Deuxième séance du jeudi 15 juillet 2004

32e séance de la session extraordinaire 2003-2004

PRÉSIDENCE DE M. JEAN-LOUIS DEBRÉ

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures.)

1

ORDRE DU JOUR DE L'ASSEMBLÉE

M. le président. L'ordre du jour des séances que l'Assemblée tiendra jusqu'au jeudi 22 juillet inclus a été fixé cet après-midi en conférence des présidents.

Cet ordre du jour sera annexé au compte rendu.

La conférence des présidents a décidé que le vote solennel sur le projet de loi relatif à l'assurance maladie pourrait avoir lieu le mardi 20 juillet à quinze heures.

2

ASSURANCE MALADIE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (n^os 1675, 1703).

Discussion des articles (suite)

M. le président. Cet après-midi, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée à l'amendement n° 3879 rectifié portant article additionnel après l'article 29.

Après l'article 29

M. le président. La parole est à M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale, pour soutenir l'amendement n° 3879 rectifié.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. Cet amendement vise à encourager le regroupement des professionnels de santé, notamment dans certaines zones rurales où le maintien d'une offre de soins libérale de qualité, disponible et permanente est un enjeu majeur pour les populations, comme nous l'avons dit en fin d'après-midi.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie, pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 3879 rectifié.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. L'avis du Gouvernement est favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3879 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 3880.

La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cet amendement technique concerne les orthoptistes : il vise à proroger pour une courte période leur convention nationale, qui arrive à échéance le 10 août prochain.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3880.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 7969 rectifié n'est pas défendu.

Nous en arrivons aux amendements portant articles additionnels avant l'article 30.

Avant l'article 30

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, n°^s 1720 à 1731.

La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Nous proposons de rétablir les élections à la sécurité sociale et, en conséquence, de supprimer un certain nombre de dispositions contraires du code de la sécurité sociale.

Avant d'aborder les articles 30 et suivants qui définissent les nouveaux modes de gouvernance, nous souhaitons engager un débat sur la démocratisation des instances de la sécurité sociale.

Monsieur le secrétaire d'État, nous ne voyons pas d'inconvénient à accorder davantage de pouvoirs aux organismes de sécurité sociale et à associer plus largement les partenaires sociaux à la gestion de la protection sociale. En revanche, nous déplorons que soient accrus les pouvoirs du conseil que vous allez créer, qui n'est représentatif que de vos souhaits et de vos ambitions. Il relève de l'esprit du plan Juppé et souffre, par conséquent, d'un déficit démocratique évident.

La réforme de 1995, appliquée en 1996, appelée communément « plan Juppé », est venue considérablement bousculer la démocratisation de la sécurité sociale.

Dès lors, un constat s'impose d'évidence : le champ social souffre d'un grave déficit démocratique. Dans les domaines de l'action sanitaire et sociale, de la protection sociale et de l'emploi, la dernière décennie a été marquée par la remise en cause progressive des conditions, pourtant restreintes, du débat, de l'expression et de l'intervention des salariés, des usagers et des professionnels concernés.

La sécurité sociale a été tout particulièrement touchée par cette évolution. Les assurés sociaux sont mis à l'écart des orientations et des choix qui déterminent le niveau de la prise en charge socialisée et la gestion de cette couverture. Le fossé se creuse entre leurs aspirations et leurs besoins dans des domaines aussi essentiels que l'accès aux soins, la compensation des charges familiales ou les retraites, et un système qui met en œuvre des politiques de rationnement et de diminution des droits.

Le déficit démocratique apparaît bien comme le corollaire de la régression sociale. L'un ne va pas sans l'autre.

Que les élections à la sécurité sociale aient été plusieurs fois reportées tandis que se succédaient les plans gouvernementaux n'est évidemment pas le fait du hasard. Les mesures prises par le gouvernement Balladur ont été assorties, en 1994, d'une loi portant réforme de l'organisation administrative et financière de la sécurité sociale qui renforçait les pouvoirs de l'État et rétablissait le paritarisme dans la branche accidents du travail et maladies professionnelles.

Plus près de nous, le plan Juppé étayait ses dispositifs de maîtrise comptable par de nouvelles mesures d'« élagage » de la démocratie : suppression des élections, réforme de la composition et du rôle des conseils d'administration, extension des prérogatives de l'État et du Parlement.

L'exigence démocratique n'est pas qu'un supplément d'âme, vernis humaniste d'une gestion par définition froide et austère de la sécurité sociale. C'est la condition d'une gestion efficace, proche des aspirations et des besoins de la population.

C'est pourquoi nos amendements tendent à rétablir les élections à la sécurité sociale. Vous pourriez, monsieur le secrétaire d'État, juger leur rédaction imparfaite, mais si vous en avalisiez le principe, vous pourriez lever cet obstacle en nous assurant de votre engagement en ce sens.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. On peut partager l'objectif visé par M. Desallangre car la démocratie sociale a du sens. Faut-il pour autant rétablir les élections à la sécurité sociale ? Les dernières remontent à 1982. Les partenaires sociaux ne sont pas d'accord. Quand on se souvient qu'aux dernières élections prud'homales, l'abstention a atteint deux tiers du corps électoral, on peut douter que ces élections mobilisent beaucoup les Français !

Certes, la question mérite d'être posée mais, aujourd'hui, ce sont les organisations syndicales qui représentent les assurés sociaux et qui désignent des représentants au sein des conseils.

Rappelons, enfin, que la sécurité sociale ne concerne pas seulement la maladie. Il serait délicat, à l'occasion de ce projet, de bouleverser toute l'organisation de la sécurité sociale.

Je comprends, monsieur Desallangre, vos idées en matière de démocratie sociale, mais la commission a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Le Gouvernement a fait le choix de faire confiance au paritarisme rénové, ce qui montre que les organisations syndicales ont toute leur place dans le dispositif. Qui plus est, avec l'action que nous avons menée, nous aurons tous les partenaires autour de la table, ce qui tranchera avec ce qui se passe depuis bien des années. Chaque organisation syndicale désignera donc ses représentants, ce qui assurera le bon fonctionnement de la sécurité sociale.

L'avis du Gouvernement est donc lui aussi défavorable.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 1720 à 1731.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, n^os 1732 à 1743.

La parole est à Mme Muguette Jacquaint.

Mme Muguette Jacquaint. Le champ social souffre, depuis des années, d'un grave déficit démocratique.

Dans les domaines de l'action sanitaire et sociale et de la protection sociale - et pas seulement de l'assurance maladie, effectivement ! - les conditions de l'expression et de l'intervention des salariés, des usagers et des personnels concernés ont été progressivement remises en cause.

Les assurés sociaux ont été mis à l'écart des orientations et des choix qui déterminent, au niveau local comme au niveau national, leur couverture sociale et sa gestion.

La crise de la sécurité sociale, due à la politique de maîtrise comptable, met en péril les principes mêmes de solidarité et d'universalité qui la fondent et qu'exprime bien la formule : chacun selon ses moyens, chacun selon ses besoins.

L'opposition à cette politique et le débat entre ses partisans et ceux qui la contestent ont pris de l'ampleur et les parlementaires communistes et républicains y ont pris toute leur part, travaillant à élaborer une alternative.

Nous voulons créer les conditions d'une réappropriation de la sécurité sociale par les assurés sociaux. Pour cela, nous faisons des propositions visant à la démocratiser, ce qui est d'autant plus nécessaire que le MEDEF et la CGPME, en quittant le conseil d'administration, n'avaient d'autre volonté que d'en fragiliser le fonctionnement. Ils ont échoué.

La démocratisation est le moyen de sortir la sécurité sociale d'une situation de crise et de parvenir à une gestion efficace, conforme aux aspirations et aux besoins de la population. Le lien, qui est à créer, entre l'assuré social et sa sécurité sociale constitue le fil conducteur des réflexions de notre groupe.

Très concrètement, nous proposons de réfléchir à un nouveau rapport entre l'assuré social et le contenu des choix à faire en matière de sécurité sociale, et entre lui et les conseils d'administration des caisses.

Nous sommes convaincus de la nécessité d'une démocratie plus participative. Les assurés sociaux doivent pouvoir s'exprimer sur les grands choix et les grandes priorités à retenir.

Il convient pour cela de définir des modalités qui leur permettent une telle expression. Au cours du débat, nous avons suggéré qu'un instrument pourrait permettre la participation des assurés : le conseil consultatif de l'assurance maladie. Nous proposons ici de restaurer les élections des membres du conseil d'administration des caisses primaires. Les dernières ont eu lieu - nous ne sommes pas tout à fait d'accord sur la date, monsieur le rapporteur, - en 1983. Par la suite, elles ont toujours été repoussées, jusqu'au plan Juppé.

Il importe de bien mesurer la représentativité des deux collèges. L'élection des administrateurs salariés au suffrage universel permettrait de mesurer celle du collège des salariés. Quant aux organisations patronales siégeant dans les conseils d'administration, sont-elles habilitées à représenter tous les employeurs de salariés relevant du régime général de sécurité sociale ?

Il faudrait en outre revoir le rapport entre les deux collèges car les représentants des salariés doivent redevenir majoritaires.

Enfin, pour qu'ils puissent remplir leur mission, il faut accorder aux administrateurs des droits et des moyens adaptés.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé ces amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 1732 à 1743.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

Article 30

M. le président. Monsieur Le Guen, avant de vous donner la parole sur l'article 30, je vous signale que, faisant droit à votre amicale pression, nous adopterons à partir de l'article 31 la méthode que vous avez souhaitée : dans le cas d'amendements identiques, un seul amendement, portant les noms des autres signataires, sera mis en distribution.

M. Richard Mallié. Très bien !

M. le président. Cela évitera de détruire des arbres !

Vous avez la parole, monsieur Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Indiscutablement, l'article 30 est une mesure phare de ce projet de loi, et d'ailleurs de toute l'histoire de notre protection sociale. Nous allons passer d'un système qui était, bon an mal an, largement régi par les partenaires sociaux, du moins dans ses principes philosophiques, à un système qui sera dorénavant étatisé.

L'étatisation ne date pas d'aujourd'hui : elle résulte d'un lent processus. Depuis 1945 jusqu'à nos jours, nous avons vu l'État reprendre progressivement du terrain sur la gestion paritaire. Il est vrai que, une fois retirées la compétence sur l'hôpital et le médicament ainsi qu'une bonne partie de la tutelle sur la gestion des professions de santé et sur la convention, la légitimité de la Caisse nationale d'assurance maladie était déjà fort entamée.

Au-delà des problèmes institutionnels, cette évolution s'est accélérée du fait de l'attitude politique de certains partenaires sociaux, notamment du MEDEF qui, profitant de circonstances particulières, a opéré une rupture fondamentale en se désengageant de la gestion de l'assurance maladie. Il garde cette position depuis cinq ans et M. Seillière l'a confirmée devant la mission d'information - vous l'avez entendu comme moi, monsieur le président, vous qui la présidiez : il estime que le MEDEF n'a rien à faire dans la gestion du système de santé.

Cette position en faveur de l'étatisation n'est pas aussi scandaleuse que le terme même d'étatisation tendrait à le faire croire et elle mérite un véritable débat, que nous n'aurons qu'en filigrane, le Gouvernement refusant d'assumer ce choix pour deux raisons.

Premièrement, il ne veut pas choquer les partenaires sociaux. Or, et il conviendrait que chacun le reconnaisse ici, les partenaires sociaux ne s'opposent pas à un processus d'étatisation qu'ils ont pour la plupart intégré, hormis une ou deux organisations syndicales qui ne proposent d'ailleurs pas de solutions alternatives. Aujourd'hui, il y a un consensus par défaut pour accepter l'étatisation. En ne reconnaissant pas cet état de fait, voire en le dissimulant, vous faites une entorse à la vérité et vous entravez le dialogue social.

Deuxièmement, le Gouvernement refuse d'employer le terme d'étatisation, car il redoute les responsabilités qu'il serait conduit à prendre. Il s'inquiète de devoir gérer non seulement l'hôpital, mais aussi la médecine ambulatoire. Il est vrai que l'actuelle majorité a conservé un souvenir particulièrement brûlant, et un traumatisme politique, d'avoir voulu se frotter à ces questions lors du plan Juppé.

Voilà pourquoi le Gouvernement nous ressort la théorie du paritarisme rénové, contre toute évidence. Avec cet article 30, il met en place ce fameux proconsul qu'il dote de tous les pouvoirs - ce qu'il n'a jamais fait pour aucun haut fonctionnaire de la République - et qui gérera sans contrôle 130 milliards d'euros.

Il nous a fallu combattre pour que le Parlement conserve un droit de regard sur ces 130 milliards, le conseil d'orientation, qui n'est plus qu'un conseil d'administration à la géométrie socio-économique variable et aux nominations incertaines, se retrouvant ligoté du fait de la règle de la majorité qualifiée dont le MEDEF a les clés.

Nous sommes dans une situation qui pose problème pour l'avenir. Mais l'étatisation du système est sans doute un passage nécessaire au regard de l'énormité des difficultés auxquelles est aujourd'hui confrontée l'assurance maladie : d'abord, sa situation financière et, ensuite, des mesures qui, si elles sont mises en œuvre, marqueront le recul des partenaires sociaux.

L'idée d'un consensus sur l'étatisation s'est vraisemblablement formée lors de la mission d'information sur l'assurance maladie. Mais l'étatisation est-elle définitive ? La question est importante, car le système engendré par votre texte est totalement instable. Vous donnez des pouvoirs invraisemblables au proconsul, comme si la société française pouvait être gérée par un homme providentiel ! Telle est pourtant votre philosophie de l'action politique et sociale en ce début du xxi^e siècle.

M. le président. Veuillez conclure, monsieur Le Guen !

M. Jean-Marie Le Guen. L'article 30 est important et, avec votre permission, monsieur le président, j'aimerais avoir le temps de développer mon argumentation, ce qui m'évitera d'y revenir par la suite.

Il est impensable que la société française, en ce début de xxi^e siècle, laisse la gestion d'un pan énorme de son activité économique et sociale aux mains d'un seul homme, même si, en période de crise, une partie de la droite recourt traditionnellement au mythe de l'homme providentiel. En outre, vous ne lui donnez pas réellement les attributs de son pouvoir. Par conséquent, à supposer qu'il existe, comment cet homme providentiel pourrait-il gérer les problèmes complexes auxquels nous sommes confrontés ?

En réalité, derrière l'étatisation, vous dissimulez la privatisation, avec le recul de la protection sociale obligatoire, l'avancée des régimes complémentaires et une crise de légitimité du régime obligatoire qui vacillera demain sous les coups de la contestation.

L'étatisation telle que vous nous la proposez aujourd'hui est ingérable. Pour notre part, nous voulons une gestion plus démocratique. Aujourd'hui, l'État central n'est peut-être plus le meilleur niveau de régulation. C'est pourquoi nous proposons la création d'agences régionales de santé afin d'entamer un véritable processus de démocratisation.

Si, monsieur le secrétaire d'État, je vous livre ces éléments de réflexion sur l'avenir de notre système de protection sociale et non sur le seul article 30, c'est pour éviter de vous entendre entonner une fois de plus la chanson du paritarisme rénové.

Vous avez même oublié, en ce début de xxi^e siècle, les associations d'usagers. C'est dire que ce texte ne vivra que le temps d'être voté, car il ne correspond à aucune réalité sociale, à aucune échéance, à aucun des défis auxquels est confrontée la modernisation de notre système de santé.

Votre projet n'est qu'un moment, un moment triste, de l'abandon de tout un pan de notre histoire sociale.

(M. Jean Le Garrec remplace M. Jean-Louis Debré au fauteuil de la présidence.)

PRÉSIDENCE DE M. JEAN LE GARREC,

vice-président

M. le président. La parole est à M. Hervé Novelli.

M. Hervé Novelli. Monsieur le secrétaire d'État, nous abordons maintenant la section 5 du titre II du projet de loi sur l'assurance maladie et l'article 30 est au cœur de l'un des trois enjeux que votre projet s'attache à résoudre. Je les rappelle brièvement.

Les deux premiers enjeux concernent la maîtrise des dépenses et l'augmentation des recettes de l'assurance maladie. De ce point de vue, je souhaite vous apporter mon appui et saluer les objectifs ambitieux qui sont fixés : 10 milliards d'euros d'économies sur les dépenses, 5 milliards de recettes supplémentaires, un objectif d'équilibre en 2007.

Mais, et vous le savez, monsieur le secrétaire d'État, ces objectifs dépendent avant tout d'un changement de comportement des acteurs de notre système de santé, comme vous l'avez indiqué, ainsi que M. Douste-Blazy. Or certaines études doutent que l'équilibre soit atteint en 2007. Trois études ont été récemment publiées : celle du ministère des finances, que vous contestez, celle de la CNAM, et une autre d'un organisme indépendant, l'OFCE. Elles doutent du retour à l'équilibre à la date prévue.

Dès lors, la gestion de l'ensemble du système - ce que l'on appelle aujourd'hui la gouvernance - revêt une importance majeure. En fait, aujourd'hui, toute organisation complexe, peut être gérée théoriquement de deux manières : soit par la contrainte et les sanctions, soit par la liberté et les responsabilités.

Je souhaite, monsieur le secrétaire d'État, comme vous, j'en suis persuadé, que nous privilégiions la seconde voie : la liberté et les responsabilités. D'abord, parce que la première n'a jamais marché dans l'histoire et, deuxièmement, parce que la seconde correspond davantage à l'éthique et à la philosophie qui guide l'action de notre majorité.

Deux principes de gestion doivent être employés.

Le premier s'appuie sur le droit à l'expérimentation, lequel est aujourd'hui reconnu par la Constitution de notre pays en matière de transfert de compétence aux collectivités locales. Il était aussi prévu, dès 1996, dans le cadre de la réforme Juppé de l'assurance maladie. Je ne propose pas de bouleverser l'ensemble des circuits de remboursement et de financement, mais simplement d'expérimenter sur une, voire plusieurs régions, de nouvelles techniques de gestion.

Aujourd'hui, nous avons une gestion par couche horizontale, régime de base, régime complémentaire voire régime surcomplémentaire, et si la communication entre les différents étages s'est certes améliorée ces dernières années, elle reste imparfaite. Par ailleurs, le Gouvernement a, à juste titre, décidé d'encourager la souscription d'une assurance complémentaire en instaurant un crédit d'impôt. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

L'extension des missions confiées aux complémentaires devrait nous conduire à étudier la possibilité de passer à un autre système.

Le second principe est la délégation de gestion de service public, c'est-à-dire la possibilité de confier à un partenaire sélectionné en raison de ses capacités et en fonction d'un cahier des charges précis tout ou partie des missions accomplies actuellement par la puissance publique. Cette délégation est organisée par les pouvoirs publics et est placée sous son contrôle. Nous avons recours à de telles délégations dans de nombreux domaines sans avoir à nous en plaindre.

Pourquoi, monsieur le secrétaire d'État, s'interdire la possibilité, dans le cadre d'une expérimentation, de déléguer à un assureur, à une mutuelle, à une institution de prévoyance ou à un réseau médical la gestion du risque maladie au premier euro ? (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. Jacques Desallangre. Nous y voilà !

M. Hervé Novelli. Devons-nous oublier les réflexions que nous avons menées ces dernières années ?

Bien évidemment, le passage d'un système à un autre doit s'accompagner de garde-fous. C'est le rôle même de la puissance publique.

Le cahier des charges serait élaboré par les caisses d'assurance maladie avec le concours de la Haute autorité de santé. La délégation s'opérerait dans le respect des principes de la sécurité sociale : égalité d'accès, égalité de traitement et qualité des soins. Et la puissance publique veillerait à ce qu'il n'y ait pas de pratiques d'exclusion des « mauvais risques ». Le contrôle serait d'autant plus aisé que le bénéficiaire recevrait une enveloppe financière des caisses d'assurance maladie.

La délégation de gestion, ce n'est ni le saut dans l'inconnu ni l'introduction d'un système à deux vitesses. L'ouverture sur des partenaires déjà présents et qui, pour certains d'entre eux, sont contrôlés par les partenaires sociaux, est une source d'économies et de simplification. À travers le recours à des enveloppes négociées entre les caisses d'assurance maladie et le délégataire, on accroît les moyens de contrôle et de responsabilisation.

Monsieur le secrétaire d'État, cette voie mérite à mon sens d'être testée et c'est l'objet d'un amendement que j'ai déposé après l'article 30 et que j'aurai l'occasion de défendre plus tard. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. La parole est à M. Michel Liebgott.

M. Michel Liebgott. Avec l'article 30, nous en arrivons au summum de l'étatisation et au pouvoir omnipotent de la technostructure qui se cache derrière le supergouverneur, deus ex machina ou proconsul. En l'absence de réforme véritable de l'organisation de notre système de santé, c'est le directeur général qui assurera la maîtrise budgétaire annuelle, inscrite dans une prochaine loi organique qui sera paradoxalement votée après celle que nous examinons à présent. On comprend mieux que le MEDEF revienne au paritarisme, si ce n'est dans l'enthousiasme, du moins dans son intérêt, et sans cacher qu'il l'abandonnera si l'équilibre comptable n'est pas réalisé en 2007.

Que se passera-t-il, en effet, lorsque le comité d'alerte et le directeur général décideront de bloquer toute nouvelle dépense ou de procéder à des déremboursements ? Non seulement nous assisterons inévitablement à l'augmentation des cotisations et des participations versées par les malades eux-mêmes, telles que le forfait hospitalier ou la contribution, pour l'instant symbolique, d'un euro sur chaque consultation, mais nous verrons aussi surgir, tel un deus ex machina, les assurances privées, qui s'ajouteront aux régimes complémentaires traditionnels.

Ce système dans lequel on achètera les soins en discutant les tarifs - n'a-t-on pas déjà accordé, ici et là, quelques augmentations d'honoraires ? - se veut totalement « bétonné », au point que les directeurs des caisses locales seront nommés par le directeur général, lui-même désigné pour cinq ans - pas un de moins ! On est bien loin de la négociation des conventions par les conseils d'administration des caisses, loin des agences régionales de santé dont nous proposons la création, loin de la décentralisation et de la proximité entre patients et gestionnaires.

En tant que Mosellan et à l'instar de mon collègue alsacien Armand Jung, je suis encore plus triste en songeant à notre régime local d'Alsace-Moselle, qui était, jusqu'à cette année, en équilibre. Le ralentissement de l'activité économique, qui touche la France entière, la hausse du forfait hospitalier, la réintégration des soins de suite à l'hospitalisation dans les soins de ville ont eu raison de cet équilibre, alors même que le déficit ne dépassera probablement pas 30 ou 40 millions d'euros.

Nous savons déjà qu'il faudra procéder, dès le 1^er janvier 2005, à une augmentation des cotisations des seuls salariés. Qu'en sera-t-il après la réforme que vous voulez nous faire adopter ? L'augmentation sera-t-elle de 0,2, de 0,3, de 0,4 % ? On ne sait pas très bien, mais ce qui est sûr, c'est que ceux qui paieront seront toujours les mêmes : les salariés. Que ce soit pour le régime général ou pour celui propre à l'Alsace-Moselle, je ne crois pas, en effet, avoir vu dans ce projet de loi la moindre allusion à une contribution sensible des entreprises : elles ne sont quasiment pas sollicitées. Il est vrai que cela explique leur retour au sein du système, comme je l'ai déjà montré.

Vous n'avez d'ailleurs même pas consulté le régime général et complémentaire propre à l'Alsace-Moselle. Vous l'avez tout simplement oublié, en particulier dans les articles 7 et 31 du projet de loi.

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Mais non !

M. Michel Liebgott. Il est pourtant intéressant à plus d'un titre, non seulement parce que ses dépenses et ses recettes sont en équilibre, ce qui est déjà remarquable, mais aussi en raison des actions particulièrement novatrices qu'il a menées, en particulier dans le domaine de la prévention, et à cause de son ancienneté - rappelons qu'il date de 1884.

Il est certes repêché à la dernière minute par un amendement - sur lequel nous sommes d'ailleurs surpris, Armand Jung, Jean-Marie Aubron et moi-même, de ne pas avoir été consultés. Quoi qu'il en soit, nous veillerons à ce que ce repêchage ne soit pas de pure forme, car nous ne sommes pas seulement là pour autoriser une augmentation des cotisations pesant sur les salariés, mais surtout pour nous faire entendre à propos d'un régime exemplaire, lieu d'innovations positives. En aucun cas, nous n'accepterons que l'on agisse, avec ce projet de loi ou toute autre disposition, au détriment de ses adhérents. Je rappelle en effet qu'il tient lieu à la fois de régime général et de régime complémentaire. Or nous avons cru comprendre que les régimes complémentaires seraient particulièrement sollicités - sans parler des assurances privées. Pour les plus démunis, qui n'y auront pas accès, il faudra bien trouver des solutions. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Monsieur le secrétaire d'État, je souhaite vous poser quelques questions au sujet de la composition du conseil d'orientation de la CNAM. Celui-ci comprendrait trente-trois membres, dont treize représentants des assurés sociaux, treize représentants des employeurs, trois représentants désignés par la Fédération nationale de la mutualité française et quatre personnalités qualifiées dans le domaine de l'assurance maladie désignées par l'État.

Nous souhaiterions avoir des précisions sur les personnalités concernées : s'agira-t-il, dans votre esprit, d'experts, d'économistes de la santé ? Les scientifiques étant déjà représentés à la Haute autorité de santé, je suppose qu'ils ne seront pas concernés. Mais qu'en sera-t-il des représentants des usagers qui, dans le cadre de ce que vous appelez vous-même le « paritarisme rénové », mériteraient de faire partie du conseil ? Compteront-ils au nombre des personnalités qualifiées, ou celles-ci ne seront-elles que de simples représentants de l'État ?

Par ailleurs, M. Le Guen a déjà souligné l'étendue des pouvoirs du directeur général de la CNAM. Ce véritable proconsul aura la possibilité de se substituer à la direction des caisses locales en cas de carence ou de non-exécution d'une dépense ou d'une recette obligatoire. Il aura, semble-t-il, la responsabilité de la mise en place du dossier médical personnel. Cet homme, nommé en conseil des ministres, ne saurait voir son pouvoir limité par le conseil d'orientation, d'autant plus que le MEDEF détiendra une minorité de blocage au sein de celui-ci, avec le renfort éventuel des personnalités désignées par l'État. Tout cela s'apparente bel et bien à une étatisation de la gouvernance.

M. Novelli, en s'exprimant à l'instant, s'est probablement fait le porte-voix de l'aile libérale de la majorité - je ne sais pas comment ils se dénomment -,...

M. Jacques Desallangre. Le courant réactionnaire !

M. Gérard Bapt. ...par opposition au courant démocrate, lequel reste silencieux, ce que nous déplorons, car ce qui reste du gaullisme social, avec son appétence pour la démocratie sociale, gagnerait à s'exprimer un peu plus. À cet égard, M. Novelli s'est montré caricatural : « délégation de service public », « responsabilité de gestion » accordée à des organismes telles que les assurances, tout cela reflète la vision exprimée par M. Kessler lorsqu'il exerçait encore des responsabilités au sein du MEDEF et de la Fédération française des sociétés d'assurance.

Vous parliez d'économies et de meilleure gestion, monsieur Novelli, mais, l'expérience le montre, la gestion du risque maladie par des organismes privés a toujours été plus coûteuse que lorsqu'elle est confiée à des organismes gérés paritairement, ainsi que cela se pratique dans notre pays depuis l'institution de la sécurité sociale. C'est une réalité.

M. Richard Mallié. Vous croyez au Père Noël !

M. Gérard Bapt. Il suffit, pour s'en convaincre, d'observer le fonctionnement des différents organismes privés de couverture du risque aux États-Unis.

Vous avez toutefois le mérite de la franchise, monsieur Novelli, car il est clair que la réforme en cours, sous l'habillage de l'étatisation, est une façon détournée de se diriger vers le système que vous appelez de vos vœux...

M. Hervé Mariton. Ce laborieux exposé dure depuis dix minutes, monsieur le président !

M. Richard Mallié. Il serait temps de conclure !

M. Gérard Bapt. D'abord se mettra en place une assurance médicale obligatoire de base, rétrécie au fur et à mesure des déremboursements ; ensuite, dans un second temps, si on en croit l'interview récente de M. de la Martinière à La Tribune, on se dirigera vers la gestion de certains risques au premier euro et vers le partage des compétences entre l'assurance obligatoire et les assurances complémentaires, dans l'esprit du rapport Chadelat, dont on ne parle plus aujourd'hui.

Bien que votre présentation, monsieur Novelli, soit un peu caricaturale, elle est sans doute, au fond, l'expression des lignes de force qui traversent ce projet, et qui dessinent un changement du système auquel nous voulons résister.

M. le président. La parole est à Mme Muguette Jacquaint.

Mme Muguette Jacquaint. Monsieur le secrétaire d'État, aujourd'hui, 80 % des salariés ont une assurance complémentaire pour couvrir la part des soins non remboursés. Autre face de la même médaille : 14 % des assurés renoncent à des soins faute d'argent - notamment en matière de visites, de soins dentaires ou d'optique. Parmi ces exclus du système, les femmes, les jeunes et les chômeurs sont touchés dans des proportions largement plus importantes.

M. Richard Cazenave. C'est le bilan de la gauche que vous dressez là !

Mme Muguette Jacquaint. S'inspirant du rapport Chadelat, les projets du Gouvernement, tout comme ceux du MEDEF, prévoient d'instaurer un système de santé à trois étages qui aura pour effet d'accentuer ces inégalités.

Le premier étage, simple filet de sécurité, assurerait les soins minimums pour les plus pauvres et les maladies graves - ce que M. Barrot appelait le « gros risque ».

Le deuxième, pris en charge tout autant par les mutuelles que par les complémentaires de santé, constituerait une assurance couvrant les soins les plus courants. L'État apporterait alors une aide aux plus démunis. Mais le montant de cette aide, tel que vous l'envisagez, représente le dixième du coût annuel d'une complémentaire de santé. Bien plus : dans un tel système, l'assurance maladie, les mutuelles et les assurances privées se mettraient d'accord pour définir la liste des soins remboursés en commun par l'assurance maladie et les complémentaires, un panier de soins dont votre majorité a décidé que le périmètre serait variable - et il n'est pas difficile de deviner dans quel sens.

Quant au troisième niveau, totalement à la charge des assurés, il serait constitué par des « sur-complémentaires » et permettrait l'accès au reste des soins. Le recours à ce type d'organisme serait à la discrétion des personnes, mais il dépendrait surtout du revenu. Ainsi, selon que vous serez riche ou pauvre, vous pourrez ou non vous offrir la prise en charge dont vous avez besoin.

Le MEDEF s'est défendu de vouloir privatiser l'assurance maladie, mais c'est justement ce que propose sa proposition de « refondation sociale ». De même, vos projets en la matière sont calqués sur ce que l'on ose à peine appeler le modèle « social » américain. Faut-il rappeler le nombre de personnes qui ne peuvent pas se soigner aux Etats-Unis ? Nous ne voulons pas que pareille chose puisse arriver en France.

Les conséquences de tous ces projets sont évidentes : les victimes de la précarité devront se contenter du régime d'assistance ou du recours aux organisations humanitaires, de sorte que leur santé se détériorera. Parallèlement, la réduction croissante de la part des soins prise en charge par l'assurance maladie amènera à une explosion des tarifs des mutuelles et des assurances.

Aujourd'hui, l'assurance maladie prend en charge 75 % des dépenses de santé, soit 112 milliards d'euros, contre 18,9 milliards pour les complémentaires. Les projets actuels visant à réaliser 10 milliards d'euros d'économies devraient entraîner une augmentation de 60 à 70 % des tarifs des mutuelles. Un grand nombre d'entre elles ont déjà augmenté d'environ 10 % leurs tarifs depuis le début de l'année. Une réduction de la prise en charge par l'assurance maladie ne peut donc que bouleverser la répartition entre le système solidaire et le système assuranciel.

De même, la participation directe des assurances privées aux organismes de gestion du panier de soins amènera très vite à des systèmes de modulation des cotisations en fonction du risque, c'est-à-dire de l'âge et de l'état de santé. N'a-t-on pas entendu notre Premier ministre expliquer qu'il ne fallait pas confondre un accident de ski et un vrai risque maladie ?

Du dossier médical personnel aux variations du périmètre de prise en charge par l'assurance maladie, toutes vos propositions vont dans le sens d'un encouragement à la pénétration du champ de l'assurance maladie solidaire par les acteurs complémentaires privés.

Le dernier volet du plan Juppé, la quatrième ordonnance promulguée en 2001, traduisait dans le droit français les directives européennes, et impliquait une modification du code de la mutualité. L'esprit de cette ordonnance, prélude aux réformes actuelles, est la mise en concurrence directe entre les mutuelles et les assurances privées, impliquant notamment une distinction dans leur comptabilité entre ce qui relève du domaine de la prévention et ce qui relève du domaine de la couverture sociale, et un accroissement très important des réserves obligatoires. C'est dans ce mouvement de restructuration que l'essentiel des mutuelles ont fusionné depuis 2002, intégrant la Mutualité française.

M. Hervé Mariton. Monsieur le président, on ne s'est pas rapproché du sujet, il est temps de conclure !

M. le président. Le droit de parole est libre, et Mme Jacquaint va terminer !

M. Hervé Mariton. Elle dispose de cinq minutes !

Mme Muguette Jacquaint. Celle-ci joue le rôle de cheval de Troie des réformes libérales en acceptant d'accompagner le désengagement de l'assurance maladie, en augmentant ses tarifs pour combler les déremboursements, se transformant progressivement en une assurance comme les autres. C'est l'esprit des vingt-cinq propositions de la Mutualité.

M. le président. Madame Jacquaint...

Mme Muguette Jacquaint. Je termine, monsieur le président.

C'est pourquoi, avec de nombreuses organisations syndicales et politiques, nous pensons nécessaire de faire valoir le droit pour toutes et tous à la santé gratuite. Mais ce n'est malheureusement pas le chemin qui a été pris avec l'article 30 et le projet de loi en général.

M. le président. La parole est à Mme Martine Billard.

Mme Martine Billard. Monsieur le secrétaire d'État, vous nous avez beaucoup parlé de partenariat rénové, mais on a surtout l'impression que les résultats des élections régionales ont quelque peu bridé vos idées de départ.

La composition du conseil est modifiée, avec une répartition assez floue entre les différentes catégories de membres, alors que, jusqu'à présent, la loi était très claire. On peut se demander en particulier ce que vous entendez par la formule « autres acteurs de l'assurance maladie ». Il est fort à craindre qu'une telle modification ne couvre l'arrivée des assurances privées. Évidemment, une fois de plus, les représentants des associations d'usagers et des associations de malades sont absents.

C'est en fait un super-directeur, nommé par l'État pour cinq ans, qui aura les réels pouvoirs. Pour que le conseil puisse refuser sa nomination, il faudra une majorité des deux tiers. Même s'il avait des velléités de le faire, il est vraisemblable qu'il serait assez difficile d'obtenir les deux tiers des voix. Le super-directeur sera donc choisi par le ministre sans que le conseil d'administration puisse émettre un avis sur la question.

Dans la foulée, les caisses régionales perdront le peu d'autonomie qu'elles avaient alors qu'il faudrait au contraire renforcer la décentralisation.

Le président du MEDEF, lorsqu'il est venu devant la mission, nous avait tranquillement expliqué que les entreprises n'avaient pas à se mêler de l'assurance maladie, qu'elles n'avaient vocation qu'à gérer la branche accidents du travail et maladies professionnelles et que tout le reste ne les concernait pas,...

M. Richard Mallié. Vous voyez qu'on ne l'a pas écouté !

Mme Martine Billard. ...mais que, malheureusement, l'opinion publique n'étant pas prête à une telle réforme, il était obligé d'accepter celle qu'allait proposer le Gouvernement.

Le schéma que nous avait fait parvenir notre président, M. Jean-Louis Debré, était alors un petit peu différent de celui que l'on retrouve aujourd'hui dans le projet de loi. Le conseil comprenait par exemple des représentants des usagers, et la distinction était nette entre les décideurs, ceux qui avaient le droit de vote, et ceux qui donnaient simplement leur avis. Aujourd'hui, votre projet est beaucoup plus vague, et les représentants des associations d'usagers et des associations de malades ont disparu.

Évidemment, dans ces conditions, le MEDEF pouvait regagner le conseil d'administration de la CNAMTS, puisque ce conseil n'aura plus aucun rôle et qu'il servira uniquement de paravent au super-directeur qui, lui, aura tous les pouvoirs.

On peut finir par se demander à quoi sert cette multiplication d'instances chargées de donner des avis. Le Haut conseil de santé fera des expertises. Cela aurait pu être un plus par rapport aux agences existantes, mais le débat qui a eu lieu n'a pas démontré de réelles avancées de ce point de vue - on verra dans la pratique. Le conseil d'administration de la CNAMTS sera chargé des orientations stratégiques. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, maintenu par décret, fera d'autres études. Avec les études du Conseil économique et social, le moins qu'on puisse dire, c'est qu'on ne manquera pas d'études sur l'assurance maladie. À la sortie, il n'est pas sûr que le système de santé fonctionne mieux dans notre pays, et on peut être inquiet pour l'avenir de la prise en charge de l'assurance maladie.

Ce n'est pas le panier de soins qui est en question. Que ce soit aux États-Unis ou dans certains pays d'Amérique du sud, des pathologies sont prises en charge et d'autres pas du tout. Là, on est, semble-t-il, dans un système mixte, avec une assurance de base obligatoire et différents niveaux de prise en charge, d'abord par les mutuelles puis par les sur-assurances.

M. Hervé Mariton. Ce discours est plus intéressant que le précédent, mais il est encore plus long !

Mme Martine Billard. À voir l'organisation des structures, que ce soit la CNAMTS, l'UNCAM, ou l'Union des professions de santé, on a très nettement l'impression de retrouver une bonne partie du projet de l'Institut Montaigne, même s'il est modifié à la marge. On verra quel sort sera réservé aux amendements de certains de nos collègues de l'UMP qui, visiblement, trouvent que le Gouvernement n'est pas allé assez loin. On peut penser qu'après deux échecs électoraux, le Gouvernement n'osera peut-être pas,...

M. le président. Attendez de connaître la position du Gouvernement, madame Billard !

Mme Martine Billard. J'attends, mais on peut penser qu'il n'osera peut-être pas car, même si la prochaine échéance électorale est un peu loin, il y a une mobilisation sociale. Avec le temps, en se rendant compte de ce qui va se passer entre les déremboursements, les augmentations de CSG, et l'euro qui peut se transformer en je ne sais pas combien d'euros à terme, les assurés sociaux pourraient trouver l'addition un peu lourde et essayer de la faire payer à ceux qui l'auront imposée.

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Monsieur le secrétaire d'État, si j'avais un conseil à vous donner, ce serait de faire comme M. Novelli, de ne pas avoir peur de votre ambition. Affirmez-la comme telle, même si elle est purement réactionnaire. Osez dire clairement à nos concitoyens que vous opérez un choix historique de société dont ils paieront les conséquences, et cessez de vous appuyer sur l'argument d'un déficit financier que, d'ailleurs, votre réforme ne couvrira pas, on vous le dit même dans vos rangs.

Alors que la sécurité sociale, notamment à travers sa branche maladie, avait pour fondement de son action les principes de solidarité et d'universalité, que cette action a construit le lien social ayant forgé notre société durant plus de cinquante ans avec force et succès, vous avez choisi de rompre avec ces principes.

En bon élève du libéralisme, vous partez à l'attaque de ce que vous considérez comme une surcharge pour l'économie et le fonctionnement de la société, et vous opposez à la solidarité une société du risque, dont la philosophie sociale, d'une extrême dureté, voudrait nous faire croire qu'il est juste de reporter intégralement sur les individus la responsabilité de leur destin.

Fondamentalement, le projet que vous nous mettez sous les yeux s'inscrit parfaitement dans l'esprit d'une refondation sociale qui vise à une redéfinition radicale du clivage entre le social et le privé, clivage qui passe notamment par une redéfinition du salaire. Et pour cause : la tendance à la socialisation du salaire fait qu'une partie croissante des salaires versés par les entreprises passe par des prestations sociales financées par cotisations. Les employeurs paient leurs salariés même à un moment où leur valeur d'usage, pour reprendre une vieille expression qui garde tout son sens, n'est pas en action. Ils doivent payer en effet leurs salariés lorsqu'ils sont malades, lorsqu'ils sont victimes d'un accident du travail, quand ils ont cessé de travailler et ont pris leur retraite. La liste de ces situations permet de mesurer le degré de socialisation d'une société comme la nôtre et constitue sans doute un douloureux rappel pour tout libéral convaincu. À ce propos, je tiens à saluer M. Novelli, qui, lui, a le courage de ses opinions et se réjouit de l'arrivée des assureurs privés, ce qui lui semble une voie raisonnable.

Dès lors, on saisit mieux le lien avec la nouvelle gouvernance que vous voulez imposer et la nouvelle architecture que vous prévoyez pour l'assurance maladie : trouver les moyens d'inverser ce mouvement historique de sécurisation des salariés, trouver les moyens de limiter cette dépense de santé hors marché, trouver les moyens de transférer sur les assurés sociaux le coût de cette sécurisation des situations sociales.

La nouvelle architecture que vous proposez dans cet article 30 pour les caisses de sécurité sociale est un pas supplémentaire, mais un pas structurant, dans cette voie !

En cinq paragraphes seulement, vous dynamitez l'architecture actuelle de l'assurance maladie, la légitimité démocratique et historique des représentants des assurés sociaux au sein des conseils d'administration des caisses d'assurance maladie, et l'organisation interne de ces caisses. Vous remettez définitivement en cause l'intégralité de l'acquis de l'organisation de la branche maladie de la sécurité sociale.

Mais vous ne vous arrêtez pas à cette demi-mesure. En démolisseur patenté, vous substituez à l'organisation actuelle les ferments d'une nouvelle structure qui sera cette fois intégralement à vos ordres ainsi qu'à ceux de vos amis du MEDEF. Si vous liquidez les conseils d'administration des caisses nationale, régionales, locales, votre nouvelle architecture leur substitue un conseil, dont nous ne savons rien, si ce n'est que vous définirez par décret sa composition précise et qu'il intégrera les complémentaires de santé. Voilà qui réjouit encore M. Novelli car qui dit complémentaires de santé dit assurances privées. On sait aussi que ce conseil aura un super-directeur général omnipotent, que vous choisirez grâce à votre très astucieuse recette.

Certes, vous n'êtes pas les premiers à vous attaquer de la sorte aux organismes de sécurité sociale. Le caractère démocratique de ces institutions avait déjà été laminé par le plan Juppé de 1995. Ce dernier avait supprimé le principe des élections à la sécurité sociale, dont les dernières, il est vrai, datent de 1983. Monsieur le rapporteur, ce n'est pas parce que les gens n'ont pas voté beaucoup qu'il faut revenir sur le principe. Dans ce cas, plus le temps passerait, moins nous voterions en France, et il me semble que ce n'est pas ce que nous voulons.

Vous allez parachever l'œuvre du maître, car ce nouveau conseil, que vous auriez très bien pu appeler directoire, n'aura d'autres fonctions que celle d'avaliser les décisions de la deuxième innovation de votre projet, le super-directeur de l'assurance maladie. Sans contre-pouvoirs, ce dernier va en effet concentrer dans ses mains tous les pouvoirs d'orientation, de décision et de gestion actuellement détenus par les conseils d'administration et leurs équipes de direction. Nommé par le gouvernement, on peut être certain qu'il visera avant tout les objectifs politiques que vous vous fixez dans cette réforme, c'est-à-dire restreindre la prise en charge socialisée des dépenses de santé.

M. le président. Monsieur Desallangre...

M. Richard Mallié. Les cinq minutes sont écoulées !

M. Jacques Desallangre. En conséquence, avec ces deux propositions autoritaires contenues dans cet article, vous dépouillez les assurés sociaux des conditions de leur prise en charge collective et vous rigidifiez les modalités de cette prise en charge. Dorénavant, avec cette nouvelle gouvernance dont vous vous réclamez, vous possédez tous les outils qui vont vous permettre de parvenir à l'objectif que vous vous êtes fixé, et cela justifie notre inquiétude et notre opposition.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je ne voudrais pas me laisser emporter par la prospective politicienne de Mme Billard, à qui le rôle d'oiseau de mauvais augure ne sied guère.

M. Jacques Desallangre. Qui vivra verra !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Nous n'avons qu'une seule obligation : sauver la « sécu ». C'est notre devoir à tous ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Jacques Desallangre. Le malade mourra guéri !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Nous avons une ligne directrice, qui a été fixée par le Président de la République : ni privatisation, ni étatisation. Nous voulons maintenir le système qui a fait la force et l'originalité de la solidarité en France, le lien social puissant que représente notre assurance maladie.

S'agissant des assurés sociaux, monsieur Bapt, le problème, vous le savez, est que les syndicats prétendent les représenter, comme nous-mêmes les représentons d'une façon ou d'autre autre. Or les associations de patients sont également porteuses d'une très grande force. Nous devons reconnaître le rôle qu'elles ont joué dans l'élaboration de la loi de mars 2002 et l'aide qu'elles nous ont apportée. Je pense qu'elles ont leur place au sein des conférences de santé, tant nationales que régionales, où elles pourront donner leur avis sur l'assurance maladie et sur la santé publique. Elles seront ainsi au cœur du système de santé, ce qui me paraît très important.

Mme Claude Greff. Tout à fait !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Le renforcement des compétences de l'assurance maladie ne peut que s'accompagner d'un nouvel équilibre des responsabilités. Le rôle d'orientation stratégique du conseil, dans le cadre d'un paritarisme rénové - qui est l'aspect le plus fort de ce texte -, est bien distinct du rôle de mise en œuvre confié au directeur général. À propos de ce dernier, il ne faut pas voir tout noir ou tout blanc. La critique principale que j'ai entendue porte sur l'étendue des missions de l'exécutif, en particulier du directeur général de la CNAM, qualifié avec mépris de Superman, voire de « proconsul ».

M. Maxime Gremetz. Je dirai même « grand seigneur » !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il faut lever toute ambiguïté. Oui, le directeur général voit son rôle renforcé dans la gestion quotidienne de la caisse.

M. Maxime Gremetz. Il a tous les pouvoirs !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Oui, son rôle de direction de réseau est affirmé. Était-il normal que le directeur d'une caisse primaire puisse gérer sa caisse en contradiction avec les objectifs nationaux ?

Mme Bérengère Poletti. C'était même injuste !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Était-il normal de devoir réunir le conseil d'administration pour régler les affaires quotidiennes de la caisse ? Était-il de la compétence des partenaires sociaux de mettre en œuvre cette gestion quotidienne ?

M. Jean-Marie Le Guen. Excellente question ! Merci de l'avoir posée !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. J'ai parlé à l'imparfait.

Tous ceux d'entre nous qui ont participé à la mission d'information sur la problématique de l'assurance maladie ont pu mesurer que les partenaires sociaux, en dépit de leur engagement, n'ont pas la capacité technique pour exercer une telle mission.

M. Maxime Gremetz. Vous ne la leur donnez pas. Ils n'ont pas de légitimité !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. M. Le Guen l'a entendu, comme moi, au sein du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie également. Ce sont, d'ailleurs, ces mêmes éléments d'information qui ont conduit au diagnostic partagé du Haut conseil et du rapport de la mission Debré. D'ailleurs, est-ce ce que l'on attend d'eux ? Assurément non !

Nos collègues de l'opposition reviennent sans cesse sur le pouvoir du directeur général. Je dois leur rappeler que le texte proposé pour l'article L. 221-3 du code de la sécurité sociale définit les pouvoirs du conseil de la CNAM : il détermine les orientations, les axes et les principes, que le directeur général ne fait que mettre en œuvre.

M. Maxime Gremetz. Il a tous les pouvoirs pour mettre en œuvre !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission, à laquelle vous appartenez, monsieur Gremetz, a d'ailleurs renforcé cette obligation pour le directeur général de s'inscrire dans les lignes fixées par le conseil, avec l'amendement n° 8328, dont nous allons discuter. Vous voyez donc que nous allons tous dans la même direction.

Mme Claude Greff. Très bien !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Le pilotage de l'assurance maladie reposait sur l'exercice conjoint et, il faut bien le reconnaître, confus des missions d'orientation, d'une part, et de gestion, d'autre part, par le conseil d'administration de la CNAM et par son directeur.

Il n'est pas proposé de donner tous les pouvoirs à l'un ou à l'autre. À une logique de concurrence, le texte substitue une logique de complémentarité. Chacun des deux organes - conseil, d'une part, et directeur général, d'autre part - sort renforcé, mais dans un champ de responsabilités clairement défini pour chacun d'eux. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Monsieur le président, mesdames, messieurs, je vais prendre le temps de répondre aux différents intervenants. Aussi m'excuserez-vous si, par la suite, je donne des réponses sans entrer dans le détail.

Le pilotage de notre système d'assurance maladie peut-il être amélioré ?

M. Maxime Gremetz. Oui !

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Merci de le dire, monsieur Gremetz. C'est effectivement la bonne réponse. Nous ne sommes pas les seuls à l'affirmer : le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie l'a indiqué très clairement.

M. Maxime Gremetz. Il faut un pilotage avec des salariés élus !

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Et puisque vous parlez sans cesse du proconsul, nous, nous franchissons le Rubicon. Nous avons décidé de passer à l'action ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Jean-Marie Le Guen. Relisez La guerre des Gaules pour vérifier ce qui s'est passé quand le proconsul a franchi le Rubicon ! Vous avez une vocation de César !

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Il y a ceux qui franchissent le gué et ceux qui restent au bord.

Vous êtes nombreux aujourd'hui à avoir évoqué l'étatisation, quelques-uns à vous être réjouis de la privatisation. Vous ne réussirez pas ainsi à cacher derrière un rideau de fumée que nous n'avons choisi qu'une seule voie : celle de la préservation de notre système d'assurance maladie, comme l'a justement rappelé le rapporteur.

M. Georges Colombier. Très bien !

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Nous avons refusé et la privatisation et l'étatisation. Nous avons cependant recherché avec pragmatisme l'équilibre des pouvoirs au sein de l'assurance maladie.

Mme Claude Greff. C'est ce qui s'appelle de l'efficacité !

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Nous avons voulu, monsieur Le Guen, clarifier les responsabilités des acteurs en leur donnant les outils pour les assumer, ainsi que le préconisait le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Loin d'une étatisation, notre gouvernance associe pleinement les partenaires sociaux à la gestion de l'assurance maladie. À ce propos, je ne rappellerai pas pourquoi le MEDEF et la CGPME ont quitté l'assurance maladie, il y a quelques années. Chacun en connaît les raisons et il ne me paraît pas utile de rouvrir le débat. Disons seulement que le dialogue social ne régnait pas vraiment à l'époque, et surtout que l'assurance maladie n'avait pas vocation à être ponctionnée pour d'autres dépenses. Aujourd'hui, nous avons retrouvé un équilibre avec les partenaires sociaux.

Il a beaucoup été question, ce soir, des pouvoirs du directeur de l'UNCAM, mais pas de ceux du conseil. Peut-être n'avez-vous pas voulu, monsieur Bapt, les détailler ? Je souhaite, moi, en parler.

Le conseil a pour rôle de déterminer à la fois les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie à la mise en œuvre de la politique de santé, l'organisation du système de soins, la prévention, qui nous rassemble les uns et les autres, la politique de gestion du risque, l'évolution des charges et des produits des caisses, les actions de contrôle, de prévention, de lutte contre les abus et les fraudes, l'amélioration de la qualité des services, la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professions de santé, l'organisation du réseau des organismes régionaux locaux, ainsi que les budgets nationaux de gestion et d'intervention. Sans oublier que le conseil peut être saisi par le ministre de toutes les questions relatives à l'assurance maladie. Cela n'est pas rien ! Ces responsabilités, dans lesquelles les partenaires sociaux prendront leur part, participent de l'efficience de notre système d'assurance maladie. Et c'est le conseil qui en aura la responsabilité.

Revenant à votre dernière intervention, monsieur Bapt, je vous invite à bien lire le texte avant de nous faire de faux procès. Je l'ai dit lorsque nous avons débattu de la composition du conseil et je viens de vous le répéter à propos des pouvoirs qui lui sont dévolus, il y a aujourd'hui matière à garder le même système d'assurance maladie, pourvu qu'on accepte de le moderniser et d'y laisser chacun y prendre sa place et exercer ses responsabilités. Dans notre esprit, cela est particulièrement clair.

Nous n'avons pas oublié, monsieur Liebgott, d'associer le régime d'Alsace-Moselle à cette réforme de l'assurance maladie, même si sa consultation n'avait aucun caractère obligatoire. Le déséquilibre prévisionnel du régime en 2005, vous le savez aussi bien que ses gestionnaires, ne trouve pas son origine dans les dispositions du projet de loi, qui n'entrera en application qu'au 1^er janvier 2005. La vraie raison se situe peut-être dans la politique d'ajustement des cotisations décidée au moment où la conjoncture amorçait un ralentissement. Ce n'est pas le débat qui nous préoccupe, mais c'est la réalité du système aujourd'hui et, ce matin encore, des gestionnaires de ce régime m'en donnaient confirmation. Le système que nous vous proposons n'est pas « bétonné », comme vous le dites. Nous pensons sincèrement qu'il aura une plus grande efficacité et que la maîtrise médicale des dépenses de santé qu'il suscitera sur l'ensemble du territoire profitera aussi à l'équilibre du régime d'Alsace-Moselle.

J'indique à Mme Jacquaint que notre projet réaffirme la prééminence du régime de base d'assurance maladie. Il n'y a aucune remise en cause des champs d'action respectifs de l'assurance maladie et des complémentaires, mais un partenariat, que le Haut conseil a appelé de ses vœux et que nous mettons en place sans rien modifier à la frontière entre les deux régimes. Il n'en a pas toujours été de même par le passé. Nous, nous avons eu cette volonté.

Il n'y a pas non plus d'augmentation des cotisations de la part des organismes complémentaires en germe. Qu'il me soit permis de préciser que la véritable raison de l'augmentation des cotisations des complémentaires aujourd'hui est tout simplement l'explosion des dépenses de santé remboursées.

M. Frédéric Soulier. C'est vrai !

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Si nous réussissons à atteindre notre objectif de maîtriser médicalement l'évolution prévisible des dépenses de santé,...

Mme Muguette Jacquaint. En remboursant moins !

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. ...les organismes complémentaires en ressentiront les effets et devront en tirer toutes les conséquences.

Madame Billard, le texte du Gouvernement prévoit la présence des représentants de la Mutualité, qui sont des acteurs historiques de l'assurance maladie. Comme hier, exactement ! Aucun autre assureur complémentaire ne va faire son entrée dans les conseils d'administration. Je ne sais pas si cette précision est de nature à vous rassurer. En tout cas, telle est la vérité.

Monsieur Desallangre, il n'y aura ni super-directeur ni directoire. En travaillant avec l'ensemble des partenaires sociaux, le Gouvernement a accepté d'évoluer, d'enrichir le texte, pour parvenir à cet équilibre entre un directeur investi de pouvoirs, certes, étendus et un conseil, dans lequel l'ensemble des partenaires sociaux qui le souhaiteront pourront prendre leurs responsabilités. Il n'y a pas lieu de craindre une guerre de tranchées entre ces deux acteurs. Le système évolue, il se modernise, en laissant à chacun sa place pour travailler.

Pour finir, si je vous remercie du soutien que vous nous apportez dans cette réforme, monsieur Novelli, je répète que le Gouvernement a choisi la voie de l'équilibre. Ce que nous mettons en place aujourd'hui, n'est pas l'étatisation, car la réforme s'accompagne d'une action au niveau régional. Avec une nouvelle gouvernance et une clarification des responsabilités, nous aurons certainement de meilleurs résultats.

Mesdames, messieurs les députés, s'agissant de ce point essentiel qu'est la gouvernance, nous avons voulu choisir la voie de l'équilibre. Les faux procès que l'on peut nous faire n'entament pas notre conviction que cet équilibre est la garantie de la réussite pour notre assurance maladie. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Rappel au règlement

M. Jean-Marie Le Guen. Je demande la parole pour un rappel au règlement.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, nous sommes convenus de hâter le débat en ne partant pas dans des digressions ne relevant pas directement du texte, mais je tenais à signaler que, sur l'article 30, qui est fondamental, un seul orateur de la majorité s'est exprimé, et ce pour faire un plaidoyer en faveur de la privatisation, et que M. le ministre vient de lui répondre d'une manière particulièrement elliptique. Cela témoigne du contexte idéologique qui a présidé à l'élaboration du projet de loi. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Hervé Novelli. Je souhaite répondre, monsieur le président...

M. le président. Non, monsieur Novelli, vous avez déjà eu la parole !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je fais aussi partie de la majorité, monsieur Le Guen !

M. le président. Monsieur le rapporteur, vous, vous pouvez prendre la parole quand vous le voulez...

M. Jean-Marie Le Guen. Allons chercher M. Debré ! (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme Claude Greff. Qu'est-ce que c'est que ces menaces ?

M. le président. Monsieur Le Guen, je ne tolérerai pas de telles remarques !

M. Jean-Marie Le Guen. Je ne disais pas cela à votre intention, monsieur le président, mais à celle de M. le rapporteur. M. Debré ne donne pas toujours la parole à M. Dubernard quand celui-ci la demande !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Mais je ne demandais pas la parole. Je vous faisais simplement remarquer, monsieur Le Guen, que je faisais, moi aussi, partie de la majorité !

M. Pierre-Louis Fagniez. Nous sommes choqués !

M. René Couanau. Monsieur le président, vous avez notre soutien !

M. le président. Le débat a été très large et j'ai laissé chaque intervenant s'exprimer en permettant que soient dépassées les cinq minutes réglementaires !

Nous allons maintenant en venir aux amendements.

Reprise de la discussion

M. le président. Je suis saisi de douze amendements n^os 1744 à 1755, tendant à supprimer l'article 30.

La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. L'article 30 a pour objectifs, d'une part, de créer un conseil en lieu et place de l'actuel conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et, d'autre part, de lui donner de nouvelles missions.

Faisant fi de l'organisation actuelle de la CNAMTS, qui prévoit par les articles L. 221-3 et L. 224-3 l'existence d'un conseil d'administration de la Caisse nationale et d'un directeur, l'article 30 crée une nouvelle structure nommée « conseil », ainsi qu'un « directeur général », ayant pour but de remplacer le conseil d'administration existant : il est proposé à cet effet une réécriture du L. 221-3 qui définissait la composition du conseil d'administration de la CNAMTS.

Ce faisant, il introduit dans le texte un flou qui n'existait pas dans le code de la sécurité sociale sur le nombre de représentants au conseil d'administration. En effet, la loi prévoit aujourd'hui 33 membres avec voix délibérative et 4 membres avec voix consultative. Parmi les 33 membres, la loi prévoit 13 représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales représentatives et 13 représentants des employeurs désignés parmi les organisations syndicales patronales. Elle stipule en outre que, parmi ces 33 membres, trois sont désignées au sein de la Fédération nationale de la mutualité française, cependant que quatre sont des personnalités qualifiées dans le domaine des activités des caisses d'assurance maladie. Enfin, elle précise que les voix consultatives se répartissent en une personne désignée par l'UNAF et trois désignées au sein des représentants du personnel élus.

Dans le projet, la précision des nominations laisse place à un flou, permettant à l'État de fixer les règles par décret là où le législateur avait défini un cadre net. Cette étatisation de la procédure de nomination du conseil de la CNAMTS ne sert pas la clarté du dispositif et introduit des tendances dangereuses.

En effet, non seulement le nombre de représentants par catégories n'est pas précisé, ce qui laisse planer le risque que l'intégralité de la représentation syndicale ne soit pas présente dans la nouvelle structure, mais, en plus, sont introduits dans le conseil, avec les représentants de la Mutualité, sans que leur nombre soit précisé, des représentants des « autres acteurs de l'assurance maladie ». Tout porte donc à croire que cet article ouvre la voix à la représentation des assurances et des institutions de prévoyance au sein de ce conseil.

Enfin, alors que les organisations syndicales appellent à la démocratisation du fonctionnement de la sécurité sociale, le texte renforce le caractère autoritaire de son fonctionnement en faisant « désigner » - et non élire au suffrage universel - pour une durée de cinq ans les membres du conseil.

Quant aux missions dévolues au conseil, le texte introduit un nouveau flou. Sans revenir sur le rôle actuel de la CNAMTS tel que défini par l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, le texte lui en adjoint un nouveau : il serait chargé de déterminer les contributions de l'assurance maladie aux orientations, propositions et objectifs visant à mettre en œuvre la stratégie nationale d'organisation des soins, de gestion des risques, la qualité des services rendus, la convention d'objectifs et de gestion. En d'autres termes, le conseil a pour mission de faire contribuer l'assurance maladie aux objectifs de rationalisation, de rationnement et d'économies faites sur l'offre de soins remboursés.

En outre, il concentre dans les mains du directeur général de la CNAMTS des « super-pouvoirs » remettant en cause la démocratie de fonctionnement et de décision de l'ensemble des caisses nationale, régionales et locales.

Nommé en conseil des ministres pour cinq ans, le directeur général de la CNAMTS sera chargé de préparer les orientations relatives à la politique de gestion des risques effectuée par la Caisse nationale, de proposer des solutions face aux perspectives d'évolution des charges et produits de celle-ci pour équilibrer ses comptes, et de préparer ses budgets nationaux de gestion et d'intervention. Il ne se verra opposer aucun contre-pouvoir véritable puisque le conseil de la Caisse nationale ne pourra s'opposer aux décisions prises dans ces matières qu'à la majorité qualifiée des deux tiers de ses membres.

Les pouvoirs de ce directeur s'étendront à l'ensemble du réseau des caisses régionales et locales ainsi qu'à leur regroupement. Responsable de leur bon fonctionnement, il négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion et les contrats pluriannuels de gestion. Il est habilité à prendre toutes décisions relatives à l'organisation, au fonctionnement et au pilotage de ces caisses et peut même aller jusqu'à l'annulation ou la suspension d'une décision ou d'une délibération prise par le conseil d'administration d'une caisse.

Fondamentalement, cet article réorganise la gouvernance de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés en instaurant un nouvel équilibre des responsabilités en faveur du directeur exécutif nommé par l'État.

M. le président. Monsieur Gremetz, je vous invite à conclure.

M. Maxime Gremetz. Les prérogatives d'orientation données au conseil apparaissent faibles au regard des pouvoirs dévolus au directeur, que ce soit en matière budgétaire ou qu'il s'agisse de la mainmise qu'il aura sur l'ensemble du réseau des caisses locales, dont il pourra annuler les décisions.

De surcroît, les membres du conseil seront désignés par les syndicats et les patrons, et non élus par la procédure qui vous fait si peur, mesdames, messieurs de la droite, c'est-à-dire au suffrage universel, par les assurés comme le demandaient plusieurs confédérations.

M. le président. Il vous faut conclure, monsieur Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Je termine, monsieur le président.

Avec ce modèle de gouvernance très largement inspiré du projet du MEDEF,...

M. Richard Mallié. Il y avait longtemps !

M. Maxime Gremetz. ...la démocratie sociale recule dans le champ de la « sécu ». La voie est ouverte à une étatisation de l'assurance maladie.

M. le président. Votre temps de parole est dépassé, monsieur Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Le Gouvernement se donne les leviers nécessaires pour atteindre son objectif de réduire le niveau de la couverture assurée par le régime obligatoire et, parallèlement, de transférer toujours plus les charges sur les complémentaires et les assurés.

À la lumière de ces explications, nous proposons, vous l'aurez compris, de supprimer l'article 30. Nous, nous voulons la démocratie et celle-ci passe par les élections et la gestion par les acteurs et assurés sociaux.

M. le président. Sur le vote des amendements identiques n^os 1744 à 1755, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Quel est l'avis de la commission sur ces amendements ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Dans mon intervention sur l'article, j'ai déjà apporté de nombreux arguments qui répondent aux préoccupations de M. Gremetz. Je répondrai néanmoins plus précisément à trois de ses observations.

Sa première critique portait sur le flou qui entourerait la composition du conseil. Je rappelle que l'article 34 de la Constitution dispose que la loi ne fixe que les principes fondamentaux de l'organisation de la sécurité sociale - je parle sous le contrôle de M. le secrétaire d'État.

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. C'est exact !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est bien ce que fait l'article 30 puisqu'il définit les grandes catégories de représentants. De plus, la commission spéciale a tenu, par le biais d'amendements, à affirmer solennellement la place prépondérante des organisations syndicales nationales représentatives.

La deuxième critique de M. Gremetz portait sur la présence des mutuelles dans le conseil, mais je lui indique qu'elles participent déjà à ce conseil.

M. Maxime Gremetz. À quel titre ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La troisième critique était relative à l'introduction dans le conseil de nouveaux acteurs agissant dans le domaine de l'assurance maladie.