Deuxième séance du vendredi 16 juillet 2004

34^e séance de la session extraordinaire 2003-2004

PRÉSIDENCE DE M. JEAN LE GARREC,

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

1

ASSURANCE MALADIE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (n^os 1675, 1703).

Discussion des articles (suite)

M. le président. Ce matin, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée à l'amendement n° 8239 portant article additionnel après l'article 30.

Après l'article 30 (suite)

M. le président. La parole est à M. Philippe Vitel, pour soutenir l'amendement n° 8239.

M. Philippe Vitel. Cet amendement vise à affirmer le caractère spécifique de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles. Dans le quatrième alinéa de l'article L. 242-5 du code de la sécurité sociale, il convient donc de remplacer, après les mots : « l'équilibre financier », les mots « sécurité sociale » par le mot « branche ».

M. le président. La parole est à M. le rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie, pour donner l'avis de la commission.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie. Nous avons déjà évoqué à plusieurs reprises, depuis hier, la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles. La séparation financière que propose l'amendement me semble mériter une réflexion approfondie et une concertation avec les partenaires sociaux.

Monsieur Vitel, nous avons déposé un amendement, n° 3888, qui va dans le même sens que le vôtre et qui prévoit, en outre, un délai de préparation d'une année, ce qui nous permettra de travailler dans les meilleures conditions. Je vous propose donc de retirer l'amendement n° 8239.

M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale, pour donner l'avis du Gouvernement.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Je comprends bien la logique de l'amendement défendu par M. Vitel, d'ailleurs partagée par les partenaires sociaux qui gèrent la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles. Cette dernière doit assurer son équilibre, ce qui est difficile compte tenu de l'évolution rapide de ses charges. Il s'agit toutefois d'une branche de la sécurité sociale ; elle entre donc pleinement dans le champ de la loi de financement de la sécurité sociale.

Je rappelle, en outre, que le Gouvernement souhaite, avant d'arrêter une option de réforme de la gouvernance de la branche, une concertation entre les partenaires sociaux.

Nous examinerons bientôt un amendement de la commission en ce sens. L'amendement n° 8239 est donc un peu prématuré. Je vous prie, monsieur Vitel, de bien vouloir le retirer.

M. le président. La parole est à M. Philippe Vitel.

M. Philippe Vitel. Très sensible aux arguments de M. le ministre, je m'exécute (Sourires) en retirant cet amendement.

M. Jacques Desallangre. C'est gentil !

M. le président. L'amendement n° 8239 est retiré.

M. Maxime Gremetz. Monsieur le président je reprends cet amendement pour le combattre.

M. André Santini. Je croyais que M. Gremetz allait s'exécuter aussi !

M. le président. Monsieur Santini, je vous en prie, n'agressez pas M. Gremetz !

M. André Santini. Je ne l'agresse pas !

M. le président. Vous avez la parole, monsieur Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Cet amendement est intéressant, car il illustre bien la démarche du Gouvernement, qui va à petits pas, avec souplesse et discrétion. C'est ce qu'on appelle chez nous, où il y a des anguillères, un « parcours d'anguille » ! (Sourires.)

M. André Santini. Quel poète !

M. Maxime Gremetz. Et dans quel but ?

Le contenu de cet amendement n'est pas de votre invention et j'ai vu le MEDEF le défendre. Ce dernier, qui veut en finir avec la solidarité nationale, serait prêt à accepter, à la rigueur, une caisse indépendante pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. Lorsque le ministre a affirmé que certains partenaires sociaux souscrivaient à cette proposition, il aurait dû préciser qu'il s'agissait du MEDEF ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Jacques Desallangre. Eh oui !

M. Maxime Gremetz. Imposer des caisses autonomes aurait pour effet de casser notre grand système de sécurité sociale, qui a pour vocation la solidarité nationale et intergénérationnelle et une sécurité sociale universelle. L'originalité du système mis en place en France en 1946 est qu'il repose sur les richesses produites dans le pays, avec des cotisations tant patronales que salariales. Le MEDEF ne le supporte pas, et souhaite une caisse à sa botte pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Pas un centime des 147 milliards de revenus financiers qui proviennent des richesses produites dans le pays par les salariés ne participe à la solidarité nationale. Et je ne parle pas des exonérations de cotisations patronales ! Vous savez bien qu'on fait beaucoup de cadeaux aux patrons - environ 20 milliards chaque année - sans compter les dettes auprès de la sécurité sociale, qui représentent encore 2,5 milliards d'euros par an.

J'ai donc tenu à reprendre cet amendement, pour mieux le combattre et montrer comment le ministre demande à notre collègue de retirer un amendement qui éclairerait avec un peu trop de précipitation l'opinion publique sur l'objectif véritable de cette prétendue réforme : le démantèlement de notre système de protection sociale.

M. le président. La parole est à M. Richard Mallié.

M. Richard Mallié. Nous sommes très sensibles au fait qu'un député communiste reprenne un amendement présenté par un membre de notre groupe. Toutefois, les explications du ministre nous ont pleinement satisfaits et nous avons tous compris, monsieur Gremetz, que vous ne cherchiez qu'à faire durer le débat. Il y a tout de même des limites : on ne peut pas reprendre un amendement quand on y est totalement opposé !

M. Jacques Desallangre. Si !

M. Maxime Gremetz. Pour en discuter !

M. Richard Mallié. Le groupe UMP votera contre cet amendement.

M. Maxime Gremetz. Nous ne sommes pas là pour vous faire plaisir !

M. le président. Monsieur Gremetz, vous n'avez plus la parole !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8239.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. André Santini. Je n'y comprends plus rien !

M. le président. Venez plus souvent, monsieur Santini, et vous comprendrez ! (Sourires.)

M. André Santini. M. Gremetz ne vote même pas l'amendement qu'il a repris !

M. le président. C'est terminé !

Nous en venons à l'amendement n° 8406.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le défendre.

M. Jean-Marie Le Guen. Après avoir entendu ce matin le ministre exhorter le régime d'assurance maladie à réaliser des économies - comment n'y avait-on pas pensé plus tôt ? (Rires et exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire) -...

Je vous rappelle, mes chers collègues, que vous êtes au pouvoir depuis plus de deux ans !

M. Mattei, malgré votre soutien, n'y avait pas pensé. Il y était même fortement opposé, estimant sans doute que les déficits n'étaient pas encore assez importants. Il luttait même contre la diminution des coûts de gestion de l'assurance maladie. Ayant trouvé 200 millions, nous sommes inquiets de l'attitude du Gouvernement envers l'ensemble des régimes spéciaux et particuliers de notre sécurité sociale. Nous ne souhaitons pas que le proconsul essaie de faire des économies sur le dos des régimes particuliers et spéciaux, que ce soit directement, en supprimant ces régimes, ou indirectement, en réduisant les transferts de ressources opérés en faveur des différents régimes qui gèrent la sécurité sociale.

L'amendement que nous proposons vise à inscrire dans la loi la garantie qui doit être accordée à l'ensemble de ces régimes pour garantir aux salariés une assurance maladie qui leur soit plus proche.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je comprends les propos de M. Le Guen, mais je ne vois rien dans ce projet de loi qui puisse laisser présager des transferts de ressources, ni qui remette en question les régimes spéciaux. Il serait, en outre, paradoxal que la CNAM soit chargée de les protéger. La commission a donc repoussé cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le Gouvernement n'envisage nullement de remettre en cause l'existence de différents régimes d'assurance maladie, qu'il s'agisse du régime général ou des régimes spéciaux.

M. Jean-Marie Le Guen. Il n'aura plus de pouvoir ! C'est le proconsul qui décidera ! Même si vous étiez Premier ministre, vous ne pourriez rien faire ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le Gouvernement n'envisage donc pas d'accepter cet amendement, car l'état actuel du droit suffit à garantir la pérennité de ces régimes.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8406.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 3888.

M. Jean-Marie Le Guen. L'expression du MEDEF !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Comme je l'ai indiqué lorsque nous examinions l'amendement n° 8239, cet amendement prévoit que les organisations professionnelles d'employeurs et les organisations syndicales de salariés soumettront au Gouvernement et au Parlement des propositions de réforme dans l'année qui suivra la promulgation de la loi.

M. Gérard Bapt. C'est gros !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il n'aurait pas été pas opportun, dans un projet consacré à la réforme de l'assurance maladie, de traiter de façon incidente des orientations aussi importantes.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis favorable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Je constate que, si certains sont en phase avec le chef de l'État, d'autres le sont avec le MEDEF !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce n'est pas la même chose, vous avez raison !

M. Jean-Marie Le Guen. Cela peut varier selon les sujets : sur les trente-cinq heures, le MEDEF peut se trouver plus proche des uns que des autres ! Quant à la majorité, je ne sais pas où elle est. Elle va sans doute nous le dire un jour ou l'autre.

M. Yves Censi. Hier, elle était là, et vous n'y étiez pas !

M. Richard Mallié. Quel mépris !

M. Jean-Marie Le Guen. Nous nous opposons à la perspective qui nous est proposée, consistant à séparer la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles en vue d'une privatisation qui renforcerait la tutelle du MEDEF sur cette branche.

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Ce matin, le Gouvernement a été obligé de calmer M. Mariton et M. Novelli dont les réclamations étaient trop claires et trop naïves. Cette fois, le libéralisme pointe le bout de son nez. Le délai d'un an qu'introduit cet amendement me rappelle la réforme d'EDF : on transformait un EPIC en SA, en nous disant que, pendant un an, rien ne changerait, mais tout était prêt pour un vrai changement.

On peut lire, dans l'exposé sommaire que, « dans un domaine où la gestion paritaire est traditionnelle - car, dans la bouche de la majorité, « traditionnel » est un vilain mot ! -,...

M. Richard Mallié. Nous sommes pour la tradition !

M. Jacques Desallangre. ...il est souhaitable que les partenaires sociaux fassent part au Gouvernement et au Parlement des évolutions qu'ils envisagent dans deux domaines. »

Mais dites-moi pourquoi ? Il n'y a aucune raison.

L'exposé sommaire se termine ainsi :

« En second lieu, si les partenaires sociaux l'estiment possible et souhaitable dans le délai indiqué, les conditions de réparation, de tarification de la branche et de participation de la branche à la politique de prévention des accidents du travail et maladies professionnelles. » On y arrive !

Nous nous trouvons face à une véritable contradiction : comment ferez-vous ? Avez-vous envisagé la voie à suivre ? Comme vous nous proposez de réfléchir à l'évolution de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles, vous devez bien avoir une petite idée derrière la tête. Pourtant, personne pour l'instant, à part le MEDEF, ne se plaint que les patrons demeurent responsables en cas d'accident du travail et en cas de maladie professionnelle.

Parfois, vous êtes beaucoup plus discrets, nous disant qu'il est inutile de mettre telle ou telle disposition dans la loi parce qu'elle figure déjà dans un autre texte, alors qu'ici, vous voulez inscrire cette réflexion dans le projet. Or changer la gestion traditionnellement paritaire de cette branche constituerait un vrai bouleversement.

Vous comprendrez que nous soyons absolument opposés, ne serait-ce qu'à l'idée de réfléchir et de faire des propositions en ce domaine. En effet, celles-ci ne conduiraient qu'à changer un système auquel nous sommes profondément attachés.

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Il suffirait de mettre bout à bout l'amendement n° 8239 et celui de la commission pour tout comprendre. Ainsi, le Gouvernement dit qu'il faut réfléchir, mais M. Tian a agi précipitamment : il a vendu la mèche en déposant son amendement dont l'exposé sommaire précise qu'« il convient d'affirmer le caractère spécifique de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles en lui assurant un financement et une caisse autonome de l'assurance maladie. » C'est ce que demande le MEDEF. Le Gouvernement a répondu à notre collègue qu'il ne fallait pas aller aussi vite et qu'il convenait de procéder par petits pas. En effet l'adoption de cet amendement risquait de dévoiler tout son projet.

M. Jacques Desallangre. Voilà !

M. Maxime Gremetz. C'est pourquoi nous voterons résolument contre ce projet qui correspond aux intérêts et aux demandes défendus par le MEDEF depuis de fort nombreuses années.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3888.

(L'amendement est adopté.)

Article 31

M. le président. Sur l'article 31, plusieurs orateurs sont inscrits.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Nous abordons l'examen d'un article quelque peu bizarre, dont la destinée juridique n'est pas véritablement établie. Il vise en effet à créer une structure dont le Gouvernement devra nous préciser comment elle fonctionne, quel est son statut, si la nature de son pilotage est politique ou gestionnaire. Il devra aussi nous indiquer comment des organismes aussi divers que la mutualité, des organismes de prévoyance, les assurances, vont pouvoir s'entendre dans ce cadre.

Si le Gouvernement présuppose que ces organismes ont les mêmes intérêts et la même vision de la protection de la santé, tout nous laisse à penser que ce n'est pas du tout le cas. Certains d'entre eux pensent que la solidarité repose d'abord sur les régimes obligatoires, alors que d'autres, notamment les complémentaires, pensent que les régimes d'assurance ont vocation à s'y substituer. L'amendement défendu en fin de matinée par nos collègues M. Novelli et M. Mariton disait tout haut ce que plusieurs de ces institutions pensent tout bas.

De plus, pourquoi créer une union de droit public entre des organismes de droit privé ?

Tout cela nous paraît une construction baroque, dont l'équilibre repose essentiellement sur le point de rencontre politique momentané de structures qui, les unes et les autres avec des arrière-pensées, croient avoir un intérêt commun à développer leur pouvoir face aux régimes obligatoires.

M. Hervé Mariton. Qu'est-ce que cela veut dire, monsieur Le Guen ?

M. Jean-Marie Le Guen. C'est justement la question que je vous pose ! Comme vous êtes un spécialiste des interjections (Rires et exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire) et que vous n'hésiterez évidemment pas à défendre votre point de vue sur ce sujet, vous pourrez répondre à ma question : quel est le point commun entre des organismes qui pensent différemment en ce qui concerne le rôle des complémentaires, l'avenir des régimes obligatoires et qui ne sont pas, a priori, mus par des intérêts communs ? Quel est le point commun entre la mutualité qui, comme elle l'a rappelé lors de son congrès, veut maintenir un haut niveau de protection sociale obligatoire, et les assurances qui ont vocation à le faire diminuer ?

Il peut y avoir, entre ces organismes, un accord momentané et tactique pour accroître leurs pouvoirs, mais nous redoutons que cela se traduise d'abord par l'accroissement des parts de marché des assurances complémentaires.Nous ne l'acceptons pas.

Ce dispositif nous fait craindre, comme pour tous les autres articles de ce projet de loi, notamment les articles 2, 4, 5, 7, 11, que le Gouvernement développe un espace d'intervention toujours plus grand pour les assurances complémentaires, jusqu'au point où elles géreraient le risque maladie au premier franc.

M. Jean-Marc Nudant. Au premier euro !

M. Jean-Marie Le Guen. C'est ce que souhaitent M. Mariton et M. Novelli.

J'imagine que le Gouvernement saura nous expliquer comment tout ce système va fonctionner et à quoi cela servira.

M. le président. La parole est à Mme Janine Jambu.

Mme Janine Jambu. Monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, « gérer l'assurance maladie dès le premier franc », ce rêve fou exprimé en 1995 par Claude Bébéar, indiquait déjà l'appétit de privatisation de la protection sociale. Plus proche de nous, en octobre 2002, Jacques Barrot, alors président du groupe UMP de notre assemblée, a fait exploser une bombe en insistant sur la nécessité de limiter les dépenses de sécurité sociale. Il a proposé, pour y parvenir, de distinguer les maladies graves, qui continueraient de relever de l'assurance maladie, et les petits risques, qui pourraient être couverts par des assurances complémentaires.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. C'est de l'histoire ancienne !

Mme Janine Jambu. Pas si ancienne que ça !

Monsieur le ministre, votre prédécesseur, Jean-François Mattei, lui a emboîté le pas en affirmant qu'il faut « sortir du tout gratuit et proposer des couvertures variables selon la volonté de s'assurer pour tel et tel risque ».

Toujours en 2002, Les Echos ont publié une interview de Jean-Marie Spaeth, alors président de la CNAMTS et initiateur du plan stratégique pour l'assurance maladie de 1999 : il proposait des protocoles de soins définissant le coût standard d'un traitement, au-delà duquel la sécurité sociale ne rembourserait pas.

Enfin, un ancien ministre de la santé a annoncé qu'il était temps « de mettre sur pieds un panier de soins fondé sur l'utilité médicale », seul moyen d'aboutir à une « maîtrise médicalisée des dépenses de santé ».

Toutes ces personnalités en ont rêvé, et vous êtes en train de le faire. Avec votre article 31, vous installez la seconde charnière de votre dispositif nouvelle gouvernance. Vous proposez un bouleversement de l'architecture de la sécurité sociale pour préciser les modalités d'une cogestion dès le premier euro des dépenses socialisées de l'assurance maladie.

Actuellement, celle-ci est composée de trois caisses : celles des salariés, des agriculteurs, des travailleurs indépendants. Leurs potentialités sont peu utilisées puisque les véritables décisions sont prises par l'État. Cette mainmise de l'État a été systématiquement renforcée par tous ceux qui, depuis la création de la sécurité sociale, contestent ses principes fondateurs dont, en premier lieu, la gestion par les assurés eux-mêmes. Ceux qui aujourd'hui font mine de déplorer les blocages dus à cette omniprésence de la tutelle de l'État sont les continuateurs de ceux qui l'ont mise en place avec les ordonnances de 1959, de 1967 et de 1995.

Le cœur de votre réforme est bien la mise en place d'une union nationale de l'assurance maladie, elle-même composée de deux ensembles : l'union des trois caisses nationales actuelles, c'est-à-dire les caisses des salariés, des agriculteurs et des indépendants ; l'union des complémentaires, qui regroupe les mutuelles, les compagnies d'assurances et les caisses de prévoyance.

Ce dispositif rejoint les propositions du rapport Chadelat, dont l'idée essentielle était de placer les assurances au cœur du système de protection sociale. Dans une interview publiée dans Le Monde du 30 avril, vous précisez même, monsieur le ministre, que cette super-union devrait notamment décider "en accord avec l'État" de ce qui est remboursable et de ce qui ne l'est pas ! Et vous ajoutez, grand seigneur : « Il faudra probablement associer usagers et malades à ces réflexions ».

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est la moindre des choses.

M. Jacques Desallangre et M. Maxime Gremetz. Quand même !

Mme Janine Jambu. En effet !

Si, finalement, le MEDEF a annoncé son retour dans le paritarisme, c'est qu'il a obtenu une double victoire.

La première est un renforcement de l'étatisme. Il exigeait, en effet, qu'un directeur nommé par l'État soit doté de pouvoirs considérablement accrus, au détriment de l'actuel conseil d'administration que vous remplacez par un conseil d'orientation réduit à n'être qu'un simple lieu de discussion, sans pouvoir de décision.

La seconde, c'est que cette évolution vers l'étatisme, réalisée au détriment des représentants des assurés, s'accompagne, et le paradoxe n'est qu'apparent, d'une forme de privatisation avec la place offerte aux assurances dont le poids au sein de l'union des complémentaires ne pourra malheureusement que grandir.

M. le président. Il faut conclure, madame Jambu.

Mme Janine Jambu. J'interviens sur l'article, monsieur le président. Je dispose donc d'un peu plus de temps de parole que pour une défense d'amendement. (Rires et exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. Non, madame Jambu.

Mme Janine Jambu. Je n'abuse pas de cette possibilité ! Jusqu'à maintenant, tout le monde a été courtois avec moi ! (Rires et exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Richard Mallié. On ne peut pas dire que le président est discourtois !

M. le président. Je suis courtois avec vous, madame Jambu.

Mme Janine Jambu. Je souhaite que vous continuiez d'autant que j'approche de ma conclusion, monsieur le président.

Le président de la FNMF, la fédération nationale de la mutualité française, veut ignorer le danger en arguant du poids des mutuelles qui regroupent trente-six millions d'adhérents. C'est effectivement une force considérable, mais à condition d'avoir la volonté de la mettre en mouvement. Néammoins faire croire que cela donnera aux mutuelles le poids économique suffisant pour résister à la dimension colossale des assurances est une imposture.

Déjà, les directives européennes, conformément aux souhaits de la FNMF, ont obligé les mutuelles à se plier en partie à une logique assurancielle, malgré la résistance des plus combatives.

II peut paraître plus facile de se mobiliser contre l'idée d'une franchise d'un euro par consultation, et bien sûr il faut le faire, que d'engager un débat de fond sur les structures de gestion de l'assurance maladie. Toutefois sachons consentir l'effort de montrer les véritables enjeux de votre projet.

Avec la création d'un périmètre de remboursements variable, il s'agit pour vous d'en finir avec le principe du droit, pour tout assuré, aux meilleurs soins. Avec le remplacement d'un conseil d'administration, censé disposer de pouvoir de décision, par un conseil d'orientation qui n'en n'a aucun, les assurés sociaux doivent enfin comprendre que la gestion de la sécurité sociale n'est plus leur affaire. Enfin, placer les compagnies d'assurances au cœur du système de sécurité sociale constitue bien l'engagement du processus de marchandisation de la santé et de la protection sociale. (Applaudissements sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Nous entamons l'étude d'une nouvelle étape de la réforme, avec la constitution de l'union nationale des caisses d'assurance maladie et, surtout, celle de l'union des organismes de protection sociale complémentaire. M. Le Guen a déjà exprimé certaines de nos inquiétudes, à propos du montage − qu'il a qualifié de « baroque » − de cet article. Nous les voyons se concrétiser, avec la réalisation de divers projets concernant les assurances complémentaires, notamment, derrière la mutualité, les assurances privées.

À cet égard, l'aide directe que vous allez apporter à certains ménages modestes - ceux disposant de revenus allant jusqu'à une fois et demie le SMIC semble-t-il - répond aux préoccupations des assureurs complémentaires. En effet, la mutualité et la CFDT avaient réclamé un crédit d'impôt afin que ces ménages modestes, dont les revenus sont au-dessus du plafond de la CMU, puissent accéder, de manière beaucoup plus large, à une couverture complémentaire.

L'un de nos amendements qui tendait à satisfaire cette demande a été repoussé par la majorité en commission spéciale, eu égard, nous a-t-on dit, à son coût. Néanmoins, son mécanisme aurait pu être révisé, restreint, par la majorité de la commission spéciale. En fait, vous vous acheminez vers un autre type de mécanisme, celui d'une aide directe.

Je relève que l'interview de M. de La Martinière, dont je vous recommande vraiment la lecture, mes chers collègues, pour éclairer votre réflexion, correspond au souhait de la fédération des sociétés d'assurances qui voulait la création d'une aide ciblée sur les ménages aux ressources insuffisantes.

Il appartient certes au Gouvernement de faire son choix, mais vous avez opéré celui de l'aide ciblée, ce qui laissera hors du champ de la couverture complémentaire de nombreux ménages qui ne pourront pas accéder à ces contrats, même dits de base, notamment lorsque les cotisations aux mutuelles vont exploser sur la lancée de ce qui a été engagé au cours de ces deux dernières années.

Aujourd'hui, si le lobbying des sociétés d'assurances n'a pas vraiment disparu, il s'est fait extrêmement discret. Nous devons donc nous référer toujours à des textes « historiques ». En l'occurrence tel a été le cas lorsque M. de la Martinière a indiqué que les questions touchant au champ d'intervention des complémentaires auraient dû figurer dans la réforme.

A cet égard, il a été décidé de reporter l'examen de cette question à plus tard et tout le monde a considéré que le point-clef de la réforme devait concerner les grandes orientations générales. Il a paru plus opportun de renvoyer les discussions sur la délimitation du champ d'intervention entre l'assurance de base et les assurances complémentaires, aux futures instances qui seront créées.

J'ajoute que, en matière de lobbying, les responsables de la mutualité française bénéficient, par certains aspects, d'atouts considérables dont nous ne disposons pas. Pourquoi ne pas en profiter indirectement ? Pour l'instant les sociétés d'assurances attendent leur heure en se cachant derrière la mutualité. Or cette dernière est fondée sur d'autres valeurs, notamment celles exprimées au moment du congrès de Toulouse. Aujourd'hui, la constitution d'une UNCAM est bien l'une des façons dont votre texte introduit l'assurance individuelle dans le champ de la couverture maladie.

Voilà pourquoi, monsieur le ministre, nous combattons la constitution d'un tel organisme.

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Monsieur le ministre, comme votre prédécesseur, vous avez abreuvé les médias des échos de votre démarche de concertation avec les partenaires sociaux, ces partenaires sociaux que vous mettez à toutes les sauces dès que vous ne voulez pas prendre des responsabilités fortes. Vous avez donc donné tous les échos possibles à cette démarche dans le cadre de l'élaboration de cette réforme. Vous avez fait fonctionner à plein régime la machinerie idéologique de votre ministère, appuyé par celle de Matignon, et vous vous êtes targué d'être à l'écoute de la France d'en bas, de celle qui travaille et paie ses cotisations sociales rubis sur l'ongle.

C'est cette image − rassembleur du 21 avril, responsable, sérieux et travailleur, les deux pieds sur terre quand d'autres seraient la tête dans les nuages − que vous avez voulu faire valoir dans ce débat. C'est la même démarche que pour les retraites : visionnaire et responsable. Or, aujourd'hui, chacun connaît la réalité et peut déjà juger. Pourtant, au beau milieu de ce véritable feu d'artifice idéologique, vous avez négligé d'informer nos concitoyens de votre patrimoine de pensée commun avec un MEDEF regonflé à bloc pour l'occasion. Vous lui offrez, comme on offre à sa propre famille, le terrain de jeu de sa refondation sociale. Il n'y a qu'à lire les déclarations de l'institution patronale pour s'en convaincre.

Ainsi le 29 avril dernier, alors même que vous étiez prétendument en pleine négociation, le MEDEF déclarait : « Le ministre de la santé, Philippe Douste-Blazy, consulte actuellement l'ensemble des partenaires sociaux en vue de la prochaine réforme de l'assurance maladie. Le MEDEF n'a pas de proposition à faire sur le fond, car les entrepreneurs n'ont pas de compétences en matière de politique de santé. C'est au Gouvernement et au Parlement qu'il appartient de définir le panier de soins et les moyens correspondants. En revanche, nous avons une position très claire en termes de gouvernance du système de santé. »

S'il n'a pas de responsabilité, il donne tout de même des conseils, voire des ordres, en matière de gouvernance. La contradiction ne le frappe pas puisqu'il déclare : « Nous proposons la création d'une agence nationale de santé qui permettrait d'allier la légitimité indispensable de l'État avec celle, aussi indispensable, de la société civile. » Dans la bouche du MEDEF, on sait ce que signifie « société civile ». S'agirait-il de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ?

Il poursuit : « Cette institution serait composée d'une part d'un exécutif nommé en conseil des ministres ; » - faut-il le nommer superdirecteur ou proconsul de l'assurance maladie, comme cela ressort implicitement de l'article 20 du projet de loi ? - « d'autre part d'un conseil de surveillance composé de représentants de la société civile et doté d'un pouvoir de suivi et de contrôle. » S'agit-il d'une référence explicite à l'article 22 de votre projet, qui met en place un comité d'alerte des dépenses d'assurance maladies ?

Le MEDEF est exigeant et n'hésite pas à vous inciter à aller plus loin et plus vite : « Le Gouvernement s'est fixé pour objectif de rétablir les partenaires sociaux dans leurs responsabilités en matière de santé. C'est une manière habile visant à transférer sur les partenaires sociaux la responsabilité des dysfonctionnements du système. Nous ne sommes pas d'accord. » Au demeurant, nous non plus, mais pas pour les mêmes motifs, et c'est pourquoi nous avons voté contre l'article 21.

Le MEDEF continue : « La sécurité sociale ne fonctionne plus sur les seules cotisations des salariés et des employeurs, mais également sur l'impôt via la CSG. II s'agit donc d'un système national dont la responsabilité ne saurait être confiée aux seuls partenaires sociaux comme c'était le cas en 1945. » Tout est dit !

Pour la suite, sortez vos mouchoirs : « Installer les entreprises en position d'être sans cesse attaquées tant par les professionnels de santé que par les malades est inacceptable compte tenu des rapports de force politiques Nous savons aujourd'hui que le système de santé ne sera ni totalement étatisé, ni totalement privatisé, ni totalement paritaire... » Je ne sais pas ce qu'il va être, mais, en tout cas, cela ne satisfait pas encore le MEDEF. Il faudra consentir encore un effort, monsieur le ministre.

M. Richard Mallié. Allez les voir !

M. Jacques Desallangre. Vous les connaissez bien mieux que moi.

M. Richard Mallié. Pas sûr !

M. Jacques Desallangre. Je vous fais confiance. S'il faut engager une négociation avec le MEDEF, allez-y, vous le ferez beaucoup mieux que moi.

Faut-il ajouter que votre réforme va étatiser et privatiser notre système d'assurance maladie ?

Je reprends la citation : « ...d'où l'importance de cette double légitimité État-société civile. Dans ce cadre-là seulement, et dès lors qu'un plan de redressement pérenne incluant l'hôpital serait préalablement acté, » − n'est-ce pas une incitation au plan Hôpital 2007 qui va restreindre les financements de l'hôpital public via la tarification à l'activité, comme vous l'avez mis en œuvre ? − « le MEDEF serait prêt à reprendre sa place au sein du système de santé. » Faut-il voir dans le retour annoncé du MEDEF dans l'institution le résultat de votre soumission à ses impératifs, ou une offre de service qui est aussi un chantage ?

Les similitudes entre vos ambitions et les souhaits du MEDEF sont troublantes. On saisit mieux la nature de votre projet de loi et l'acceptation d'un retour précipité du MEDEF dans les instances de l'assurance maladie.

Vous avez compris, monsieur le ministre, que, sur cet article comme pour les précédents, le fossé qui nous sépare ne s'est pas réduit. Nous combattrons donc les mesures qu'il contient, comme nous avons combattu les précédentes.

M. le président. La parole est à M. Richard Mallié.

M. Richard Mallié. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, je ne vais pas, comme certains, relire l'article 31. Je me bornerai plutôt à souligner que, contrairement à ce que l'on a entendu jusqu'à maintenant, il nous convient parfaitement. (Rires et exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Maxime Gremetz. Ah !

M. Jean-Marc Nudant. Eh oui !

M. Richard Mallié. Pour avoir participé aux travaux de la mission d'information sur la problématique de l'assurance maladie présidée par M. Debré, pour avoir étudié le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, nous avons constaté qu'il existait un consensus pour dire qu'il n'y avait pas de pilote. En l'occurrence il nous est proposé de créer un pilote. Nous n'y voyons donc pas d'inconvénient, bien au contraire.

J'ai d'ailleurs été un peu surpris par les propos de l'un de nos collègues socialistes selon lequel les mutuelles et les complémentaires n'avaient rien à faire dans cet article. Pour avoir été président d'une mutuelle étudiante et administrateur d'une grosse mutuelle marseillaise, je puis vous assurer qu'il me paraît nécessaire d'impliquer les mutuelles et les complémentaires.

En effet, lorsque l'on gère une mutuelle et que les taux de remboursement sont modifiés au sein du régime de base - cela s'est produit dans le passé et sous des gouvernements de toutes tendances - alors que l'on a passé un contrat avec ses adhérents pour leur assurer une couverture à tel ou tel niveau - jusqu'à 100 % parfois - on est confronté à de graves problèmes.

J'ai donc été étonné d'entendre de tels propos dans la bouche de ce collègue socialiste, qui, semble-t-il, a pourtant eu des rapports avec une certaine mutuelle ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Jean-Marc Nudant. C'est vrai, même si cela vous choque !

M. Richard Mallié. Par ailleurs nos collègues de l'opposition ne voient pas comment ces organismes de droit privé pourraient s'entendre. Mais ils ont le même but : la complémentaire de l'assurance maladie. Ils feront donc en sorte que l'assurance maladie soit bien gérée.

Enfin, je me réjouis de la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de celle de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. Néanmoins il faut aussi penser à ces autres acteurs de l'assurance maladie et de la santé que sont les professions de santé. Un amendement de la commission permettra de rectifier le tir. Je souhaiterais, monsieur le ministre, que vous le souteniez, ainsi que les sous-amendements qui tendront à le compléter. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Je n'ai pas grand-chose à ajouter après les propos tenus par les deux orateurs du groupe des député-e-s communistes et républicains qui m'ont précédé. Je veux simplement souligner que nous en sommes au milieu du processus.

Ce matin, M. Dubernard − qui a dû rentrer à Lyon, pour des raisons qu'il m'a indiquées, et auquel je ne vais donc pas reprocher de ne pas être là − nous a expliqué qu'il ne comprenait pas que nous puissions estimer que l'on allait à la fois vers l'étatisation et vers la privatisation. Or c'est le cœur du sujet.

À qui appartient la gestion ? Il n'y a pas de pilote dans l'avion, on en met un.

Qui met-on ? Un homme de grande envergure. Il faut en effet qu'il soit plus capable qu'un ministre pour remplir toutes les missions qu'on lui confiera, et qu'on a rappelées. Il s'agira donc d'un homme très compétent, qui aura tous les pouvoirs et qui sera désigné par le ministre. Les salariés seront représentés au conseil d'administration, mais ils n'auront aucun pouvoir, puisque c'est le directeur qui appliquera tout. Vous êtes contents, vous avez un pilote.

À la présidence de la République, vous avez un autre pilote. Vous le savez, vous êtes contents. En deux jours, cela vous fait deux bonnes nouvelles ! (Sourires)

Compte tenu de votre projet, quelle politique le pilote devra-t-il appliquer ? Le dossier personnel sera mis en œuvre, alors qu'il est contesté par l'ordre des médecins car il pose un problème de confidentialité, de liberté individuelle. Les malades auront un médecin traitant, devant lequel ils devront passer avant d'aller consulter un spécialiste, ce qui les obligera à payer deux consultations au lieu d'une ; c'est votre méthode pour réaliser des économies ! Enfin, vous faites payer un euro sur chaque acte, vous augmentez de façon significative le forfait hospitalier et vous alourdissez la CSG pour les salariés et les retraités.

Bref, les gens doivent toujours donner davantage, et dans des conditions complètement injustes. En effet, ceux qui feront le choix de ne pas passer par l'intermédiaire de leur médecin traitant seront moins remboursés et subiront, de plus, une majoration d'honoraires : c'est la double peine. Tous ceux qui ont les moyens, les riches, pourront supporter cela sans problème, mais pas les autres.

Vous réduisez encore la couverture maladie, non pas en déremboursant mais en faisant payer plus à ceux qui ont déjà du mal à bien se soigner : c'est la médecine à deux vitesses, profondément injuste. Depuis l'instauration de la sécurité sociale, à la Libération, la couverture de base est tombée de 100 à 67 % ; on ne peut donc plus parler de gratuité de la santé, vous le savez bien.

Et, tout comme vous avez accordé encore plus de place et de marge aux retraites complémentaires, qui sont évidemment payantes, vous allez inciter les gens à prendre une assurance maladie privée. Écoutez les déclarations de M. Bébéar et de tous les autres patrons des compagnies d'assurances privées ! Regardez toutes les publicités qu'ils font pour promouvoir leurs produits, comme pour les retraites complémentaires ! Allons-y : la pub, la pub, la pub ! C'est vrai ou pas ?

M. Guy Geoffroy. On n'a rien dit !

M. Jean-Marc Nudant. Pour une fois qu'on ne dit rien !

M. Maxime Gremetz. Bien sûr que c'est vrai ! Pour les retraites comme pour le droit à la santé, voilà le mouvement que vous voulez impulser. Le MEDEF en rêvait depuis très longtemps, et vous le faites, résolument mais insidieusement, pour ne pas trop braquer l'opinion publique, les salariés et les retraités, tous ceux qui relèvent de la sécurité sociale.

M. le président. Monsieur Gremetz !

M. Maxime Gremetz. Il faut aussi toujours avoir en tête - ce sera mon dernier mot, monsieur le président - ce que disent les grandes entreprises et le MEDEF selon lequel la santé n'est pas leur problème. Ils veulent bien continuer un peu à s'en occuper, mais seulement en dirigeant la caisse des maladies professionnelles et des accidents du travail, afin d'être en position de force pour la gérer au gré de leurs intérêts et réduire l'indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles, dont le nombre ne cesse d'augmenter et n'est malheureusement pas près de diminuer.

C'est pourquoi, après mes deux collègues, je dis non, résolument non : nous voterons contre vos propositions car, sous couvert de modernisation, vous faites tourner la roue de l'histoire à l'envers, ce que nous ne pouvons accepter.

Mme Janine Jambu. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Claude Évin qui sera le dernier orateur sur l'article.

M. Claude Évin. M. Mallié, tout à l'heure, ainsi que M. Mariton, ce matin - en se référant aux travaux de la mission d'information présidée par M. Jean-Louis Debré - ont affirmé qu'il était nécessaire de donner un pilote à notre système de santé. Tout le monde a effectivement exprimé le souhait qu'un pilote puisse être identifié dans la gestion du système.

Or l'article 31 ne répond absolument pas à cet enjeu. Vous créez deux institutions supplémentaires, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, comme s'il n'y en avait déjà pas suffisamment : Union nationale des caisses d'assurance maladie, Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, comité de l'hospitalisation, comité économique des produits de santé soit autant d'institutions dont la vocation est, paraît-il, d'organiser l'offre de soins dans leur secteur. Si, à l'issue de ce débat, on arrivait à identifier le pilote, je vous tirerais mon chapeau.

Du reste, s'il manque un pilote, s'il est nécessaire de savoir à qui incombe la responsabilité dans le système de santé, c'est essentiellement pour ce qui concerne les relations entre l'État et les caisses de sécurité sociale. Or vous ne parlez point de cela. En vérité, vous ne clarifiez absolument pas l'organisation institutionnelle du système.

Vous créez donc une structure nationale pour coordonner l'action des caisses de sécurité sociale. Mais était-ce nécessaire ? Honnêtement, je ne le pense pas. Qui oserait affirmer qu'un manque de responsabilité des caisses a jamais posé problème lors des négociations conventionnelles ? Si l'on peut discuter de la pertinence des négociations conventionnelles et de l'opportunité de les ouvrir à toute l'offre de soins - c'est-à-dire, en plus de l'hospitalisation et des produits de santé, aux professions libérales de santé -, il n'en reste pas moins que le mécanisme actuel n'avait pas révélé de faille. Vous éprouvez pourtant le besoin de le réorganiser, et même de le rigidifier, notamment en donnant à la caisse nationale d'assurance maladie un poids supérieur à celui des autres caisses, puisque son représentant au sein du collège des directeurs, aura deux voix, au lieu d'une seule pour ceux de la CANAM et de la MSA.

Vous ne créez pas les conditions pour que l'on puisse identifier un pilote unique, comme nous le souhaitions tous, y compris parmi les rangs de l'opposition. Au contraire, vous jetez un voile sur l'ensemble de l'organisation institutionnelle du secteur, d'autant que vous donnez à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie le statut juridique d'établissement public, sans préciser quel sera celui de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire : l'absence de parallélisme des formes, là encore, ne contribue pas à clarifier les choses.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission spéciale.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Après avoir abordé, à l'article 30, la réforme des instances dirigeantes de la caisse nationale d'assurance maladie et des travailleurs salariés, nous en venons aux instruments de coordination nécessaires pour mieux piloter l'ensemble du système.

Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et la mission d'information Debré sont parvenus à la même conclusion : elles ont toutes deux prononcé un jugement très sévère à l'encontre de l'absence de coordination entre l'ensemble des acteurs du système de santé.

Il est donc souhaitable de mettre de la cohérence à tous les niveaux. Nous avons d'abord proposé de le faire en ce qui concerne les pratiques et le parcours thérapeutiques, mais vous avez contesté cette idée. Cela est également nécessaire pour les relations entre la médecine de ville et l'hôpital. Enfin, l'ensemble de la réforme est sous-tendu par le renforcement de la cohérence dans la gestion du risque. En créant l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et en la complétant par l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, nous concrétisons cette coordination : l'approche est globale, comme le recommande le rapport Chadelat.

En fait, l'UNCAM aura trois missions : assurer la coordination, je viens d'en parler ; fixer les conditions de remboursement des actes et des prestations ; dialoguer avec l'Union des complémentaires.

Naturellement, tout le monde a le droit de faire peur et de prétendre que, au travers de l'installation de l'Union des complémentaires, nous ouvrons la porte aux assureurs privés.

M. Jacques Desallangre. C'est la réalité !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. C'est facile, c'est caricatural. Il faut savoir que la mutualité représentera environ 65 % des voix de l'Union des complémentaires.

M. Jean-Marie Le Guen. Ah bon ? Un homme comptera pour une voix ?

M. Jacques Desallangre. Mais non ! Ce seront les masses financières qui compteront ! Parlez vrai, monsieur Bur !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. La mutualité sera donc largement majoritaire ; cessez d'agiter le spectre de l'assurance privée !

M. Jean-Marie Le Guen. Dites-nous quelle sera la règle pour les votes !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Quand la Haute autorité de santé aura émis un avis sur l'utilité médicale d'un médicament ou d'une prestation, le régime obligatoire, à travers l'UNCAM, discutera avec l'Union des complémentaires pour déterminer les conditions de sa prise en charge ; cela paraît tout à fait normal. Quand l'utilité médicale d'une prestation sera contestable,...

M. Jean-Marie Le Guen. Oh !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. ...la prise en charge sera-t-elle totalement assumée par le régime d'assurance maladie ou partagée avec les complémentaires ? Celles-ci ne seront-elles pas quelquefois réticentes à compléter automatiquement le remboursement de prestations considérées comme inutiles pour la santé ?

Nous ouvrons là un véritable débat. Il appartiendra, à travers le dialogue qui devra se nouer entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, d'explorer cette nouvelle voie, celle de la responsabilisation. Tel est le sens de la réforme.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le sujet mérite que nous nous y arrêtions une seconde car il semble que l'opposition ne fasse pas la même analyse que nous.

M. Jacques Desallangre. Ça, c'est une certitude !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je voudrais tout d'abord citer le rapport du Haut conseil, à propos du partenariat entre régime de base et organismes complémentaires : «...la définition de visions communes aux différents financeurs (assurance maladie obligatoire et assureurs complémentaires), voire l'élaboration de stratégies concertées, peut se révéler un précieux atout ». Et le Haut conseil poursuit : « Aujourd'hui, l'intervention non coordonnée des régimes de base et des régimes complémentaires est source d'affaiblissement de la maîtrise médicalisée des dépenses. » L'article 31 suit ce conseil, qui me semble tout à fait pertinent.

Madame Jambu, il est vain de se référer à telle ou telle déclaration. Ce qui compte, c'est le contenu du texte. Or celui-ci ne prévoit aucun transfert de la gestion de l'assurance maladie au premier euro.

Par ailleurs, vous dénoncez à la fois une prétendue ouverture aux complémentaires et une mainmise de l'État. Voilà qui me paraît assez contradictoire.

M. Jacques Desallangre. Pas du tout !

Mme Janine Jambu. Notre critique est tout à fait fondée !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur Le Guen, il nous semble très utile de renforcer la coordination entre les trois principales caisses nationales : ce sera le rôle de l'UNCAM.

Les différents représentants des organismes complémentaires nous ont indiqué qu'ils souhaitaient participer à l'Union nationale dont ils relèvent. Cette structure sera utile. Et, puisque le Gouvernement respecte toujours le dialogue social et l'autonomie des acteurs,...

M. Jacques Desallangre. Ah oui ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...il reviendra à ses membres de mettre en place un fonctionnement garantissant la représentation des différentes sensibilités.

Monsieur Bapt, je le répète pour la troisième fois : si les cotisations aux assurances complémentaires augmentent, c'est parce que les dépenses de santé augmentent. Les comptes nationaux de la santé pour 2003 montrent une grande stabilité du taux de prise en charge des régimes de base ; il n'y a aucun recul de ce côté-là !

Monsieur Desallangre, nous avons déjà eu, à la faveur de l'examen des articles 19 et 25, une discussion sur le rôle de l'État et du Parlement : l'État reste le décideur final dans la gestion du domaine remboursable et le Parlement garde un rôle majeur au travers du vote du PLFSS.

Par ailleurs, nous avons toujours confiance dans la capacité des partenaires sociaux à être des acteurs majeurs de la gestion de l'assurance maladie. En cela, nous restons fidèles aux valeurs fondamentales de la sécurité sociale dont parlait M. Gremetz ce matin. Certes, les modes de gestion évoluent car ils doivent s'adapter aux réalités. Cependant nous ne remettons nullement en cause ce qui fait la spécificité de notre modèle de gestion de l'assurance maladie.

Je précise à M. Évin que le texte prévoit justement une articulation étroite entre la CNAM et l'UNCAM puisque les services seront communs et que le directeur de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, avec les directeurs des deux autres caisses nationales, dirigera l'UNCAM dans le cadre des orientations fixées par le conseil de l'UNCAM.

Je crois tout de même qu'il est utile de renforcer la coordination entre les caisses. Vous disiez, à l'instant, monsieur Évin, que, en votre âme et conscience, et conforté par votre expérience, vous ne pensiez pas qu'une nouvelle coordination était nécessaire. Pour moi, elle est indispensable, compte tenu des responsabilités nouvelles qui leur seront confiées. Au fur et à mesure que l'on donne de nouvelles responsabilités, il est important qu'il y ait une coordination nouvelle. Il fallait que ce soit une union des caisses qui assume cette responsabilité.

Enfin, monsieur Mallié, vous l'avez compris, il s'agit de fonder une gouvernance plus efficace qu'elle n'est aujourd'hui. C'est une des pistes que suggère le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. C'est tout le sens de cet article 31 et de l'ensemble des articles relatifs à la gouvernance.

M. le président. Sur cet article très important, le débat aura duré presque une heure. C'était légitime, mais cela devrait permettre à chacun d'être plus bref sur certains amendements et d'accélérer un peu la cadence, ce qui serait souhaitable.

J'appelle d'abord douze amendements identiques, n^os 1780 à 1791 qui tendent à la suppression de l'article.

La parole est à Mme Janine Jambu.

Mme Janine Jambu. L'article 31 constitue un nouveau chapitre du code de la sécurité sociale créant une union nationale des caisses d'assurance maladie et une union nationale des organismes de protection sociale complémentaire.

Établissement public, l'UNCAM a pour objectifs de préciser les relations conventionnelles avec les professionnels de santé, de définir concrètement les actes et prestations remboursées par l'assurance maladie et de fixer la participation financière des assurés sociaux aux tarifs des actes et prestations, ainsi que d'assurer les relations avec l'UNOPSC, dans le cadre de la politique de santé publique et dans le respect de la loi de financement de la sécurité sociale. Cette structure nouvelle a donc pour but d'encadrer le niveau de prestation et de remboursement des assurés sociaux sur l'ensemble du territoire. C'est elle qui semble incarner le pouvoir de détermination du périmètre de remboursement de l'assurance maladie.

Dotée, elle aussi, d'un conseil composé de dix-huit membres, désignés pour cinq ans au sein des conseils des trois caisses nationales, et d'un collège de directeurs constitué par les trois directeurs de ces caisses nationales, cette nouvelle architecture ôte tout caractère démocratique à la représentation au sein des caisses de sécurité sociale. En outre, par les missions qui lui sont dévolues, elle rend obsolète la création, à l'article 30, d'un conseil pour la CNAMTS.

Niveau décisionnel pour la prise en charge collective des dépenses de remboursement de soins et prestations, l'union nationale constituera le bras armé de l'équilibre comptable des dépenses de santé. C'est elle qui assumera la responsabilité de la baisse de la prise en charge collective, et non plus le Gouvernement.

Cependant, elle ne sera pas seule à décider. En effet, le texte crée en parallèle une union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, constituée des représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des sociétés d'assurance, qui aura vocation à émettre un avis sur les décisions de l'UNCAM en matière de prise en charge par les assurés des actes et prestations de soins ainsi que sur le niveau de remboursement des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie.

Elle sera aussi associée aux négociations avec les professionnels de santé et à l'élaboration des actions en matière de gestion des risques, comme la mise en œuvre du dossier médical partagé. En d'autres termes, ce texte introduit le loup dans la bergerie en permettant aux « autres acteurs de l'assurance maladie » de définir conjointement avec elle le niveau de la prise en charge collective des dépenses de santé.

Sous prétexte d'un pilotage plus responsable, cet article chapeautera les trois caisses d'assurance maladie avec une union qui sera, dans une large mesure, sous la coupe du directeur général de la caisse des salariés, nommé par le Gouvernement. De plus, l'article 31 organise, pratiquement, une gestion conjointe de l'assurance maladie par le régime obligatoire et les assurances complémentaires auxquelles sera donnée la possibilité de peser sur le niveau - le périmètre et les taux - de la couverture garantie par la sécurité sociale.

C'est donner prise à la fédération française des sociétés d'assurance privées qui voudrait se voir confier la couverture d'une partie plus grande des soins, y compris « au premier euro » - je sais que vous n'aimez pas qu'on le dise, monsieur le ministre ! - comme cela est le cas dans le domaine de l'optique et du dentaire. Rappelons que, mutuelles à but non lucratif ou entreprises d'assurance, les complémentaires n'ont pas les mêmes règles de fonctionnement que la sécurité sociale : elles sont facultatives et non universelles, et leurs prestations et tarifs, fort divers, sont régis par la loi de la concurrence.

Les mutuelles représentent encore actuellement plus de 60 % du secteur des complémentaires mais, depuis la mise en œuvre d'une directive européenne qui les banalise et les met sur le même plan que les assureurs - ce qui nous inquiète beaucoup ! - elles voient leur place de plus en plus disputée par le secteur assuranciel.

Voilà pourquoi, nous proposons de supprimer cet article.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 1780 à 1791.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements, n°^s 8330 rectifié, 7793 et 8012, pouvant être soumis à une discussion commune, les deux derniers étant identiques.

La parole est à M. le président de la commission spéciale, pour soutenir l'amendement n° 8330 rectifié.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Cet amendement a pour objectif de préciser que l'union des organismes complémentaires ne comporte que des institutions qui agissent dans le champ de la maladie et seulement dans ce champ.

M. le président. La parole est à M. Yves Censi, pour défendre les deux amendements identiques.

M. Yves Censi. Il s'agit de préciser la dénomination de l'instance qui regroupe les organismes d'assurance maladie complémentaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les deux amendements identiques?

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. J'en souhaite le retrait.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les trois amendements ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 8330 rectifié et souhaite, lui aussi, que les deux autres soient retirés.

M. Yves Censi. Je les retire.

M. le président. Les amendements n°^s 7793 et 8012 sont retirés.

La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Je veux dire tout le mal que je pense de ces amendements. Remplacer « de protection sociale » par « d'assurance maladie », c'est tout un symbole !

Plusieurs députés du groupe de l'Union pour un mouvement populaire. Quelle mauvaise foi !

M. Jacques Desallangre. Nous sommes opposés à cette construction, même sous le couvert d'un réel dialogue entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes d'assurance maladie complémentaire, parce que c'est ouvrir la porte aux assurances privées. Celles-ci, à qui l'on donne le droit de parler, de proposer et d'agir - ce qui est normal et cohérent - vont être inspirées par leur intérêt légitime d'organisme privé qui est de réaliser du bénéfice et qui est contradictoire avec celui des salariés. On peut donc s'attendre à ce que, sans arrêt, elles fassent des propositions qui s'opposent à ce dernier.

Certes le président de la commission spéciale a bien souligné que le secteur privé ne détiendra que 35 % des voix au sein de cette union. Mais il faut aussi prendre en considération les énormes masses financières qui se cachent derrière. Nous savons très bien que, dans notre société, l'argent parle haut et fort ! Les assurances privées ont les moyens de se faire entendre et de peser sur les choix, y compris les choix de société.

Voilà pourquoi nous sommes contre ce changement de dénomination qui recouvre un changement d'esprit dans le mode de gestion de notre système de santé.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8330 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. J'en viens à l'amendement n° 3889 de la commission.

La parole est à M. Richard Mallié, pour le soutenir.

M. Richard Mallié. Cet amendement, qui a été adopté par la commission spéciale à mon initiative, ajoute, dans l'intitulé du chapitre II bis l'« Union nationale des professions de santé », pour tenir compte de l'amendement n° 3897 qui viendra en discussion dans quelques instants et qui tend à la créer.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3889.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. J'en viens à l'amendement n° 8331 de la commission qui est rédactionnel.

Le Gouvernement étant favorable, je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre pour défendre les douze amendements identiques, n^os 4942 à 4953.

M. Jacques Desallangre. Je serai bref car Mme Jambu et moi-même avons abondamment exposé notre position à ce sujet.

M. le président. Incontestablement !

M. Jacques Desallangre. Je vois qu'il n'y a pas d'équivoque ! (Sourires.)

M. le président. Ah non !

M. Jacques Desallangre. Vous me rassurez ! Nous avons donc dit clairement pourquoi nous étions opposés à cet article 31 qui crée un nouveau chapitre du code de la sécurité sociale traitant d'une union nationale des caisses d'assurance maladie et d'une union nationale des organismes de protection sociale complémentaire.

Nous vous avons déjà exposé toutes les bonnes raisons que nous avions d'être résolument contre cette création. Nous sommes certains que c'est une manipulation de ceux qui vont répondre, demain, aux sollicitations de M. Mariton et de M. Novelli.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. La commission a rejeté cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n°s 4942 à 4953.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Nous en venons à l'amendement n° 3890.

La parole est à M. le président de la commission spéciale, pour le soutenir.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Cet amendement vise à préciser que la signature de l'UNCAM engage les trois caisses. C'est une condition forte d'une réelle coordination entre les régimes de base.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3890.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8332 de la commission, qui est lui aussi rédactionnel. Le Gouvernement est favorable.

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8333, toujours de la commission, rédactionnel encore, auquel le Gouvernement est favorable.

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission spéciale, pour présenter l'amendement n° 3891.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Cet amendement prévoit une consultation de l'UNCAM sur les projets de textes législatifs et de décrets relatifs à l'assurance maladie.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3891.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8334.

La parole est à M. le président de la commission spéciale, pour le soutenir.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Il s'agit d'un amendement important puisqu'il tend à renforcer la place des organismes d'assurance maladie complémentaire dans le système. Il apparaît nécessaire, pour ce faire, de donner à l'union des organismes d'assurance maladie complémentaire la faculté de signer les conventions et les accords avec les professionnels de santé, tout en respectant, naturellement, la prééminence des régimes d'assurance de base et uniquement si les partenaires, professionnels et assurance maladie, le souhaitent.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le projet prévoyait déjà une concertation de l'UNCAM et de l'UNOPSC sur le programme de négociations afin de favoriser la coordination entre les organismes de base et les organismes complémentaires.

On sait notamment qu'il y a un champ d'intérêts communs en matière de gestion du risque. Si l'UNCAM, qui doit garder la prééminence en la matière, le propose, et si les professionnels de santé avec lesquels un accord est négocié sont favorables, je crois qu'il est utile que les complémentaires puissent être associées à l'accord. C'est un gage d'efficacité supplémentaire pour la réussite des accords de maîtrise médicalisée dont nous souhaitons la mise en place.

Néanmoins je répète que nous préservons la prééminence du régime de base.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Il me semble d'abord que, à la suite du départ de M. Dubernard, c'est moi, et non M. Mallié, qui devrais siéger au banc de la commission spéciale, puisque j'en suis le vice-président. (Sourires.) M. Bur ayant la possibilité d'intervenir à tout moment et de façon illimitée, vous m'accorderez sans doute, monsieur le président, un temps de parole correspondant à la moitié du sien ! (Sourires.)

M. le président. Comme si vous n'aviez pas pu parler tout le temps que vous souhaitiez ! (Sourires.)

M. Jean-Marie Le Guen. Je tenais à le souligner pour que les choses soient claires !

J'en reviens au fond.

M. le président. Très bien, mais ce n'est pas une raison pour être long !

M. Jean-Marie Le Guen. Même si tel n'est pas l'esprit de cet amendement, il conviendrait de préciser quelles sont les organisations représentatives. En effet, si les organisations syndicales de salariés ont encore un peu de poids dans notre pays, cela pourrait présenter quelque intérêt.

Lors de la discussion des précédents articles, le loup s'habillait en grand-mère. C'était le premier acte. Deuxième acte : il entre dans la bergerie. Dans le troisième, il mangera les petites brebis ! (Sourires.)

Cela étant, vous laissez les assureurs s'installer aux côtés des organismes obligatoires et l'on ne pourra pas leur reprocher d'en tirer avantage. Ainsi, article après article, ce projet de loi tend à privatiser la sécurité sociale.

Pour les seules dépenses de santé, le rapport entre les mutuelles et le secteur privé est de 1 à 8, s'agissant des masses financières concernées.

Néanmoins, ne limitons pas cette question à son aspect économique, car il s'agit aussi d'intérêts publics, ce qui ne semble pas empêcher le Gouvernement de ramener les assureurs à la table de négociation.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Votre inquiétude est totalement injustifiée.

M. Yves Censi. Elle est d'ordre psychologique !

M. Jean-Pierre Door. Reconnaître les assurances complémentaires, mutuelles et autres, comme partenaires à part entière, relève de la logique, puisque 92 % de nos concitoyens ont d'ores et déjà deux assureurs.

Il est normal, afin de coordonner les interventions entre assurances obligatoire et complémentaire, de mettre en place un partage des informations. A cet égard, l'article 31 reste d'une extrême modération et, comme l'a rappelé M. le ministre, l'assurance maladie obligatoire demeurera prééminente.

Le loup peut donc rentrer tranquillement chez lui, puisque la chasse n'aura pas lieu !

M. Jean-Marie Le Guen. Vous êtes le louvetier !

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Cet amendement permet de mettre en place la ge