ici, à être attachés à leur mise en place. Cela étant, les conceptions de ces ARS sont quelque peu différentes. La vôtre, monsieur Évin, est presque étatisée. Elle est en tout cas très centralisée. À l'inverse, la conception de l'UDF, qu'a défendue M. Préel à plusieurs reprises, est complètement décentralisée. Je considère pour ma part que, pour des raisons techniques, on ne peut pas encore mettre en place des ARS sans prendre le risque d'être confrontés à des problèmes. Il est trop tôt. Les multiples structures existant au plan régional - CRAM, URCAM, CPAM, DRASS, DDASS, ARH, observatoires régionaux de santé, URML - méritent, selon nous, de bénéficier d'une étape intermédiaire : celle des missions régionales de santé, que nous vous proposerons à l'article 37. Pour vous prouver, monsieur Évin, que nous sommes très favorables à ces ARH, le président Bur a déposé un amendement qui a été accepté par la commission et qui vise à mettre en place des expérimentations au niveau de deux ou trois régions. Nous y reviendrons à l'article 37. La commission a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 7732 et sur le suivant. Mais, sur le fond, nous pensons qu'il y a, là encore, un point de consensus possible. J'espère que nous nous retrouverons sur cette étape intermédiaire des missions régionales de santé qui devraient convenir à chacun ici. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce sujet est extrêmement important. Considérer que le niveau régional est le plus pertinent pour piloter les politiques de santé et d'assurance maladie fait aujourd'hui l'objet d'un large consensus. Cette évolution a été engagée au début des années 90, avec les premières conférences régionales de santé. Elle s'est poursuivie ensuite, en 1996, avec la création des ARH. Tous les acteurs estiment, à présent, que c'est le niveau territorial adapté pour élaborer une politique de santé et la décliner, qu'il s'agisse de la politique de santé publique ou de l'organisation des soins. Avec le projet de santé publique, nous contribuons encore à l'affirmation de cette régionalisation avec la création des groupements régionaux de santé publique qui ont vocation à coordonner l'ensemble des actions en matière de prévention et de santé publique, dans le cadre d'un programme régional. Les acteurs de la prévention sont aujourd'hui dispersés. Il manque une impulsion, une coordination qui devront être engagées au niveau régional par ces groupements régionaux de santé publique. Pour l'assurance maladie et l'organisation des soins, monsieur Évin, la question d'une nouvelle étape de régionalisation, avec éventuellement la création d'ARS, se pose en effet. Je voudrais d'abord souligner que, derrière ces termes d'agence régionale de santé, on trouve des conceptions très différentes, voire opposées. Pour certains, notamment du côté de Jean-Luc Préel, et je salue ici la constance de votre collègue sur ce sujet, l'ARS se situe dans une logique de décentralisation. C'est un choix qui a sa cohérence mais qui, il faut le reconnaître, constitue une remise en cause très forte à la fois du mode de gestion actuel de l'assurance maladie - le problème émerge chaque fois que nous en parlons avec les partenaires sociaux - et du rôle joué par l'État dans la politique de santé. De plus, il me semble souhaitable que les gestionnaires de l'offre de soins conservent un lien fort avec les régimes d'assurance maladie et leur équilibre financier. Or ce lien risque d'être dilué si l'on suit une unique logique de décentralisation. Pour d'autres, et je pense plutôt aux propositions de M. Évin, l'ARS s'apparente largement à un mouvement d'étatisation si l'on s'en tient simplement au mode de nomination des directeurs de l'ARS. Là encore, ce choix a sa cohérence. Mais ce n'est pas le nôtre. En effet, nous ne sommes pas plus favorables à l'étatisation qu'à la privatisation. Étatiser reviendrait à supprimer le rôle des régimes d'assurance maladie dans la négociation conventionnelle et romprait définitivement avec la gestion par les partenaires sociaux. Cela étant, M. Évin a le mérite de soulever la question de la cohérence qui s'imposera demain entre les financements : le malade est unique, le financeur est unique. Nous devrons, c'est vrai, répondre progressivement à cette question, mais cela passera obligatoirement par une discussion de fond avec les partenaires sociaux. Cela ne pourra pas se faire brutalement. D'autres questions se posent également lorsqu'on parle d'ARS. Y inclut-on l'ensemble de la politique de santé, y compris la politique de santé publique, au risque de voir, comme c'est le cas depuis cinquante ans dans notre pays, la prévention sacrifiée au profit des politiques d'organisation des soins ? Plus important encore, qui pilote les agences régionales de santé au niveau national ? Est-ce l'État, l'assurance maladie ou bien ni l'un ni l'autre ? Compte tenu des défis majeurs auxquels sont confrontés notre système de santé et notre régime d'assurance maladie, je ne crois pas que l'on puisse se passer d'un pilotage national. On ne peut pas laisser se développer vingt-six politiques de santé différentes. D'ailleurs, personne ne le souhaite. Or, si c'est l'État qui pilote, il s'agit d'une forme d'étatisation. M. Jean-Marie Le Guen. Ce n'est pas la veille de la discussion du projet de loi de décentralisation qu'il faut nous dire cela ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur Le Guen, on ne peut pas tout décentraliser ! Pour ma part, je suis favorable à une vraie décentralisation, mais nous avons parfois besoin d'un État fort. M. Jean-Marie Le Guen. Nous allons donc avoir une décentralisation sans coordination ? M. Raffarin va être content ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce n'est pas du tout ce que je dis ! M. Jean-Marie Le Guen. Vous allez déjà lui prendre sa place ! M. le président. Un peu de respect, monsieur Le Guen ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Vous comprendrez, monsieur Le Guen, le jour où vous serez à la tête d'une grande collectivité locale ! M. Jean-Marie Le Guen. Dieu m'en garde ! (Sourires.) M. le ministre de la santé et de la protection sociale. On s'en souviendra ! Si c'est l'État qui pilote, il s'agira bien d'étatisation. Si c'est l'assurance maladie, nous le savons, cela posera certaines questions, notamment pour le monde hospitalier. C'est pourquoi le Gouvernement a préféré renforcer la gouvernance de l'assurance maladie en déléguant des pouvoirs importants au gestionnaire et en lui laissant plus d'autonomie. Nous ne devons pas brûler les étapes. Je vous rappelle la première étape, qui est indispensable : mettre en place la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Pour cela, il faut que l'union des caisses d'assurance maladie établisse des contrats avec les professionnels de santé, au niveau national comme au niveau régional. Nous sommes bien dans une logique de négociation et non dans une logique d'étatisation. La deuxième étape consistera à rapprocher la médecine de ville et l'hôpital. Au niveau national, cela passera par le comité d'hospitalisation, qui assurera la transparence des régimes d'assurance maladie. Au niveau régional, ce rapprochement sera assuré grâce aux ARS. Sans déstabiliser ni l'hôpital, ni les régimes d'assurance maladie, ce projet de loi renforce de façon substantielle les missions dévolues au niveau régional. M. Léonce Deprez. Très bien ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Pourquoi ? Parce que nous savons besoin, sur un grand nombre de sujets, d'une approche territoriale, qui tienne compte de caractéristiques locales et de certaines spécificités. Le Gouvernement en est parfaitement conscient. Les administrations centrales doivent donner plus d'autonomie aux échelons régionaux et locaux et les laisser prendre plus de responsabilités. Sur ce plan également, un maximum de déconcentration est nécessaire. C'est dans cette direction que nous nous engageons. D'une part, en renforçant le rôle des URCAM, au travers de l'article 36, cher au rapporteur et au président de la commission, afin d'inciter notamment les CPAM et les différents échelons du service médical à se regrouper autour d'une stratégie régionale de gestion du risque. D'autre part, comme vient de l'indiquer M. Dubernard, nous allons rapprocher les ARH et les URCAM sur plusieurs points, notamment la répartition de l'offre de soins, la gestion du risque, la permanence des soins, dont nous parlions la semaine dernière avec M. Vidalies. Pour nous, tous ces éléments nécessitent une stratégie conjointe. La commission a présenté un amendement qui renforce encore la coordination entre l'ARH et l'URCAM au sein d'une mission régionale de santé. Je crois que cette proposition va dans le bon sens. Si, au niveau régional, cette coordination fonctionne et si, au niveau national, l'association plus étroite de l'assurance maladie et de la politique hospitalière porte ses fruits, nous pourrons aller plus loin. Quoi qu'il en soit, les chantiers que nous ouvrons sont d'une importance majeure. Encore une fois, au-delà de leur appellation séduisante, on voit bien que les réponses aux questions que posent les agences régionales de santé ne sont pas simples. Au cours de la préparation de ce projet de loi, nous avons eu de nombreuses discussions avec les partenaires sociaux et nous sommes arrivés à la conclusion qu'il fallait progresser dans cette voie, au travers d'un dispositif équilibré qui prépare bien l'avenir. Après ces quelques précisions qui devraient nous permettre de mieux cerner le débat, je conclurai par ces mots : oui, nous devons réfléchir à une politique de santé globale, alliant l'hôpital et la médecine de ville. Oui, l'échelon régional me semble le plus pertinent. D'accord, faisons un premier pas en direction d'une coordination entre l'URCAM et l'ARH. Mais je crois que nous ne sommes pas encore prêts à accepter qu'un directeur de l'ARS, nommé par décret, décide du financement global de l'assurance maladie. M. Léonce Deprez. Très bien ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le ministre, la semaine dernière, avec l'arrivée du proconsul,... M. Jean-Pierre Brard. Le vice-roi ! M. Jean-Marie Le Guen. ...nous avons franchi le Rubicon de l'étatisation ! M. Jean-Marie Le Guen. Vous nous dites aujourd'hui que les agences régionales traduiraient une forme d'étatisation, compte tenu du mode de nomination de leurs directeurs. Mais c'est la même chose ! Le conseil d'orientation de l'UNCAM sera purement formel, et d'ailleurs il n'aura aucun pouvoir de décision. Effectivement, vous avez défini le cadre de l'étatisation : c'est le mode de nomination du directeur. Sur ce point, nous sommes d'accord. Jusqu'à présent, son rôle était ambigu, correspondant à une sorte de copilotage. Aujourd'hui, il n'y a plus de copilotage : le pouvoir est très clairement entre les mains du proconsul. Et ne vous donnez pas la peine de nous faire croire le contraire ! D'ailleurs, aucune organisation syndicale, depuis le début de notre débat, ne s'est véritablement offusquée. C'est pourtant une question politique d'une grande importance, mais la page est tournée. Ce que vous nous proposez aujourd'hui est une forme d'étatisation, qui plus est centralisée et autoritaire. Nous avons des scrupules à définir les contre-pouvoirs qu'il faudrait instaurer face à ce proconsul. Théoriquement, il est doté de tous les pouvoirs, mais nous sommes persuadés qu'il n'en aura aucun, parce que notre système de santé ne peut être organisé par un homme seul, décidant de tout. Le recours à un homme providentiel est un mythe, un leurre, et ne correspond pas à la complexité des problèmes que nous devons régler. Sa légitimité sera très rapidement remise en cause, comme sa capacité d'action. Si nous nous prononçons avec tant de force en faveur des ARS, c'est que nous pensons qu'il est aujourd'hui nécessaire, entre un État central omnipotent mais véritablement impuissant et le marché tel que vous le laissez s'organiser avec la dérégulation des assurances complémentaires, d'organiser de véritables négociations sociales et de mettre en œuvre la véritable régulation régionale qui n'existera pas au plan national. C'est pourquoi nous insistons sur l'importance des agences régionales de santé. Cette étatisation, à la différence de celle qui existe au plan national, revêt une dimension démocratique. Le comité régional de santé donne une véritable légitimité aux décisions des ARS, puisqu'elles sont le fruit d'une élaboration collective. Sans ce travail collectif, l'ensemble de la population ne peut comprendre les choix qui s'imposent pour l'organisation de notre système de santé, d'assurance maladie et de santé publique. Nous, nous faisons le choix d'une instance de régulation simple, claire et identifiée, assise sur un véritable processus démocratique. Pourquoi pas de véritables élections, au niveau des collectifs régionaux, qui permettraient aux citoyens et à l'ensemble des assurés sociaux d'être représentés et de participer à l'élaboration de la politique de santé ? Cela simplifierait le fonctionnement de l'ensemble des régimes et des structure alors que ce texte et ceux sur la santé publique conduisent à accumuler un nombre incalculable de structures tant au plan national qu'au plan régional. Les structures et les niveaux de responsabilités s'imbriquent sans la moindre cohérence d'ensemble. Je vous ai fait part de nos propositions, monsieur le ministre. Elles représentent une avancée absolument nécessaire, d'autant que l'agence régionale est le troisième volet d'une véritable politique de coordination des soins, après la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et l'organisation de l'assurance maladie. La responsabilisation des acteurs, que vous avez remise en cause pour nous proposer la pénalisation, ne sera efficace que dans le cadre d'une véritable coordination des soins. Or, cette coordination n'est possible aujourd'hui qu'au niveau régional. Nous le verrons avec l'article 37 et la dimension hospitalière de cette réforme. Selon vous, les partenaires sociaux ne sont pas prêts. Sincèrement, monsieur le ministre, n'est-ce pas simplement parce qu'ils n'ont d'autre choix que d'accompagner la chute de la gouvernance actuelle et de constater les effets de la nomination du proconsul ? M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Nous avions déposé quelques amendements sur cet article, mais malheureusement l'article 40 est passé, cet article qui coupe toutes les têtes qui dépassent... Quelle est notre conception de l'aspect régional de l'assurance maladie ? En général, la gestion que vous proposez n'est absolument pas conforme à celle que nous souhaitons. Nous pensons que la légitimité, dans tous les domaines, passe par des élections, qu'on le veuille ou non. C'est la base élémentaire de la démocratie. Certains n'en veulent pas, car ils ont peur de la démocratie et de la transparence. C'est leur affaire, mais nous, depuis des années, nous nous battons pour que la légitimité se traduise par des élections. Ce n'est pas la seule forme de légitimité, mais c'en est une à tous les niveaux, en particulier au plus haut. Aujourd'hui, nous parlons de sécurité sociale, du droit à la santé pour tous, de la responsabilité des hommes et des femmes qui cotisent. Ce sont eux qui font la sécurité sociale, par le biais de leurs cotisations. Or, ils n'ont aucun droit ! La peur du pouvoir des salariés est largement répandue et a mené plus d'un responsable dans le mur. Et cela continue ! Pour illustrer le niveau régional de l'organisation de la santé, on parle de décentralisation. On a même donné une compétence régionale de santé à la région. C'est extraordinaire ! Mais son seul droit, à la région, c'est de participer à la construction et à la rénovation des hôpitaux. La région n'a aucun droit ! Le conseil régional n'est concerné en rien par la politique de santé : on lui demande seulement de payer. C'est une drôle de conception de la décentralisation ! Vous avez parlé des conférences régionales. Tout le monde, dans les couloirs, s'accorde sur ce point : c'est une grand-messe où personne ne parle, où tout est réglé d'avance. Une matinée pour quatre orateurs, une demi-heure pour les intervenants. Les organisations syndicales ne sont même pas invitées à ces conférences régionales. Avouez qu'en matière de démocratie, on fait mieux ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il faut réformer leur fonctionnement ! M. Maxime Gremetz. Absolument ! Mais la conférence nationale, elle aussi, est une grand-messe ! Chacun vient y faire son discours, mais il n'y a pas de vrai débat, en particulier pour déterminer les vrais besoins. J'y participe régulièrement, je sais comment les choses se passent.
M. le président. Vous avez dépassé les cinq minutes qui vous étaient imparties, monsieur Gremetz. M. Maxime Gremetz. Pas du tout ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. Mais si ! M. Maxime Gremetz. Vous comptez mal ! M. le président. Ce n'est pas moi qui compte, et je vous assure que vos cinq minutes sont écoulées. M. Maxime Gremetz. Largesse pour certains, rigueur pour les autres, ça ne marche jamais, monsieur le président. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. On m'accuse plutôt du contraire, monsieur Gremetz ! Sur d'autres bancs, on me reproche de manifester une mansuétude excessive à votre égard. M. Maxime Gremetz. Ne perdons pas de temps en interruptions inutiles ! C'est faire le jeu de ceux qui n'attendent que ce prétexte pour quitter le débat. M. Hervé Mariton. Vous dites ça pour les socialistes ? M. le président. Veuillez conclure, monsieur Gremetz. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Nous sommes pris en otages ! M. Maxime Gremetz. C'est ce qu'on dit quand on a envie d'aller se coucher ! Il vaut mieux aller se coucher sans rien dire ! M. Hervé Mariton. Ce n'est pas gentil pour les socialistes ! M. Maxime Gremetz. Vous connaissez nos propositions, monsieur Dubernard. Nous les avons exposées à l'occasion de l'examen du projet de loi relatif à la politique de santé publique et de la nouvelle architecture du système. Nous avons dit alors qu'il fallait donner un autre contenu aux conférences régionales. Nous avons dit aussi que la dissémination n'était pas une bonne chose, et qu'il fallait une seule structure au niveau régional, qu'elle s'appelle comité régional ou conseil régional, peu importe ; mais qu'il fallait aussi préserver les missions régaliennes de l'État dans le domaine de la solidarité régionale. Cette structure régionale devait, disions-nous, rassembler tous les acteurs sociaux, pour définir les besoins et débattre des moyens correspondants. Voilà pourquoi nous soutenons cet amendement. M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Brard, pour une courte intervention. M. Jean-Pierre Brard. Bien sûr, monsieur le président. On le sait, les mots peuvent avoir un effet anesthésiant, et je pense, monsieur le ministre, que vous auriez brillé dans cette spécialité médicale ! M. Richard Mallié. Comme c'est facile ! M. Jean-Pierre Brard. Maxime Gremetz parlait de « grand-messe » : votre projet m'évoque plutôt un requiem ! Et là vous avez le choix des variations. Comme le soulignait très justement notre collègue Le Guen, tout repose sur les épaules de votre « proconsul ». Et M. Charpy sera à votre égard ce que le vice-roi des Indes était à la reine Victoria, reine d'Angleterre et impératrice des Indes, c'est-à-dire un cache-sexe. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Monsieur Bur, la reine Victoria menait une vie beaucoup plus dissolue que ne le prétendent les manuels d'histoire ! Mais venons-en à l'essentiel. Après avoir couvert de louanges l'amendement qui nous a été présenté, monsieur Dubernard, vous en avez proposé le rejet, en avançant je ne sais quelles considérations techniques. On reconnaît dans tous ces falbalas,... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est du réalisme ! M. Jean-Pierre Brard. ...votre art consommé de la dissimulation. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. À moi ? M. Jean-Pierre Brard. Mais oui, monsieur Dubernard. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Fait personnel ! M. Jean-Pierre Brard. Vous êtes un digne héritier de Stanislavski, théoricien russe émigré, dont la méthode a présidé à la création de l'Actors Studio, comme vous le savez, quand vous essayez de nous faire prendre des vessies pour des lanternes. Vous n'êtes pourtant pas urologue ! M. Hervé Mariton. Elle a déjà été faite, celle-là ! M. Jean-Pierre Brard. En vérité, monsieur le ministre, votre politique est très cohérente : vous êtes en train de désintégrer l'État, et de remettre en cause tout un dispositif, héritage de la Révolution française, du Front populaire, du Conseil national de la Résistance, de mai 1968, entre autres temps forts. Ce dispositif garantissait l'égalité d'accès aux soins, que vous avez remise en cause au point de ne pas même évoquer ce principe dans votre texte. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce n'est pas vrai ! M. Jean-Pierre Brard. Vous y substituez en effet je ne sais quelle notion d'absence de discrimination, ou quelque chose de ce genre, dont je ne vois pas trop l'intérêt. Étant donné l'extrême cohérence de votre démarche, on ne peut pas séparer ce que nous sommes en train d'examiner de votre projet de loi dite de « décentralisation », qui est en réalité une loi de désintégration de nos principes républicains. En effet la décentralisation telle que vous la pratiquez n'est rien d'autre que la consécration de l'inégalité entre les régions, qui devront se contenter de leurs propres moyens. Ce projet de décentralisation ouvre en effet aux régions la faculté d'intervenir dans le champ de la santé. On sait bien ce que signifie pour vous cette faculté : fermer les robinets, et répondre aux régions confrontées à l'assèchement des financements de l'État qu'elles n'ont qu'à financer elles-mêmes les réalisations qu'elles souhaitent. A l'évidence, la proposition de notre collègue Évin va dans le sens de la démocratisation. Il vaut mieux voter la création de la structure proposée par cet amendement, que de s'en remettre de façon unilatérale et aveugle au fonctionnement actuel des ARH, qui voit le pouvoir régalien s'imposer dans toute sa brutalité. Or, non content de rejeter cette proposition, vous avez ouvert la faculté aux régions de financer les politiques de santé. On voit la cohérence entre, d'un côté, l'instauration d'un proconsul de la santé, incarnant votre autoritarisme étatique, et, de l'autre côté, la rupture de l'égalité dans l'accès aux soins, car c'est cela que vous mettez en place : quelles que soient les belles formules dont vous enrobez vos projets, il s'agit bien de détruire l'héritage social de notre pays. M. le président. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. La première question à laquelle il nous faut répondre, monsieur le ministre, est celle de savoir si nous devons ou non décloisonner la gestion de l'offre de soins. En schématisant, nous disposons actuellement de trois types d'offres de soins : les soins ambulatoires, qui relèvent essentiellement du secteur libéral, régis par des conventions négociées avec les caisses de sécurité sociale, dispositif qui est maintenu. L'offre de soins assurée par les établissements de santé, publics ou privés, relève essentiellement de la responsabilité de l'État. Votre projet crée un comité de l'hospitalisation, afin d'y intégrer un peu plus l'assurance maladie. Nous jugeons qu'il est nécessaire, en tous les cas, que l'hospitalisation reste de la responsabilité de l'État, comme elle est de celle des ARH au niveau régional. Il y a enfin l'offre de produits de santé. Votre texte crée un comité économique des produits de santé, ajoutant là aussi un peu d'assurance maladie. Nous estimons que ce cloisonnement dans la gestion de l'offre de soins n'est plus de mise aujourd'hui. Il est absolument nécessaire de comprendre que les pathologies, notamment les pathologies graves, peuvent nécessiter à la fois une prise en charge ambulatoire et hospitalière et le recours aux produits de santé. Or si on veut assurer une meilleure intégration de l'ensemble de l'offre de soins, il est nécessaire d'instaurer un pilote unique. Nous sommes de ce point de vue en désaccord avec vos propositions, même celles qui visent à la création d'institutions nouvelles - je pense notamment au comité de l'hospitalisation - qui, en l'état actuel, ne font que renforcer ce cloisonnement. Nous estimons que réformer l'organisation de l'offre de soins nécessite une définition claire de ce pilote unique. Cette question est prioritaire. Celle de savoir s'il revient à l'État ou aux partenaires sociaux, dans le cadre des caisses de sécurité sociale, d'assurer ce pilotage, ne vient qu'après. Nous estimons qu'un dialogue clair et transparent avec les partenaires sociaux est nécessaire de ce point de vue. Je l'ai dit à la tribune, je l'ai redit à l'occasion de l'examen d'autres amendements : l'offre de soins n'est plus aujourd'hui ce qu'elle était en 1945. On ne peut pas la réduire à l'offre de soins ambulatoires. En 1945 l'assurance maladie acquittait pratiquement la moitié des dépenses d'indemnités journalières, c'est-à-dire le revenu de remplacement touché par un salarié qui ne peut pas travailler du fait d'une maladie. Aujourd'hui l'assurance maladie doit assurer un meilleur accès aux soins sous tous leurs aspects, tant à l'hôpital qu'en ambulatoire. Or, comme on l'a vu dans le cadre de la mission présidée par M. Debré, les partenaires sociaux ne se sentent pas concernés par l'hospitalisation. L'hôpital, quant à lui, estime qu'exerçant une mission de service public, il relève de la fonction régalienne de l'État, et que c'est à l'État d'assumer ce qui concerne l'hospitalisation. M. Hervé Mariton. Voulez-vous dire qu'il faut changer son mode de financement ? M. Claude Évin. S'agissant de la question de savoir si on va vers une étatisation du système de soins, je pense qu'il s'agit là d'un débat trop limité. Nous devons inventer un mode d'organisation dans lequel l'État assume pleinement ses responsabilités, tout en y associant les partenaires sociaux, sous des formes à négocier. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Et pour la médecine libérale, comment vous faites ? M. Claude Évin. La médecine libérale doit, elle, trouver demain des voies de négociation avec une agence nationale de santé, sous la responsabilité de l'État et en partenariat avec les caisses. M. Jean-Marie Le Guen. Cela ne change pas ! M. Claude Évin. En effet, cela ne change rien par rapport à la situation actuelle. Dans le système actuel, en principe conventionnel, c'est l'État qui décide en tout état de cause. Ce rôle reviendra demain à celui que M. Le Guen a appelé le « proconsul », c'est-à-dire au directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie, fonction qu'il cumulera avec celle de directeur de l'UNCAM, nommé en conseil des ministres : en tout état de cause, c'est l'État qui assume pleinement ses responsabilités en la matière. Il est nécessaire que les organisations syndicales soient associées, au travers des caisses de sécurité sociale, à la gestion de l'ensemble du système, qu'elles y assument des responsabilités réelles, et pas seulement consultatives, sous l'autorité de l'État. Il y a deux objectifs : - et j'en termine ici, monsieur le président - d'une part l'allocation de ressources, d'autre part la répartition de l'offre sur l'ensemble du territoire, qui est bien une fonction régalienne de l'État : on a bien vu qu'elle ne pouvait relever directement des partenaires sociaux. C'est là aussi un point de désaccord entre nous. Or on ne peut pas dissocier ces deux missions. On pourra peut-être un jour se retrouver sur la démarche des agences régionales de santé - je reviendrai sur l'expérimentation à l'occasion de l'examen de notre amendement proposant qu'un rapport soit rendu sur cette question. Mais - et c'est là un point de désaccord essentiel - nous regrettons profondément que vous n'ayez profité, ni des débats que vous avez menés avec les partenaires sociaux, ni de la réforme que vous nous proposez ici, pour prendre cette démarche en considération. Nous sommes obligés de prendre acte du fait que vous avez manqué là une occasion, et nous le regrettons beaucoup. M. le président. La parole est à M. Léonce Deprez. M. Jean-Pierre Brard. J'espère, monsieur Deprez, que vous avez l'autorisation de M. Accoyer ! M. le président. Je vous en prie, monsieur Brard. M. Léonce Deprez. Je voudrais intervenir, ne serait-ce que quelques secondes, pour assurer un certain équilibre dans le débat. Très franchement, quand on est en bas, au niveau des régions, on se rend compte que l'agence régionale d'hospitalisation a marqué un progrès dans la politique de santé en France. Le Nord-Pas-de-Calais - je peux en témoigner pour l'avoir vécu - a bénéficié d'un rattrapage, ... Mme Catherine Génisson. C'est grâce à la péréquation ! M. Jean-Marie Le Guen. Et à l'excellente politique régionale ! M. Léonce Deprez. ...en matière d'équipement, sous l'impulsion de ce que M. Gremetz appelle « les « nouveaux préfets de la santé ». Nous avons donc constaté un certain progrès et un certain rattrapage. M. Jean-Marie Le Guen. C'est Mme Génisson qui a tout fait ! M. Maxime Gremetz. Nous nous sommes battus ici pour l'avoir. Alors ne dites pas de bêtises, monsieur Deprez ! M. le président. Monsieur Gremetz, vous n'avez pas été interrompu, n'interrompez pas l'orateur ! M. Maxime Gremetz. J'ai été interrompu par vous ! M. le président. Moi, j'ai le droit ! M. Léonce Deprez. Deuxième observation très simple : en revenant en haut ce lundi matin, on voit que s'y affrontent deux conceptions défendues par les porte-parole que nous avons entendus. Cela prouve la complexité du problème à régler, le point de vue de l'un n'étant pas le point de vue de l'autre. M. Jean-Pierre Brard. M. de La Palice le disait déjà ! M. Léonce Deprez. La position du ministre à cet égard assure une solution de juste milieu et s'inscrit dans une démarche de progrès en matière d'organisation de santé, notamment en ce qui concerne ce qui a le plus manqué jusqu'ici : la coopération entre la médecine de ville et l'hôpital. M. Jean-Marie Le Guen. Eh bien voilà ! Dites-le, cher collègue ! M. Léonce Deprez. C'est un très grand progrès et la position du ministre me paraît être celle du juste milieu. In medio stat virtus. M. Jean-Marie Le Guen. Ah oui ! Très bien ! M. Léonce Deprez. C'est un thème qui, en politique, mérite d'être mis en pratique. M. Claude Evin. Vous risquez d'être déçu ! M. le président. La parole est à M. le président de la commission spéciale. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Je voudrais répondre à M. Evin sur son amendement concernant le conseil régional de santé. Comme l'a souligné le rapporteur, ce conseil régional de santé figure encore dans le code, mais est appelé à disparaître puisque, nous verrons dans les prochains jours, au cours de la CMP, que la loi de santé publique instaure des conférences régionales de santé. Selon moi, les idées se rejoignent, même si les appellations sont un peu différentes. Ce que nous demanderons au ministre, c'est de structurer la composition de ces conférences régionales de santé en trois collèges : un collège des usagers, un collège des professionnels de santé et un collège des élus. Le dialogue qui se nouera au niveau de cette instance de démocratie sanitaire sera très utile parce que ces trois composantes ont besoin de confronter leurs idées à la réalité régionale. Cette structure de trois collèges, complétée par la mise en place d'une de commission permanente qui les réunira et qui conduira les travaux de cette conférence régionale de santé, aura un double effet. D'abord, la mise en place de groupes de travail, à l'instar de ce qui se passe dans les conseils économiques et sociaux, au côté des conseils régionaux, groupes de travail qui pourront s'autosaisir de sujets importants tels la permanence des soins, l'offre hospitalière et ambulatoire dans la région concernée, la qualité des soins, les problèmes de démographie. Tout cela est très important. Et les conclusions des réflexions de la conférence régionale de santé seront très utiles aux missions régionales de santé que nous allons instituer avec l'article 37. Je pense aussi que ces missions régionales de santé auront obligation de prendre avis auprès de la conférence régionale de santé. Petit à petit, se mettra ainsi en place un véritable dialogue entre les différents acteurs du domaine de la santé au niveau régional, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. En effet, des difficultés existent par exemple pour organiser des relations simplement très civiles entre l'hôpital, le CHU et la médecine de ville à travers les organisations syndicales. Dans ma région, ce dialogue est quasiment inexistant au niveau institutionnel, et il faut le regretter. Cela permettra donc aussi d'organiser un véritable dialogue au niveau de la santé entre les différents acteurs et les décideurs dans la sphère régionale. C'est cela que nous demandons au ministre de mettre en place : donner un véritable contenu à cette démocratie sanitaire, ce que la loi de santé publique ne faisait qu'esquisser. C'est le choix que nous faisons. Nous préférons cette voie pragmatique à celle que vous préconisez et qui s'apparente plutôt à une étatisation. Nous pensons qu'aujourd'hui les choses ne sont pas aussi définitives et que le chemin pragmatique que nous proposons, à travers, d'une part, la création de missions régionales de santé, d'autre part, la possibilité pour un certain nombre de régions de se lancer dans une expérimentation - laquelle est une bonne chose vue la complexité des problèmes -, nous permettra de déboucher, à l'horizon de quatre ou cinq ans, sur de véritables agences régionales de santé, c'est-à-dire opérationnelles parce qu'elles auront été éprouvées dans la réalité auprès d'un certain nombre de régions. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Monsieur Deprez, comment pouvez-vous prétendre que c'est sous l'influence des ARH que nos régions, notamment le Nord-Pas-de-Calais et la Picardie, auraient commencé à rattraper leur retard considérable en matière de santé ? Non, rappelez-vous, monsieur Deprez, c'est ici que ça s'est passé ! Nous nous sommes battus auprès du Gouvernement, et c'est Martine Aubry qui a commencé à rectifier les choses dans ce domaine, sans instituer vraiment une péréquation, mais en favorisant les régions les plus défavorisées en termes de santé. Alors ne dites pas que les choses se sont améliorées sous l'impulsion des ARH : cela n'a rien à voir ! Il y avait une volonté politique, une volonté du Gouvernement, et nous nous sommes battus pour ça, vous le savez bien ! Par contre, après que cette disposition a été votée, notamment pour les hôpitaux publics qui étaient au bord de l'explosion, qui a alors procédé à la répartition des crédits sans demander l'avis à personne ? Ce sont les ARH ! Pour ce qui me concerne, j'ai pris connaissance de cette répartition dans la presse !... On revient toujours à la même question, monsieur le ministre : avec une composition des conseils sans aucun parlementaire - pas un seul ! -, comment voulez-vous faire le lien entre la responsabilité de l'État, de la République et la santé ? C'est extraordinaire : on dit que la santé est une mission régalienne de l'État... et puis l'État c'est quoi ? Rien ! Et je n'inclus pas le Parlement dans l'État, évidemment ! J'ai la conviction très nette qu'il faut une coordination et une coopération étroite au niveau régional, mais le problème, c'est qu'on complique les choses d'une façon singulière. Cette composition, on peut l'appeler « comité régional », mais cela implique de ne pas mettre à l'écart les acteurs importants, notamment les organisations syndicales ! Or elles n'existent pas dans le cadre de cette structure d'un collège à trois ! Les organisations syndicales, ça ne compte pas, évidemment ! Elles représentent les salariés, mais elles ne comptent pas pour la santé ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Si. M. Maxime Gremetz. C'est la réalité ! Les associations - vous avez dit « usagers », n'est-ce pas ? -,... M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Oui. M. Maxime Gremetz. ...les professionnels de santé et... M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Les élus. M. Maxime Gremetz. ...les élus. Quels élus d'ailleurs ? Vous ne le dites pas ! Vous voyez ce qui manque : les organisations syndicales ! C'est toujours le même problème. Il reflète, qu'on le veuille ou non, du haut jusqu'en bas, la crainte de ceux qui sont à la base. La sécurité sociale a été créée sur la base notamment des salariés et des employeurs, et ceux-là, on n'en parle pas ! C'est extraordinaire : la santé devient une affaire de spécialistes ! Nous nous opposons à cette évolution. Votre réforme ne fonctionnera pas, c'est clair ! Le FMI n'a-t-il pas dit à propos de votre réforme qu'il faudra rajouter le double ou le triple de financement ? Cet organisme qui, s'adressant aux pays pauvres, leur dit toujours, au nom de la réduction des déficits publics : « On va vous aider à condition que vous serriez la vis à vos populations » ... M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce sujet méritait une vraie discussion. C'est vrai : nous ne pouvons à l'évidence laisser subsister ce cloisonnement terrible qui existe entre le monde de la médecine de ville et le monde de l'hôpital, deux mondes totalement complémentaires - avec un financeur unique, un malade unique - mais qui, pourtant, ne se parlent pas. Au fur et à mesure que nous évoluerons dans ce système de santé, il faudra un système plus commun. Faut-il décloisonner, monsieur Évin ? La réponse est oui, nous sommes tous d'accord. Mais le système en trois points que vous proposez - prise en charge ambulatoire, prise en charge hospitalière et intervention des produits de santé - manque de cohérence. D'ailleurs - et pardonnez-moi de le dire car je sais que vous n'aimez pas ça et c'est normal -, si vous avez vraiment le sentiment que les partenaires sociaux sont prêts à accepter cette coordination, que ne l'avez-vous pas fait pendant les cinq années du gouvernement Jospin ? M. François Guillaume. Et voilà ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je sais bien que c'est facile de poser cette question ! Mais quand même ! M. Richard Mallié. Ça ne fait pas de mal de temps en temps ! M. Jean-Marie Le Guen. Nous étions sous le coup du plan Juppé ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est un système qui change tellement les choses qu'on peut se demander pourquoi vous ne l'avez pas fait pendant les cinq ans où M. Jospin était au pouvoir ! M. Jean-Marie Le Guen. Il faut rendre à Juppé ce qui est à Juppé ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je sais bien que ça vous réveille chaque fois que je vous le dis ! Monsieur Évin, avec le comité de l'hospitalisation d'abord, ... M. Jean-Marie Le Guen. Ça vous gêne ! Vous savez que les professionnels n'ont pas oublié ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non, monsieur Le Guen, laissez-moi parler à celui qui connaît bien le sujet : M. Évin ! Avec le comité de l'hospitalisation donc, avec le comité économique des produits de santé et avec le rapprochement entre les ARH et l'URCAM, nous allons décloisonner. Et parmi les missions conjointes ARH-URCAM dont parlaient M. Bur et M. Dubernard ce matin, il y a évidemment le développement des réseaux et une approche commune de la qualité des soins en ville et à l'hôpital. Par ailleurs, l'expérimentation que propose M. Bur dans son amendement - et je sais que vous avez parlé d'un rapport - permettra de tester, avec tous les acteurs, y compris les partenaires sociaux, une formule d'ARS et de voir quel bilan peut en être tiré. Eh oui ! Pourquoi ne pas faire une expérimentation sur les ARS ? Et pourquoi ne pas regarder dans telle ou telle région quels enseignements peuvent être tirés de la manière dont on peut travailler ensemble ? M. Maxime Gremetz. La Picardie est candidate ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur Gremetz, j'en suis ravi ! Je suis sûr que le secrétaire d'État à l'assurance maladie sera également d'accord ! Je voudrais remercier M. Deprez, qui a parfaitement compris la philosophie de notre texte : refusant une ARS complètement étatisée, il vise à mieux coordonner la médecine libérale et les agences régionales d'hospitalisation. Depuis quinze jours, M. Le Guen et M. Brard caricaturent notre réforme en présentant la nouvelle gouvernance comme l'instauration d'un proconsulat. M. Jean-Marie Le Guen. C'est exact ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il se trouve que, dans l'Antiquité, il y avait un proconsul par province. M. Jean-Marie Le Guen. On est loin de la République romaine ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le proconsul était lié à une région. M. Jean-Marie Le Guen. Allez demander à M. Frêche comment gouverner la Septimanie ! M. Maxime Gremetz. Les proconsuls étaient des seigneurs ! M. Jean-Marie Le Guen. J'ai donc compris que vous proposiez vingt-six proconsuls − un par région. Comme nous, les partenaires sociaux désapprouvent cette caricature. Au Conseil de la caisse nationale de l'assurance maladie, nous confions l'importante mission de définir les actions de l'assurance maladie. Nous accordons également une place au dialogue entre les régimes d'assurance maladie. Ce n'est pas un homme seul qui décidera. Au cours de la discussion que nous avons eue avec eux, les partenaires sociaux ont défendu l'idée de leur implication dans la gouvernance. M. Brard nous a quittés momentanément... M. Maxime Gremetz. Il va revenir ! M. Pierre Cardo. Il est dans la salle des Quatre Colonnes, devant les caméras de télévision ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...mais je ne peux le laisser dire que nous remettons en cause l'égal accès aux soins. Ce n'est pas vrai, ce principe est au contraire affirmé à l'article 1er. M. Jean-Marie Le Guen. Vous affirmez le principe à l'article 1er, mais vous le mettez à bas à l'article 5 ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non, l'article 1er déclare que les régimes d'assurance maladie favorisent un égal accès aux soins, qu'il n'y a pas de discrimination. Monsieur Gremetz, ne caricaturons pas non plus l'action des régions en matière de politique de santé. N'oubliez pas que l'assurance maladie leur donne dix milliards d'euros et que, lorsque vous parlez de l'hôpital d'Amiens, lorsque vous défendez le système hospitalier de Picardie, c'est aussi l'assurance maladie qui vous répond. L'assurance maladie et l'hôpital public jouent un rôle essentiel dans l'aménagement du territoire. Nous restons favorables aux ARH, car l'hôpital relève des missions régaliennes de l'État. L'hôpital public garantit l'égal accès aux soins : c'est à la fois − M. Évin connaît mieux que personne ce paradoxe − l'accueil du SDF qui, à trois heures du matin, a besoin de soins, et le remplacement d'une valve mitrale dernier cri. Nous avons besoin qu'un représentant de l'État dans les régions veille à ce que toutes ces missions soient remplies. M. Maxime Gremetz. Mais nous n'avons pas besoin de pouvoir autoritaire ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Les ARH n'ont nullement remis en cause la politique de l'État vis-à-vis de l'hôpital public. Mais il n'y a pas que l'hôpital public : les établissements de santé, les hôpitaux privés sont aussi importants. Mesdames et messieurs les députés, il faut que vous votiez cet article : la meilleure coordination régionale entre la médecine de ville et l'hôpital en dépend. M. Richard Mallié. Très bien ! M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7732. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8402. La parole est à M. Claude Évin, pour le soutenir. M. Claude Évin. Nous avons déjà longuement débattu de l'intérêt des agences régionales de santé, et l'on nous annonce un amendement à l'article 37 qui permettra des expérimentations en la matière, fort utiles si les agences ne se mettent pas en place tout de suite. Nous avions, quant à nous, tablé sur une mise en place des agences régionales de santé au 1er juillet 2006 et c'est pourquoi nous préconisions, dans nos amendements, une période de préparation et d'expérimentation. Dès lors, il serait utile de définir le cadre de ces expérimentations et de savoir quels sont les objectifs poursuivis. À cet effet, l'amendement n° 8402, qui demande que soit transmis au Parlement un rapport sur les conditions de création, dans chaque région, d'une agence régionale de santé, nous semble particulièrement pertinent. Mais peut-être, monsieur le ministre, n'accepterez-vous pas cet amendement. Il serait alors utile que vous nous expliquiez, lorsque nous examinerons celui de M. Bur, comment vous concevez la mise en place des expérimentations. En tout état de cause, il ne s'agit pas d'un rapport de plus, mais d'un document qui permettra de mieux définir les missions et les objectifs des agences, en étudiant les conditions de regroupement des différentes administrations. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable. Nous nous exprimerons très précisément sur cette question au moment où l'Assemblée examinera l'amendement de M. Bur sur l'expérimentation. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Monsieur le ministre, vous connaissez bien l'expérience qui a été menée en Midi-Pyrénées et qui pourrait être particulièrement instructive pour les autres régions, dès lors que vous nous direz combien d'entre elles seront concernées par les expérimentations. En effet, le terrain s'y prête, tant par la présence simultanée de concentrations urbaines et de zones rurales, que par les problèmes de permanence et de continuité des soins − qui, vous le savez bien, ne se posent pas seulement à l'hôpital de Saint-Affrique −, ou par la question de l'organisation des urgences : il n'est pas normal qu'une grande agglomération ne compte que trois points d'accueil, en incluant Purpan qui est submergé par l'explosion démographique à l'ouest. Ainsi, on pourrait réfléchir à la façon de mieux assurer des permanences de soins en y associant la médecine libérale dans des maisons d'urgence, qui pratiqueraient un premier tri dans la deuxième ou troisième couronne à l'ouest de Toulouse. On pourrait également se pencher sur les tentatives de mise en place de réseaux. Si l'ONCOMIP − l'oncologie en Midi-Pyrénées −, qui est l'un des plus anciens réseaux, ne fonctionne pas bien, ce n'est pas seulement par manque de médecins qualifiés, mais aussi parce que la liaison ville-hôpital ne marche toujours pas. Monsieur le ministre, il faudrait aller plus loin dans la définition de l'expérimentation et retenir les régions les plus représentatives par leurs équilibres et leurs déséquilibres. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8402. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8403. La parole est à M. Claude Évin, pour le soutenir. M. Claude Évin. Je crains que cet amendement, qui concerne le conseil régional de santé, ne connaisse pas un meilleur sort que l'amendement précédent. (Sourires.) M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Même sort ! M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8403. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Je demande une suspension de séance, monsieur le président.
M. le président. La séance est suspendue. (La séance, suspendue à dix heures cinquante-cinq, est reprise à onze heures cinq.) M. le président. La séance est reprise. Nous en arrivons à l'article 37 précédemment réservé. Article 37 M. le président. Plusieurs orateurs sont inscrits sur cet article. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. Monsieur le ministre, l'article 37 correspond à l'une des préoccupations dont nous avons fait part depuis le début de la matinée, celle d'assurer une meilleure coordination de l'ensemble des offres de soins. L'objectif prioritaire aujourd'hui pour notre système de santé est de le sortir de son cloisonnement. Malheureusement, vos propositions ne sont pas à la hauteur de cet objectif. Cet article contribue, certes, à améliorer, encore que trop modestement, la coordination des soins puisqu'il prévoit une convention entre l'union régionale des caisses d'assurance maladie et l'agence régionale de l'hospitalisation. Pour autant, il laisse planer nombre d'incertitudes. Ainsi, la convention détermine les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale de l'offre de soins entre les professionnels libéraux et les établissements de santé « en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire ». Qu'est-ce que cela signifie, lorsqu'on sait qu'aujourd'hui le SROS ne s'applique pas à la médecine ambulatoire ? Comment, dans ces conditions, le besoin territorial de santé sera-t-il pris en considération dans le cadre de cette convention ? Bien d'autres sujets nécessiteraient à nos yeux une clarification, mais je redirai simplement combien cette convention, même si elle doit permettre à l'URCAM et à l'ARH de réaliser des actions communes, ne constitue qu'un petit pas en avant, un pas très insuffisant pour assurer, sous la responsabilité d'un pilote unique, une meilleure coordination des soins. En effet, à défaut de pilote unique, les relations entre les diverses institutions risquent d'être source d'une très grande déperdition d'énergie. C'est un regret de plus que vos propositions nous conduisent à formuler. M. le président. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. L'article 37 a pour object de renforcer les liens entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'URCAM. Cette mesure répond à un vœu pieux martelé sans cesse par le Gouvernement : il faut améliorer le pilotage de l'assurance maladie. Ainsi, l'article fixe un certain nombre d'actions qui devront être menées conjointement par l'ARH et l'URCAM, telles que l'élaboration d'une politique d'installation des professionnels de santé, afin de remédier aux disparités territoriales en matière d'offre de soins, ou encore l'organisation des permanences de soins. Nous sommes bien entendu favorables à une plus grande coordination des soins car le cloisonnement entre les secteurs ambulatoire et hospitalier est très préjudiciable pour l'avenir de l'assurance maladie. De plus, l'hôpital joue trop souvent le rôle de soupape de sécurité, du fait du manque de spécialistes ou de l'absence de médecins généralistes conventionnés. Cependant, la coordination, telle qu'elle est prévue par cet article, conduit à une concentration des pouvoirs. En effet, les directeurs des URCAM et des CPAM ont vu, avec les précédents articles, leurs prérogatives considérablement accrues, notamment au profit des conseils d'administration aujourd'hui disparus. La coordination entre l'ARH et l'URCAM correspond donc à la création d'un binôme doté de tous les pouvoirs. Ainsi, derrière la réforme de la gouvernance, se confirme encore une fois, sous prétexte d'une amélioration du pilotage, l'étatisation de l'assurance maladie. En effet, les acteurs de cette coordination, qui ne seront autres que les directeurs de l'URCAM et de la CPAM, nommés en vertu de principes démocratiques plus ou moins douteux par le proconsul, auront une marge de manœuvre extrêmement réduite. Dénuée de tout contrôle exercé par les citoyens, cette coordination bafoue le principe de gestion de l'assurance maladie par les partenaires sociaux. Une fois encore, une personne nommée par un représentant de l'État sera le dépositaire des outils de coordination. Ce fameux pilotage auquel vous tenez tant, monsieur le ministre, revêt toutes les formes de l'autoritarisme et paraît davantage motivé par le souci d'une plus grande maîtrise comptable que par celui d'une meilleure qualité des soins. La coordination devrait plutôt avoir pour objectif d'améliorer tant l'accès aux soins des assurés sociaux que les conditions de travail des professionnels de santé. Au contraire, la décision est prise dans leur dos et il est donc extrêmement dommageable que nos diverses propositions n'aient pas ét& |
