ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

SOMMAIRE

PRÉSIDENCE DE M. YVES COCHET

1. Loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. Suite de la discussion, en nouvelle lecture, d'un projet de loi (p. 10099).

DISCUSSION GÉNÉRALE (suite) (p. 10099)

Mme Jacqueline Fraysse,

MM. Gérard Terrier, Jean-Louis Fousseret.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles.

Clôture de la discussion générale.

MOTION DE RENVOI EN COMMISSION (p. 10104)

Motion de renvoi en commission de M. Philippe DousteBlazy : MM. Yves Bur, Alfred Recours, rapporteur de la c ommission des affaires culturelles, Jean-Luc Préel, Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. le président de la c ommission, François Goulard, Gérard Terrier,

Mme Muguette Jacquaint. - Rejet.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

DISCUSSION DES ARTICLES (p. 10116)

Article 1^er (p. 10116)

L'article 1^er est réservé jusqu'à la fin de l'examen des articles.

Article 1^er bis (p. 10116)

MM. Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, François Goulard.

Amendement de suppression n^o 4 de la commission : M. le rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour les recettes et l'équilibre général, Mme la secrétaire d'Etat.

- Adoption.

L'article 1^er bis est supprimé.

Article 1^er ter (p. 10118)

MM. Jean-Luc Préel, François Goulard.

Amendement de suppression n^o 5 de la commission : M. le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat, M. François Goulard. - Adoption.

L'article 1^er ter est supprimé.

Après l'article 2 C (p. 10119)

Amendement n^o 56 de M. de Courson ; MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Amendements n^os 107 et 108 de M. Rossi : MM. François Goulard, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. Rejets.

Amendements n^os 1 et 2 de Mme Fraysse : MM. Claude Billard, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. - Rejets.

Amendements n^os 58 et 57 de M. de Courson : MM. JeanLuc Préel, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. Rejets.

Article 2 (p. 10122)

MM. Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, François Goulard, Mme Muguette Jacquaint.

Amendement n^o 6 de la commission : M. le rapporteur,

Mme la secrétaire d'Etat, M. François Goulard.

S ous-amendements n^os 159 et 158 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Mmes Marie-France Clergeau, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour la famille ; la secrétaire d'Etat. - Rejets.

Sous-amendement n^o 137 de M. Préel : M. Jean-Luc Préel,

Mmes le rapporteur, la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 157 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 110 de M. Rossi : MM. François Goulard, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 111 de M. Debré : MM. Bernard Accoyer, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 112 de M. Debré : MM. François Goulard, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendements n^os 155 de M. Accoyer et 113 de M. Rossi : MM. François Goulard, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. - Rejets.

Sous-amendement n^o 114 de M. Douste-Blazy : MM. JeanLuc Préel, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. Rejet.

Sous-amendement n^o 60 de Mme Fraysse : Mme Muguette Jacquaint, M. le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. Rejet.

Sous-amendement n^o 115 de M. Rossi : MM. François Goulard, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 156 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, le rapporteur, Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Adoption de l'amendement n^o 6 modifié.

L'article 2 est ainsi rétabli.

Renvoi de la suite de la discussion à la prochaine séance.

2. Dépôt d'un projet de loi (p. 10134).

3. Dépôt d'une proposition de résolution (p. 10135).

4. Dépôt de rapports (p. 10135).

5. Dépôt d'un rapport sur une proposition de résolution (p. 10135).

6. Dépôt d'un rapport d'information (p. 10135).

7. Dépôt d'une proposition de loi adoptée par le Sénat (p. 10135).

8. Ordre du jour des prochaines séances (p. 10136).

(La séance est ouverte à vingt et une heures.)

1

LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2000 Suite de la discussion, en nouvelle lecture, d'un projet de loi

M. le président.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 (n^os 1943, 1946).

Discussion générale (suite)

M. le président.

Cet après-midi, l'Assemblée a commencé d'entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

M me Jacqueline Fraysse.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, mes chers collègues, nous abordons l'examen en seconde lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2000. Le texte qui nous revient du Sénat a été, bien évidemment, profondément modifié. Je ne surprendrai personne en déclarant d'emblée qu'il est, pour nous, inacceptable en l'état.

Je ne relèverai pas les propos démagogiques qui ont émaillé les discours des groupes de droite. Je m'en tiendrai aux faits.

Prétendant défendre la famille, la droite a maintenu la baisse du pouvoir d'achat des prestations familiales pour l'année 2000. Elle a fait de même pour les pensions de retraite.

Prétendant défendre les malades et les médecins, elle n'a cessé de revendiquer le plan Juppé, alors que chacun se souvient de l'accueil qui lui a été réservé.

En ce qui concerne les centres de santé, leur reconnaissance constitue un progrès que nous avons salué lors de la première lecture. Je me félicite, à cet égard, du travail de concertation qui a permis d'avancer. Or, la droite, au Sénat, a voté leur mise sous enveloppe budgétaire spécifique, avec la volonté de les opposer aux médecins libéraux, alors que tout conduit à privilégier une coopération entre les divers secteurs de la médecine au profit des patients. Cette disposition n'est pas acceptable.

Quand à la branche accidents du travail-maladies professionnelles, non seulement la droite refuse de prendre en compte les transferts sur l'assurance maladie, pourtant mis en lumière par plusieurs rapports, mais le rapporteur de la commission du Sénat a même osé invoquer le nombre excessif d'accidents du travail déclarés, mettant en cause l'honnêteté des victimes de ces accidents.

Comment pourrait-il en être autrement, puisque la droite n'a d'autre objectif que de baisser les ressources de la protection sociale, en diminuant la contribution des entreprises pour augmenter toujours plus leurs profits, et donc la part détournée de la production de richesses, vers les marchés financiers ? Le Sénat a ainsi supprimé l'article 3 instaurant une contribution pourtant modeste sur les bénéfices des sociétés, ainsi que l'article 4 concernant la taxe générale sur les activités polluantes. La droite ne propose rien d'autre : il s'agit donc bien, pour elle, de réduire le budget de la sécurité sociale, et par conséquent les dépenses consacrées à la protection sociale, c'est-à-dire les dépenses de santé, celles de la politique familiale et celles des pensions de retraite, celles de la prévention et de la réparation des accidents du travail et maladies professionnelles.

La deuxième lecture conduira sans doute à revenir au texte voté par l'Assemblée nationale. Mais, comme nous l'avons déjà dit, le simple retour au texte adopté en première lecture serait, à nos yeux, très insuffisant. Le groupe communiste avait exprimé de vives réserves icimême, le 28 octobre dernier, sur la nature et le volume du financement de la sécurité sociale, compte tenu des besoins.

Malheureusement, les faits confirment nos craintes, et ces craintes sont partagées par beaucoup de nos concitoyens.

En ce qui concerne les hôpitaux, je tiens à rappeler nos réserves générales sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie défini à l'avance et s'imposant aux besoins. L'expérience en a montré les limites, ce qui vous a conduit cette année à fixer cet objectif en fonction des dépenses réalisées, et non en fonction de l'objectif précédent. C'est mieux, mais malheureusement, le budget proposé ne traduit pas ce constat.

La déclinaison par secteur confirme ce que nous avons souligné en première lecture : le financement ne permet pas d'atteindre les objectifs sanitaires et sociaux pourtant annoncés.

Ainsi, la progression prévue pour les hôpitaux correspondant tout juste à l'estimation qui avait été avancée par la Fédération hospitalière pour maintenir l'existant. Mais elle ne tient pas compte des missions nouvelles imposées aux services hospitaliers, avec la montée en puissance des dispositions de la loi contre l'exclusion, la lutte contre la douleur, contre les maladies nosocomiales.

Elle ne tient pas compte non plus de l'évolution des carrières des personnels, et donc des traitements, ni de la mise en oeuvre des 35 heures. Il n'est pas envisageable de laisser à l'écart d'un progrès social indéniable les personnels hospitaliers, déjà trop souvent soumis à des horaires difficiles et modulables. Personne ne peut ignorer les

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conditions de travail très tendues, les repos impossibles à prendre et les retards de congés qu'impose la continuité du service public, parce qu'on manque de personnel.

Certes, les 35 heures dans la fonction publique hospitalière ne se mettront pas en place dans les prochaines semaines. Mais il est nécessaire d'engager dès maintenant la réflexion - y compris en termes de formation des personnels - et de prévoir des moyens.

Enfin, l'augmentation de la cotisation employeur à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales, la CNRACL, qui représente un surcoût de plus de 400 millions de francs, absorbera elle aussi une partie de la hausse prévue.

C'est dans ce contexte que la Fédération hospitalière de France vient de critiquer vivement ce budget qui, selon elle, est en réalité insuffisant pour la simple reconduction des activités. A cet égard, je tiens à rappeler que nous avions notamment proposé de réduire le taux de la TVA appliqué aux travaux dans les hôpitaux, ce qui aurait apporté un peu d'oxygène sur le plan financier. Il est encore temps de réexaminer cette proposition au cours de la navette.

Quant à la répartition régionale de l'enveloppe, elle vise à corriger les inégalités. L'objectif est louable, et nous le partageons. Mais pour corriger ces inégalités, il faut donner un minimum de moyens suffisants à tous. Sinon, à force d'étouffer financièremenet ceux que vous estimez

« surdotés », ils auront tous besoin de mesures de rattrapage, et, là non plus, ce ne sera pas possible sans accroître le financement de la sécurité sociale.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité a évoqué les disparités à l'intérieur des régions. A ce sujet, qu'il me soit permis de m'étonner de ce qu'elle ait cité au rang des plus favorisés les établissements hospitaliers de SeineSaint-Denis, alors que nous pouvons y mesurer l'ampleur des manques, et que les améliorations arrachées l'ont été au prix de luttes menées par les médecins, les personnels et la population.

J'ajoute que les outils disponibles pour évaluer l'activité des hôpitaux ne sont pas pertinents. Ils servent le plus souvent l'objectif pour lequel ils ont été conçus, à savoir uniquement la maîtrise des dépenses. C'est le cas du PMSI et des points ISA, qui ne prennent pas en compte les caractéristiques sociales des populations, et donc l'éventail des missions de service public qui incombent à l'hôpital. On peut faire des moyennes sur le papier, mais dans la vie, la prise en charge et les soins d'une personne sans domicile fixe nécessitent souvent des interventions multiples et une hospitalisation plus longue que pour un patient régulièrement suivi.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Tout à fait !

M. Pierre Morange.

Excellent !

Mme Jacqueline Fraysse.

Des mouvements sociaux se font jour sur fond d'inquiétude, une inquiétude que l'annonce de la suppression de plus de 10 000 lits au cours des six prochaines années en Ile-de-France, ainsi que des restructurations sans moyens suffisants, ont ravivée. L'ARH justifie ces suppressions par le raccourcissement de la durée d'hospitalisation. C'est un aspect des choses. Mais il y en a d'autres. A-t-on pris en compte les besoins nouveaux ? De même, il nous semble indispensable de remettre sur le métier l'organisation de la transfusion sanguine. Mon collègue Claude Evin, rapporteur, a d'ailleurs reconnu que le problème est réel. Je me permets d'insister sur ce point, d'une part parce que la question écrite du 19 juillet que j'ai posée est restée sans réponse, d'autre part parce que celle que vous nous avez faite, madame la secrétaire d'Etat, le 29 octobre dernier, me semble courte. Vous avez affirmé que la concertation a eu lieu de manière satisfaisante. Mais si tel est le cas, je m'étonne de recevoir de si nombreux courriers ; je m'étonne d'ailleurs que vous en receviez, vous aussi, comme vous nous l'avez dit. On ne peut s'en tenir à une explication mettant en avant les malentendus ou les incompréhensions. Ces personnels connaissent leur travail, ils savent de quoi ils parlent, et s'ils posent ces questions, c'est parce qu'ils ont, à juste titre, le souci de la qualité des soins et de la sécurité des patients, face à l'expérience qu'ils vivent quotidiennement.

Au cours du débat sur la couverture maladie universelle, Mme Aubry a déclaré : « Un Français sur quatre dit avoir un jour renoncé à se faire soigner pour des raisons financières. C'est considérable. Et la situation, loin de s'améliorer, continue d'empirer. »

M. Yves Bur.

Eh oui !

Mme Jacqueline Fraysse.

Eh bien, nous ne pouvons nous satisfaire de ce constat, au moment où nous débattons du troisième projet de loi de financement de la sécurité sociale présenté par un gouvernement de gauche.

C'est la raison pour laquelle il nous semble urgent de commencer à relever le taux moyen de remboursement des soins. Car, comme vous l'avez reconnu, c'est parce que le ticket modérateur et le forfait hospitalier représentent des dépenses importantes que tant de personnes renoncent aux soins.

Nous avons certes voté il y a quelques mois la création de la couverture maladie universelle. Mais le problème reste posé pour des centaines de milliers de personnes qui, malgé leurs faibles revenus, n'y auront pas droit.

Je veux d'ailleurs à ce propos exprimer mon inquiétude face aux récentes informations qui nous parviennent sur la mise en oeuvre de ce texte, et, en particulier, sur le plafonnement des soins dentaires et optiques proposés dans ce cadre. Le principe de plafonds de remboursements individuels nous semble en contradiction avec ce qui avait été annoncé.

M. Yves Bur.

C'est l'heure de vérité maintenant !

Mme Jacqueline Fraysse.

Mme la ministre souhaitait que les moins favorisés de nos concitoyens aient droit au même système que l'ensemble des Français et qu'ils ne soient pas traités différemment avec une carte de santé spéciale gérée par la sécurité sociale.

Avec un remboursement complémentaire de 358 francs par an au maximum pour les lunettes et de 1 300 francs pour les soins dentaires, couronnes comprises, on ne les reconnaîtra peut-être pas à leur carte de sécurité sociale, et c'est tant mieux, mais sans doute à leurs lunettes et peut-être à leur sourire.

L es sociétés d'assurances peuvent être satisfaites.

Encouragées, elles annoncent d'ailleurs dans la foulée leur intention de rembourser au premier franc à leurs assurés des médicaments innovants que la sécurité sociale ne prend pas en charge. Cela ne contribuera pas à réduire les inégalités d'accès aux soins, que vous avez pourtant, à juste titre, déplorées.

Enfin, nous souhaitons être informés des dispositions prises pour que les CPAM soient en mesure d'assurer l'instruction des dossiers CMU, en particulier concernant les nouveaux personnels annoncés. Où en sommes-nous ? Qu'est-ce qui est envisagé pour leur formation ?

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Je pourrais d'ailleurs poser une question semblable en ce qui concerne les caisses d'allocations familiales. La situation est explosive. Les délais d'attente sont insupportables pour des personnes à faible revenu. Certains directeurs nous ont fait part de leur crainte face à la capacité du système informatique de franchir sans problème le passage à l'an 2000.

M. Yves Bur.

Cela va être terrible !

Mme Jacqueline Fraysse.

Là aussi, il nous semble que des dispositions doivent être prises. Mais, bien évidemment, elles exigent, encore une fois, des moyens.

C'est la même chose concernant les retraités. La baisse du pouvoir d'achat de leurs pensions a été prévue par le projet de loi adopté ici en première lecture et confirmée par le Sénat, ce qui a provoqué une vive émotion et une réaction unie de leurs organisations syndicales, qui s'est traduite par une pétition signée en quelques jours par 450 000 d'entre eux. Ils demandent à juste titre une réelle revalorisation des pensions de retraite, la prise en charge de la dépendance, et le maintien des systèmes de retraite par répartition.

Certes, la concertation engagée sur l'avenir des retraites doit permettre un examen d'ensemble aboutissant à des choix conformes aux aspirations et aux possibilités. Mais dès lors que des engagements ont été pris, et je pense notamment à l'indexation des pensions sur les salaires, ils doivent être tenus. Et au minimum, cette année, le budget devrait prévoir le maintien de leur pouvoir d'achat.

Cette disposition pour les pensions et les allocations familiales pourrait être financée par une augmentation de moins de deux points de la cotisation sociale sur les bénéfices. Je rappelle que le pouvoir d'achat des retraités s'est dégradé ces dernières années, en raison notamment de la hausse des prélèvements fiscaux et sociaux sur les pensions. Un retraité sur cinq touche moins de 3 000 francs par mois.

Nous ne doutons pas de votre sensibilité à tous ces problèmes. Si la loi de financement ne peut répondre de manière satisfaisante à ces attentes, c'est faute de moyens.

Nous l'avions dit, et nous le maintenons, au risque de nous répéter, car tout le confirme : il est indispensable d'accroître le financement de la protection sociale sur des bases justes et efficaces, pour répondre aux aspirations de ceux qui en ont le plus besoin.

M. Yves Bur.

Très bien !

Mme Jacqueline Fraysse.

Ce n'est ni de l'obstination, ni un attachement borné à un quelconque dogme. C'est une réalité criante.

Lorsque la sécurité sociale a été mise en place au lendemain de la guerre, le taux de la cotisation employeur, assise sur les salaires et donc sur pratiquement toute la richesse produite, n'a pas mis les employeurs sur la paille, ni le pays, au contraire.

Aujourd'hui, à l'inverse, on nous dit et on nous répète depuis des années qu'il faut alléger ces cotisations trop lourdes pour les entreprises, et ce afin de favoriser l'emploi.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Les conditions sont totalement différentes !

Mme Jacqueline Fraysse.

On multiplie les dispositifs allant dans ce sens. Si les créations d'emplois qu'on en attend restent à démontrer, le désengagement des entreprises du financement de la sécurité sociale est, par contre, une évidence C'est une véritable question de société, d'efficacité et d'équité.

Nous sommes tout à fait favorables à un changement de l'assiette des cotisations employeurs, car la part des salaires dans la richesse produite a considérablement diminué depuis l'époque où cette assiette a été déterminée, mais un tel changement doit être mené dans le souci de faire contribuer les entreprises qui ont beaucoup de moyens. C'est le sens de nos propositions et de nos amendements.

C'est la raison pour laquelle nous soumettrons à nouveau à la discussion nos amendements relatifs au financement de la protection sociale, avec une cotisation sociale appliqués aux revenus du capital, qui atteindront près de 400 milliards de francs pour les seules sociétés non financières, selon l'INSEE. Dès lors qu'ils ne sont pas utilisés pour la production, rien ne justifie qu'ils soient exemptés des cotisations auxquelles sont soumis les revenus du travail.

Nous proposerons également une modulation des cotisations patronales assises sur la part des salaires dans la valeur ajoutée.

Cette mesure permettrait, ce qui est indispensable, de favoriser l'emploi plutôt que les placements en bourse, et d'accroître le budget de la sécurité sociale pour commencer à avancer vers les objectifs que nous nous sommes fixés ensemble.

Ce sont des questions essentielles. Il est inutile de se raconter des histoires : sans moyens nouveaux, on ne répondra pas aux besoins, on ne permettra pas à tous d'avoir des soins d'une qualité identique.

Mme Muguette Jacquaint.

Tout à fait !

Mme Jacqueline Fraysse.

On note une série de reculs successifs sous la pression du patronat, qui ne désarme pas ; le MEDEF menace parfois de quitter les organismes de sécurité sociale. Faute de s'appuyer avec détermination sur le mouvement social qui nous fait confiance, les meilleures intentions resteront au stade des intentions et les espoirs risquent de se transformer en amères désillusions.

C'est ce qui explique notre inquiétude et ces critiques vives que nous préférerions ne pas avoir à formuler. Mais il faut avoir le courage de dire la vérité. (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste.)

M. le président.

La parole est à M. Gérard Terrier.

M. Gérard Terrier.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le projet de loi que nous avons voté en première lecture est un bon projet,...

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Merci !

M. Gérard Terrier.

... qui représente une étape supplémentaire vers l'augmentation de la qualité des soins et l'abondement du fonds de réserve des retraites. Il a d'ailleurs été amélioré par l'Assemblée, qui a proposé des a mendements auxquels vous avez su être sensible, madame la secrétaire d'Etat. Malheureusement, le Sénat a comme il en a, pris l'habitude, dénaturé ce projet ; il nous faut donc rétablir les avancées importantes que l'Assemblée avait apportées.

Je reviendrai sur ces avancées, qui font aujourd'hui l'objet d'un débat. En effet, de quoi s'agit-il ? La première observation, et elle a son importance, est que la fin de l'année 2000 verra l'équilibre des comptes de la sécurité sociale.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Grâce à la croissance !

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M. Gérard Terrier.

Cela devrait donner satisfaction à l'ensemble des députés de l'Assemblée car, depuis de nombreuses années, tous les gouvernements appellent de leurs voeux ce retour à l'équilibre qui garantira l'avenir de la sécurité sociale.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Bien dit !

M. Gérard Terrier.

Tous ont enregistré un échec ; celui-ci y parvient, et chacun devrait le reconnaître.

Deuxième constat, qui me semble devoir être partagé par tous : cet équilibre est obtenu sans augmentation des contributions et sans aucune diminution des dépenses de santé. Bien au contraire, l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie est en augmentation de 2,5 %. J'ajoute, car c'est encore plus significatif, que cette augmentation n'est plus assise sur l'objectif de l'an dernier, mais, comme vous nous le demandiez mes chers collègues de l'opposition, sur les dépenses réellement constatées.

Troisième motif de satisfaction : pour la première fois, nous abordons le fonds de réserve des retraites, sujet qui fera l'objet d'un large débat entre nous. Nous pouvons constater que, à la fin de l'exercice pour lequel nous votons le budget, ce sont plus de 20 milliards qui alimenteront ce fonds de réserve. Bien entendu, nous savons que ce montant est encore insuffisant.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Tout à fait !

M. Yves Bur.

Largement !

M. Gérard Terrier.

Mais la satisfaction que nous en tirons, c'est que le fonds est enfin créé, qu'il est alimenté et qu'il le sera encore à l'avenir, afin de répondre aux besoins de nos concitoyens.

Nous avons un autre motif de satisfaction, mais l'opposition n'est peut-être pas décidée à partager notre analyse. Nous poursuivons en effet l'indispensable chantier de la modification de l'assiette des charges patronales, modification amorcée par le basculement des contributions salariales sur la CSG.

Cela n'a pas été suffisamment souligné dans nos débats, et pourtant cette orientation est d'une importance capitale quand on constate que le fruit du travail perd de l'importance et recule par rapport au fruit du capital, et que le progrès technologique se substitue au travail des hommes, ce qui en soi est une bonne chose, à condition de prendre en compte cette donnée sur le plan social, c'est-à-dire en ce qui concerne l'emploi et les financements qui s'y rapportent.

Pour conclure, j'ajouterai que ce projet constitue une avancée sociale et économique.

En effet, en intégrant la baisse des cotisations patronales sur les bas salaires et en l'appliquant aux salaires atteignant 1,8 fois le SMIC, il réaffirme la justice sociale, puisqu'il évite l'effet de trappe à bas salaires et diminue le coût des charges patronales, permettant ainsi aux entreprises d'améliorer leur compétitivité et de poursuivre le retour vers le plein-emploi. Cette mesure est d'ailleurs saluée par beaucoup, y compris par le FMI.

Sur le chapitre de la famille, des avancées également significatives sont soit maintenues soit amorcées, je pense en particulier au maintien de l'allocation de rentrée scolaire, qui est appréciée sinon par nos collègues de l'opposition, du moins par les familles qui en bénéficient et qui savent que, sur ce point également, notre politique de la famille est faite non de mots, mais d'avancées réelles.

Nous avons affirmé de façon très forte les orientations qui sont les nôtres. Ainsi, l'ensemble des Français peuvent être rassurés quant aux objectifs visés par le Gouvernement, objectifs qui sont amplement traduits dans ce projet de loi. C'est pourquoi le groupe socialiste le soutiendra. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Très bien !

M. le président.

La parole est à M. Jean-Louis Fousseret.

M. Jean-Louis Fousseret.

Madame la secrétaire d'Etat, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est un bon projet, beaucoup l'ont déjà dit et je ne reviendrai donc pas sur ce thème.

Mais je voudrais profiter de ce débat pour m'exprimer sur un problème grave, même s'il n'est pas nouveau, le remboursement des prothèses de personnes handicapées, c'est-à-dire les prothèses oculaires, faciales, auditives ou même orthopédiques. Je traiterai en particulier du remboursement des prothèses auditives pour les personnes sourdes et malentendantes.

Avant d'entrer dans des considérations générales, j'illustrerai mon propos de situations concrètes que je connais bien, afin que vous puissiez mesurer le caractère urgent des mesures à prendre en la matière.

Prenons le cas de ce jeune sourd profond d'une vingtaine d'années, qui tente tout pour réussir et parfaire son insertion professionnelle, comme notre société l'attend de lui.

Voilà qu'arrive le moment où il doit renouveler sa paire de prothèses auditives, sans laquelle il ne peut évidemment rien entreprendre. Son fournisseur, un audioprothésiste, lui facture le matériel agréé par les caisses, pour la somme de 16 000 francs.

Et le parcours du combattant commence pour lui. Il devra élaborer laborieusement un montage financier, car il est évident que ses revenus, vu son âge, ne lui permettront pas de payer une telle somme.

Sur ces 16 000 francs, la sécurité sociale lui rembourse 850 francs ! Elle ne prend en compte qu'une seule prothèse, que la personne sourde soit appareillée des deux oreilles ou non. La mutuelle, plus ou moins généreuse, lui accorde 1 700 francs environ.

Restent donc à trouver 13 500 francs. Ce jeune a plu-^s ieurs possibilité d'aide : l'AGEFIPH, et le centre communal d'action sociale, mais au prix de beaucoup de dossiers, de temps, d'énergie et d'espoir, qui déboucheront finalement sur une grande désillusion par rapport à une société prétendument intégratrice.

Je parlerai également de la situation d'une jeune fille, sourde profonde, du même âge. A elle aussi, une paire de prothèses auditives est absolument nécessaire dans sa vie quotidienne et professionnelle. Madame la secrétaire d'Etat, savez-vous quelle solution on a trouvé ? Récupérer les prothèses de sa grand-mère décédée ! C'est morbide, je le sais, mais c'est une réalité vécue, même s'il s'agit, j'en conviens, d'un cas extrême.

Ces deux jeunes gens ont la tête sur les épaules et sont en mesure de supporter ces tracas. Mais qu'en est-il de ceux qui n'ont pas cette force et baissent tout de suite les bras au premier obstacle ? De ceux qui ont des difficultés à entreprendre des démarches administratives complexes ? De ceux qui ne supporteront pas de voir leur handicap remis en cause à chaque formulaire ou dossier à compléter ? On note une lourdeur des procédures de prise en charge, des conditions de remboursement restrictives, une rigidité du tarif interministériel des prestations sanitaires.

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Sommes-nous en droit de demander de tels efforts à ces jeunes personnes handicapées qui doivent d'abord faire l'apprentissage de la langue française, réussir leur intégration scolaire, puis envisager et affronter leur intégration professionnelle ? N'est-ce pas un peu trop ? Madame la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, vous avez remis au Premier ministre, lorsque vous étiez parlementaire, un excellent rapport sur le droit des sourds. Il trace de véritables perspectives quant à une meilleure intégration des personnes sourdes dans notre société. Vous évoquiez fort justement les problèmes posés par le mauvais remboursement, voire l'absence de remboursement des prothèses auditives. Vous proposiez tout naturellement une meilleure prise en charge de ces frais.

Je me permets donc de me faire le relais de ces propositions, qui doivent être mises en place très rapidement.

La sécurité sociale prend totalement en charge les frais prothétiques jusqu'à l'âge de 16 ans. C'est déjà une bonne chose pour les parents de ces enfants. Mais ensuite ? Sauf miracle, ce qui arrive rarement, ces enfants restent toujours sourds ; le problème de la prise en charge des prothèses auditives se posera donc toute leur vie.

L'allocation pour adulte handicapé couvre de tels frais, me répondrez-vous, mais elle n'est perçue qu'en l'absence de revenus, donc d'emploi. Cruel dilemme.

Si j'évoque ce sujet ce soir, c'est parce que je ne vois pas qui serait mieux placé que les organismes de sécurité sociale pour remplir cette mission. Ces appareils doivent être pris en charge totalement, sur la base de la dépense engagée.

M. Yves Bur.

D'accord.

M. Jean-Louis Fousseret.

De plus, la nomenclature du tarif interministériel des prestations sanitaires doit être revue chaque année de telle sorte que les progrès techniques puissent profiter aux personnes handicapées auditives.

En conclusion, au risque de me répéter, je dirai que notre devoir est de soulager les personnes sourdes de ce fardeau trop lourd à porter. Nous devons être cohérents avec nous-mêmes et encourager ces personnes qui ne veulent pas baisser les bras et se battent pour s'intégrer à la société.

Nous nous devons d'assurer une meilleure égalité entre tous nos concitoyens, et de permettre à ces jeunes et à ces moins jeunes de ne pas être plus pénalisés qu'ils ne l'étaient au départ.

(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Yves Bur et M. Pierre Morange.

Très bien !

M. le président.

La parole est à M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Je ferai quelques remarques en réponse aux orateurs qui sont intervenus.

Lorsque nous exprimons une position, nous défendons nos convictions ; nous nous livrerions sinon à un jeu de rôles excécrable.

Madame Mathieu-Obadia, vous vous êtes exprimée avec une grande sincérité, mais je dois dire que je suis en total désaccord avec vous. Je ne sais si je pourrai vous convaincre, mais je reprendrai quelques-unes de vos expressions.

Vous avez parlé d'« étatisation ». Mais c'est le contraire que nous sommes en train de faire, et je veux vous en donner la preuve. Que se passe-t-il depuis un certain nombre d'années ? Lorsqu'il y a une difficulté pour équilibrer les comptes de la protection sociale, on se retourne vers le Gouvernement, quel qu'il soit, pour qu'il prenne des mesures permettant un rétablissement. Mais on sait en quoi consistent ces mesures : augmentation des prélèvements, diminution des remboursements, parfois les deux. Et il est clair que, depuis quelques années, nous avions atteint la limite de ce qu'il était possible désormais, de faire en ce domaine. Il est hors de question d'augmenter les prélèvements et de diminuer les remboursements.

M. Yves Bur.

Il faut cependant les revoir !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Effectivement, dès que ce sera possible, il faudrait les revoir.

Nous sommes obligés d'aller vers une maîtrise des dépenses de santé, ce qui n'est cependant pas contradictoire avec la qualité de soins, je l'affirme très clairement.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Jusque là, nous sommes d'accord !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Vous ne pouvez donc parler d'« étatisation ».

En partant des propositions de M. Evin, que je remercie une fois de plus, nous essayons, dans un contexte complexe, de mieux définir le champ des responsabilités et de donner, par exemple, à la CNAM une délégation de gestion lui permettant de gérer conventionnellement avec les professions de santé les politiques de maîtrise et de qualité des soins. C'est cela que nous essayons de faire, ne me dites pas le contraire ; c'est l'esprit du texte que nous défendons. On ne peut, je le répète, parler d'étatisation alors que nous déléguons des responsabilités à la CNAM pour éviter que l'Etat ne doive, comme ces dernières années, prendre des dispositions qui relèvent de cette caisse.

J'irai plus loin. Cet après-midi, et M. Alfred Recours en est témoin, j'ai réuni le bureau de notre commission, j'ai demandé que l'on mette en place un groupe de travail - M. Denis Jacquat était présent.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

C'est vrai !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

... et j'ai obtenu l'approbation du bureau de la commission. Ce groupe de travail sera présidé par M. Evin, et j'espère, madame Mathieu-Obadia, que vous y participerez. Il réfléchira à ce que peut être une régionalisation des politiques de santé.

Ainsi, non seulement nous donnons une délégation de gestion à la CNAM, mais la commission joue pleinement son rôle et entend le jouer totalement. Nous lançons une réflexion afin de donner à cette volonté de régionalisation des politiques de santé un contenu qui est encore, pour l'instant, relativement imprécis. M. Dubernard était également présent à cette réunion de la commission.

Vous ne pouvez donc, madame Mathieu-Obadia, nous reprocher le contraire de ce que nous essayons de construire.

Si nous ne définissions pas le champ des responsabilités - qui fait quoi ? Quels sont les outils ? - vous auriez raison ; nous irions vers la privatisation ou l'étatisation ; mais nous refusons ces deux éventualités. Vous devriez approuver, madame, ce que nous faisons.

Deuxième remarque : vous parlez en permanence de plan comptable. Arrêtez ! Cela n'a pas de sens !

M. Yves Bur.

Mais si !

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Les médecins exercent certes un métier complexe. Ils traitent de la santé, de la vie, de l'humaine condition, de la mort.

Mais ils sont aussi ordonnateurs de dépenses publiques.

M. Yves Bur.

Certes !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Et alors ?

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Et, à ce titre, il est normal qu'ils soient soumis au contrôle de la dépense publique. S'ils ne l'acceptent pas - mais j'espère qu'ils le feront, grâce à la négociation -, l'ensemble du système sur lequel ils s'appuient sera remis en cause.

Prenons l'exemple de la répartition des médecins sur le territoire. Chaque médecin sortant d'une formation est conventionné, d'accord. Mais faut-il pour autant que tous les médecins, choississant librement de s'installer où bon leur semble, bénéficient des abattements sur les cotisations sociales ? Voilà une bonne question.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

En effet !

Mme Hélène Mignon.

Une excellente question !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Vous pourrez me répondre, madame Mathieu-Obadia. Cela ne me dérange pas. Au contraire. Je souhaite débattre avec vous, car j'écoute toujours ce que vous dites avec beaucoup d'attention.

On pourrait illustrer le problème avec la carte de l'implantation des médecins. C'est dans la région Nord Pasde-Calais que l'inégalité devant la mort est la plus sensible : on y vit quatre ou cinq ans de moins qu'ailleurs - c'est terrible -, pour des raisons liées à la culture, à l'alimentation, voire à l'alcoolisme, j'ose le dire. Nous essayons d'y faire face et d'améliorer la prévention. C'est aussi l'héritage de la vie industrielle du

XIX^e siècle, qui a d'ailleurs inspiré beaucoup de romans majeurs, comme ceux de Zola.

Mais en me penchant sur l'implantation des médecins, j'ai découvert, et ce n'est pas un secret, que les spécialistes les mieux payés de France sont ceux du Nord Pas-deCalais.

M. Claude Evin.

Absolument !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Pourquoi ? Parce qu'ils ne sont pas assez nombreux. Tous les spécialistes bénéficient d'avantages identiques, comme la réduction des cotisations sociales. Mais ceux qui s'installent dans votre région, madame Mathieu-Obadia, pour gagner honorablement leur vie, doivent multiplier les actes.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

C'est vrai !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Il faudra bien qu'on ait le courage de le dire un jour.

Que les médecins soient conventionnés, qu'ils disposent de la liberté d'installation, cela va sans dire. Mais puisque l'ensemble de la protection sociale fait un effort pour garantir un abaissement sensible des cotisations sociales, le conventionnement ne devrait être octroyé, me semble-t-il, que dans la mesure où l'implantation correspond à un besoin de santé publique.

Mais quand on tient ces propos, neuf médecins sur dix sont choqués. Pourtant, en appelant le corps médical à la responsabilité, on reconnaît qu'il joue un rôle majeur.

A lors, il va falloir que vous nous aidiez à faire comprendre les problèmes de ce genre. Il ne s'agit pas de compter, mais de maîtriser les dépenses de santé en améliorant la qualité des soins.

M. Yves Bur.

Pour le moment, on se contente de compter.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Troisième remarque, vous avez parlé des pauvres. Mais quand on ne compte pas, ce ne sont pas les ménages aisés qui paient, ce sont les pauvres.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Tout à fait !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Vous prétendez qu'il y aura une médecine pour les pauvres.

Non ! Vous n'avez pas le droit de dire cela. La mise en place de la couverture maladie universelle...

M. Yves Bur.

Ce n'est pas encore fait !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Je suis d'accord ; c'est compliqué. Mais ce sera bientôt une réalité.

M. Yves Bur.

Rien n'est moins sûr !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

La loi est votée. Les responsables des mutuelles, des caisses maladie, vont bouger. Et si rien ne bouge, vous serez les missi dominici de la réforme, vous-mêmes, sur le terrain.

J'ai nommé un rapporteur pour suivi ; vous lui rendrez compte, le sujet reviendra en discussion devant la commission, et, le cas échéant, nous prendrons acte que la loi n'était pas suffisante et nous l'améliorerons.

M. Yves Bur.

Méfiez-vous ! (Sourires.)

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Non, madame Mathieu-Obadia, ne dites pas que nous négligeons ce problème, puisqu'à travers le débat mené depuis deux ans sur l'exclusion, à travers la couverture maladie universelle, nous prenons en compte pour la première fois l'aggravation des inégalités en matière de santé.

Je voudrais vous convaincre, car je sais que vous êtes sincère. Mais en parlant d'étatisation, de volonté de maîtrise comptable, de médecine des pauvres, vous vous trompez. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe Radial, Citoyen et Vert.)

M. Claude Evin.

Très bien !

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour les recettes et l'équilibre général.

Excellent !

M. le président.

La discussion générale est close.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Pourrais-je répondre à la commission ?

M. le président.

Pas à cet instant du débat. Mais la discussion des articles vous en donnera sans doute l'occasion.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Je vous y engage, madame Mathieu-Obadia.

Motion de renvoi en commission

M. le président.

J'ai reçu de M. Philippe Douste-Blazy et des membres du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance une motion de renvoi en commission, déposée en application de l'article 91, alinéa 6, du règlement.

La parole est à M. Yves Bur.

M. Yves Bur.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues, l'opposition a déjà eu largement l'occasion, ici même et au Sénat, de vous dire

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

combien elle déplorait que le débat sur le financement de la sécurité sociale ait été détourné de l'objet que lui confère les lois constitutionnelles et organiques. Nous restons persuadés que le volet du financement des 35 heures n'avait pas sa place dans ce débat, qui doit en effet rester centré sur l'état et le devenir de la sécurité sociale.

Ce faisant, le risque existe désormais que la finalité de la loi de financement de la sécurité sociale soit chaque a nnée accommodée aux contraintes politiques du moment.

La sécurité sociale, la retraite, la santé des Français et le financement de notre système de solidarité constituent des enjeux suffisamment importants. Pourquoi inclure dans la loi de financement de la sécurité sociale des projets qui devraient rester à la charge exclusive de l'Etat et figurer dans son budget, selon les principes établis par la loi de 1994 ? Cette dérive a d'ailleurs été dénoncée par les organismes sociaux et les organisations syndicales. Ils n'entendent pas accepter que l'on remette en cause la loi de juillet 1994, qui a contribué à la clarification des responsabilités dans les comptes sociaux : l'Etat doit assumer toutes les conséquences de ses choix politiques et les financer.

Malgré vos dénégations, malgré le revers que vous ont infligé les organismes sociaux unanimes, il n'en reste pas moins que le détournement d'une partie des taxes sur l'alcool du fonds de solidarité vieillesse vers le fonds de financement des 35 heures représente un manque à gagner pour le fonds de réserve pour les retraites. Cette modification va en effet diminuer significativement les excédents du FSV, destinés par la loi de financement pour 1999 à amorcer timidement l'abondement du fameux fonds de réserve pour les retraites, lequel, à ce jour, reste virtuel. Finalement, des sommes déjà dérisoires au regard du besoin de financement des retraites vont encore être amputées pour financer votre politique de réduction du temps de travail.

Nous comprenons mal ce meccano financier. L'envergure du problème des retraites semble effrayer le Gouvernement, qui n'engage pas les réformes pourtant nécessaires, et même inévitables.

Si les organismes sociaux, dans une belle unanimité, ont mis à mal vos projets de contribution forcée pour financer les 35 heures, vous n'avez pas renoncé au réflexe de la taxation.

La taxe sur les activités polluantes, d'abord, contrairement à ce que laisserait croire son titre, ne servira en rien à financer des actions en faveur de la protection de l'environnement, mais bien à assurer temporairement l'équilibre du fonds de financement des 35 heures.

La taxe sur les entreprises, ensuite, s'ajoute à la TGAP et au coût déjà bien lourd de la mise en oeuvre des 35 heures, contraignant les entreprises à financer le fonds de la réduction du temps de travail avec la contribution sociale sur les bénéfices et la taxe sur les heures supplémentaires.

Malgré tout cet arsenal de taxes supplémentaires, l'équilibre du fonds de financement des 35 heures est loin d'être assuré à plein régime. Face à ce montage financier incertain, nous avons le sentiment que l'échec de votre tentative de hold-up sur les organismes sociaux n'est que partie remise et que le débat sur ce sujet est loin d'être clos, au risque de mettre à bas le paritarisme, dont l'autonomie est pourtant plus que limitée par l'interventionnisme excessif de l'Etat.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 reflète bien les limites de notre exercice et nous sommes nombreux, sur tous les bancs de cette assemblée, à appeler de nos voeux une évolution du cadre législatif dans lequel s'inscrit ce débat. C'est particulièrement vrai pour tout ce qui concerne la santé des Français.

En effet, les débats s'inscrivent dans une perspective strictement comptable et les propositions du Gouvernement ne visent qu'à tendre vers un hypothétique équilibre des comptes, qu'on nous avait déjà promis l'année dernière à pareille époque, que l'on nous promet maintenant pour l'an prochain. Nous verrons.

Or, sur la santé, notre objectif politique ne peut se cantonner à une approche financière. Même si le débat annuel sur les conditions de l'équilibre des comptes sociaux constitue un progrès de la démocratie et tend à a méliorer la transparence du fonctionnement de la sécurité sociale, il nous apparaît de plus en plus nettement que nous ne pouvons réduire le débat à ces aspects financiers et comptables, ne vous en déplaise.

Il est indispensable que la discussion des moyens à mettre en oeuvre dans la loi de financement s'inscrive elle-même dans une approche de santé publique, qui est de nature à constituer un objectif de l'action politique.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Tout à fait !

M. Yves Bur.

Si l'on peut comprendre que l'urgence, il y a quelque temps, était de créer des conditions plus propices à l'équilibre des comptes, il est temps à présent de dépasser cette approche, qui risque de conduire la sécurité sociale dans une impasse.

Ce que nous vous reprochons, madame la secrétaire d'Etat, c'est de vous contenter d'objectifs financiers, certes louables, mais dont nous pressentons bien qu'ils restent extrêmement fragiles. La croissance abonde les recettes, mais elle engendre aussi une augmentation notable de la consommation médicale.

Comme Jean-Marie Spaeth, nous constatons les effets positifs de la croissance, mais comme lui, nous estimons que si la croissance permet de « faire baisser la fièvre », elle ne traite pas « le foyer infectieux ».

En outre, nous regrettons que le contexte de la croissance ne soit pas mis à profit pour rénover le dialogue avec les différentes professions médicales, qui ne peuvent se figer dans leur crispation actuelle.

Et même si les professionnels de santé ne peuvent éluder leur responsabilité économique, il nous paraît indispensable de reprendre les échanges constructifs, sur la base d'objectifs de santé publique mobilisant l'ensemble des acteurs. Mais les conclusions de la conférence nationale de santé sont absentes des propositions du Gouvernement et du débat. C'est tout à fait symptomatique. Et en créant les outils de régulation prévus à l'article 17, qui instituent un système de lettres clés flottantes, vous ne prenez pas le chemin de la reprise du dialogue...

Ce manque de perspectives de dialogue avec tous les acteurs de la santé porte en lui les germes des difficultés futures, voire de l'échec de l'approche comptable que vous proposez.

C'est la raison pour laquelle nous estimons qu'une grande loi d'orientation sur la santé publique est nécessaire, afin de mettre en perspectives les actions engagées, de mieux prendre en compte les priorités sanitaires, de définir les moyens à mettre en oeuvre avec l'ensemble des professionnels médicaux, d'assurer un niveau de financement acceptable par la population et pour les comptes sociaux de la nation.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

Hélas ! nous sommes encore loin du compte et attendons que le Gouvernement, dans ce domaine, comme dans celui du financement des retraites, fasse preuve de plus de volonté et de courage, car nous savons que la matière est délicate.

Le déficit reste très préoccupant, car il perdure, cette année, malgré l'appoint des 51 milliards de francs de recettes nouvelles tirées de la croissance. De plus, il risque d'être affecté par les nombreuses incertitudes, comme celles liées à la croissance des dépenses de santé, qui semblent inéluctablement accompagner la croissance du PIB, ou celles qui découlent de la mise en oeuvre de la CMU.

Comme notre collègue Bernard Accoyer, hier lors, des questions d'actualité, je m'attarderai à présent quelque peu sur les conditions de mise en oeuvre de la couverture maladie universelle. A la lecture des informations sur les négociations en cours entre votre ministère et les responsables de l'assurance maladie et des organismes complémentaires, nous mesurons combien le dispositif que vous êtes en train de mettre en place s'éloigne des principes énoncés lors du débat parlementaire.

Mme Aubry ne cessait alors de répéter que le dispositif du Gouvernement constituait une avancée sociale bien plus conséquente que l'assurance maladie universelle envisagée par ses prédécesseurs. Elle devait aussi constituer un net progrès par rapport aux conditions actuelles d'accès aux soins proposées par les départements, notamment par l'intermédiaire des cartes santé, dans le cadre de l'aide médicale gratuite - aide sociale de proximité que risquent d'ailleurs de regretter bientôt un certain nombre de bénéficiaires.

Même si nous ne partageons pas votre approche pour assurer le droit à des soins de qualité, étant plutôt parti-^s ans d'une allocation personnalisée santé, je reste convaincu qu'il s'agit d'un vrai problème social, auquel il faut par conséquent apporter une réponse. Or aujourd'hui, nous sommes inquiets.

Inquiets, nous le sommes quand nous constatons, avec des associations, que l'effet de seuil sera encore renforcé.

Nous n'avons cessé de le dénoncer, car il est injuste. Fixé par la loi à 3 500 francs, le seuil élimine déjà les personnes âgées relevant du fonds national de solidarité, mais aussi les personnes handicapées bénéficiaires de l'allocation adultes handicapés - leur revenu minimum social ne le dépasse que de 40 francs. La prise en compte d'une partie de l'allocation logement dans le calcul du plafond de ressources, tout comme celle des bourses de l'enseignement supérieur, entre autres conditions à l'acceptation des étudiants, inquiètent les associations humanitaires et les syndicats étudiants : à leurs yeux, les restrictions que vont apporter les décrets sont en retrait par rapport aux annonces généreuses du Gouvernement.

Si ces inquiétudes devaient se confirmer, contrairement à ce que vous ne cessiez d'affirmer, la CMU représentera un réveil douloureux pour beaucoup de bénéficiaires de la carte santé et de l'aide médicale gratuite, quand leur caisse primaire d'assurance maladie leur annoncera qu'ils ne sont « plus assez pauvres » pour avoir droit à la CMU.

Inquiets, nous le sommes aussi quand nous constatons qu'à un mois du transfert de compétences des conseils généraux vers les caisses primaires d'assurance maladie, aucun décret n'est encore publié, aucune procédure n'est encore définie.

Comment les caisses primaires feront-elles pour absorber cette nouvelle mission, à laquelle elles ne semblent guère préparées ? Comment pouvons-nous être assurés qu'au 1^er janvier, la prise en charge des personnes en difficulté sera meilleure qu'actuellement ? Je rappelle que les caisses de sécurité sociale affichent des retards records pour les remboursements aux assurés, totalement inacceptables, voire scandaleux au regard des moyens informatiques disponibles. Certes, les caisses ont obtenu de votre part le droit d'embaucher 1 400 agents supplémentaires sur les 3 000 demandés. Mais cela suffira-t-il, en un si court délai, à assurer un bon service, alors qu'elles sont déjà confrontées aux conséquences de la réorganisation liée à la mise en oeuvre des 35 heures ? Nous sommes nombreux à en douter et nous craignons que la mise en place de la CMU ne soit en fait « le grand bogue social de l'an 2000 ».

Inquiets, nous le sommes enfin quant au panier de soins. Celui-ci est défini dans l'urgence et sur des bases d éconnectées de la santé publique, uniquement comptables.

M. François Goulard.

Il a raison !

M. Yves Bur.

C'est bien le coût supporté par les organisations de couverture santé qui va déterminer les conditions de la prise en charge.

Si les conditions d'accès aux soins courants et l'hospitalisation ne posent pas de problèmes nouveaux par rapport aux dispositifs d'aide médicale gratuite, la prise en charge des frais de prothèses dentaires et d'optique est loin des espérances affichées par votre majorité.

Lors de la discussion législative sur la CMU, vous aviez refusé d'aborder tous les problèmes de mise en oeuvre très concrets qui ont été finalement réglés dans l'urgence et sans véritable dialogue avec les professions concernées.

Ainsi, pour la profession dentaire, les discussions se limitent à la présentation par les organismes de couverture obligatoire et complémentaire d'une grille tarifaire à prendre ou à laisser, sans discussion sur la qualité des soins retenus et sans que soit abordée la remise en route des dispositions conventionnelles signées en 1997 et suspendues l'an dernier, ni même la nécessaire remise en place de l'ensemble de la nomenclature et de la prise en charge de base, pourtant reconnue comme indispensable par la Caisse nationale d'assurance maladie.

Quant à l'Union nationale des opticiens qui fédère la m ajorité des professionnels de l'optique, les grands réseaux, mais aussi les indépendants, elle n'a été invitée à discuter sérieusement de la couverture maladie universelle que le 10 novembre dernier. Nous avons voté la loi le 30 juin de cette année ! Par conséquent, les professionnels vont être mis devant le fait accompli, sans qu'ils aient eu vraiment la possibilité de discuter d'une offre de soins de qualité.

Où est donc le progrès promis ? Certainement pas dans les propositions tarifaires que vous venez d'imposer.

Certes, les prothèses mobiles ou quasi complètes ne seraient pas comprises dans le plafond annuel ou biannuel retenu, mais en pratique cela obligera les assurés relevant de la CMU et leur chirurgien-dentiste à se résigner aux extractions et à des solutions prothétiques qui nous ramènent trente ans en arrière.

De même, s'agissant des frais de lunettes, la prise en charge ne pourra excéder le niveau négocié pour les enfants de moins de seize ans, soit 358 francs pour les corrections les plus courantes et 700 francs pour les autres. Aujourd'hui, dans les centres mutualistes - je me suis renseigné cet après-midi -, le premier prix pour les verres de correction pour la myopie et la presbytie est de 561 francs le verre, verre très épais, d'ancienne génération

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

et peu esthétique - mais l'objectif n'est pas l'esthétique -, soit, pour une paire de lunettes, un coût global de 1 402 francs, incluant le premier prix de monture, à savoir 280 francs. A ce prix, on ne peut craindre une surconsommation de frais d'optique par les personnes défavorisées.

Elles n'en auront pas les moyens.

En fait, si nous voulons réellement améliorer la prise en charge de base des frais dentaires et d'optique, ce qui est une nécessité pour tous les assurés sociaux et pas seulement pour les plus démunis, nous ne pourrons y parvenir que par une remise à plat complète du système de prise en charge et la mise au point d'une nomenclature moderne. Le temps des invectives est dépassé. Il est urgent d'agir, madame la secrétaire d'Etat. Je crois d'ailleurs que malgré vos dénégations, malgré les affirmations de M. le président de la commission, nous allons droit vers une médecine à deux vitesses. L'engagement tardif des discussions avec les professions concernées auxquelles on oppose une approche strictement comptable n'est pas un facteur de réussite. Les organismes d'assurance maladie et de complémentaire ne s'engagent que sur ce qu'ils estiment pouvoir rembourser dans un panier de soins fixé à 1 500 francs. Nous assistons en réalité à la mise en place d'une tutelle sur les professions de santé, tutelle fondée sur les seuls critères économiques, et non sur de véritables objectifs de santé publique et de soins de qualité.

Enfin, nous sommes inquiets, madame la secrétaire d'Etat, quant au coût réel de la CMU, dont nous n'avions cessé de répéter lors du débat parlementaire qu'il dépasserait les 9 milliards de francs annoncés. La CNAM avance même le chiffre de 14 milliards de francs. Elle a demandé et, semble-t-il, obtenu du Gouvernement que les défraiements forfaitaires des organismes complémentaires, aujourd'hui fixés à 1 500 francs, soient réexaminés pour être notablement réévalués. De ce fait, l'équilibre des comptes de l'assurance maladie paraît déjà compromis. Dès lors, comment décider du montant des dépenses de santé alors qu'il reste encore tant d'incertitudes non levées ? Pour toutes ces raisons, nous estimons que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 doit être amélioré, afin notamment d'atteindre les objectifs de santé publique et d'équité auxquels chacun d'entre nous et tous les Français, plus particulièrement les plus démunis, sont très attachés. Aussi, je vous propose, mes chers collègues, de voter cette motion de renvoi en commission. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Deux points me paraissent devoir être relevés dans la défense de cette motion de renvoi en commission. D'abord, je m'étonne que l'on s'étonne que la loi de financement débattue par le Parlement porte sur des comptes.

Au cours de la séance précédente, notre collègue désigné pour démontrer l'éventuelle irrecevabilité du texte nous rappelait la Constitution, que vous avez modifiée lors de la législature précédente, fait obligation au Parlement de voter, une fois par an, une loi de financement de la sécurité sociale qui porte précisément sur les comptes de celle-ci. Je trouve extraordinaire que l'on nous dise aujourd'hui allant d'ailleurs ainsi à l'opposé de ce qui a été soutenu dans le cadre de l'exception d'irrecevabilité, que nous sommes là pour faire du qualitatif et pas du quantitatif. Il faut avoir le courage d'assumer la continuité historique des responsabilités des uns et des autres sur cette question. Pour ma part, je ne me plains pas du tout - je l'ai déjà dit plusieurs fois - que le Parlement puisse débattre de cet aspect du financement de la sécurité sociale qui est la garantie même de sa pérennisation. Je constate simplement que la Constitution nous oblige précisément à le faire. Si vous vouliez aller jusqu'au bout de votre logique, monsieur Bur, il vous faudrait aujourd'hui proposer de réformer la Constitution pour revenir sur les modifications que vous avez opérées lors de la législature précédente.

Vous nous dites ensuite que le niveau de dépenses prévu pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle ne sera pas suffisant pour couvrir les frais de manière optimale...

M. Yves Bur.

Minimale !

M. Alfred Recours, rapporteur.

... d'un point de vue médical et pas comptable. Vous en concluez qu'il faudra peut-être un jour augmenter la part prévue pour les assurances complémentaires et nous pouvons être d'accord sur ce point. Le Gouvernement a d'ailleurs déjà annoncé certaines choses. Mais nous ne pouvons plus vous suivre lorsque vous vous plaignez des coûts éventuels qu'engendrera pour l'avenir la couverture maladie universelle. On ne peut à la fois dire qu'il faudra dépenser plus et se plaindre qu'on dépense déjà trop. Vous avez peut-être une vision médicale s'agissant de l'aspect général du financement de la sécurité sociale, mais vous avez une vision bien comptable pour ceux qui seront concernés par la couverture maladie universelle.

Concrètement, vous réservez l'approche comptable à ceux qui bénéficieront de la couverture maladie universelle. C'est regrettable.

M. Yves Bur.

Je n'ai pas dit cela !

M. Alfred Recours, rapporteur.

Si tels sont les points centraux qui fondent votre demande de renvoi en commission, cela justifie que nous ne l'adoptions pas. En tout état de cause, vous n'arrivez pas à résoudre vos propres contradictions.

M. Claude Evin.

rapporteur, pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Très bien !

M. le président.

Dans les explications de vote, la parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.

M. Jean-Luc Préel.

Je m'incline devant notre rapporteur : il aime tant le paradoxe qu'à la fin, on ne sait plus très bien ce qu'il a voulu démontrer ! (Sourires.)

M. Alfred Recours, rapporteur.

Du moment que la majorité de l'Assemblée a compris, ça suffit !

M. Jean-Luc Préel.

Nous souhaitons, quant à nous, que la loi de financement de la sécurité sociale parte des besoins de la population, pour aboutir ensuite à des présentations de comptes. Il faut des comptes pour la retraite, la famille et la santé, bien sûr, mais ils doivent partir des besoins. C'est quelque chose qui nous sépare, c'est vrai, mais admettons-le ! Bien entendu, le groupe UDF votera cette motion de renvoi en commission excellemment défendue avec talent et compétence par notre collègue Yves Bur. Le Sénat a largement amélioré le projet de loi, mais le rapporteur a présenté en commission des amendements tendant à revenir au texte initial de l'Assemblée, ne retenant aucune des avancées réalisées par les sénateurs qui sont pourtant les sages de la République.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

Je ne reviendrai pas ici sur les conditions dans lesquelles la commission s'est réunie hier matin et sur le fait que le président ait été contraint de proposer plusieurs suspensions de séance. Il me paraîtrait tout à fait judicieux et souhaitable de reprendre les débats pour pouvoir juger sérieusement de l'intérêt de chaque amendement et rediscuter des articles. Ce retour en commission me paraît s'imposer.

Yves Bur nous a donné des informations intéressantes et nouvelles sur la préparation de la mise en oeuvre de la CMU. La définition du panier de soins est loin d'être claire. La prise en charge des lunettes et des prothèses dentaires va poser de réels problèmes, et nous allons effectivement aboutir à une médecine à deux vitesses, puisqu'il y aura des prothèses différentes, à des prix différents, pour les personnes relevant de la CMU.

Le plafond de ressources de 3 500 francs pour la CMU semble par ailleurs remis en cause alors que les départements avaient mis en place des dispositifs intéressants. La carte santé de Paris, notamment, présentait un intérêt nettement supérieur à celui qui découlera de la CMU. Il nous paraît important d'y revenir.

En outre, nous l'avions déjà souligné à plusieurs reprises lors du débat sur la CMU, les CPAM ne sont pas prêtes aujourd'hui et ne disposent pas du personnel nécessaire.

Avec la CMU, vous remettez en cause les principes essentiels sur lesquels est fondée notre protection sociale à la française, à savoir le paritarisme et une séparation claire entre régime de base et complémentaires, celles-ci étant assurées par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les assurances. En permettant au régime de base de faire de la complémentaire, vous allez remettre en cause l'un des piliers essentiels de notre protection sociale. Il me paraît donc indispensable de retourner en commission pour discuter de tous ces problèmes. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie françaiseAlliance, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. le président.

Pour le groupe du Rassemblement pour la République, la parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Si le président de la commission, qui me croit sincère et que je crois sincère lui aussi, reste sur ses positions il nous faut vraiment retourner en commission. Monsieur le président de la commission, vous disiez tout à l'heure qu'il fallait maîtriser les dépenses de santé. Mais nous en sommes tous d'accord, et les médecins avec nous. Ne croyez pas qu'ils sont irresponsables. Ils savent qu'il y a un dérapage et qu'il faut trouver des solutions. Or il en ont des solutions, mais on ne les leur demande pas ! C'est en cela que vous appliquez des méthodes autoritaires qui conduisent tout droit à l'étatisation. Certes, je vous l'accorde, vous êtes persuadés que ce sont les meilleures, mais demandez au moins à ceux qui exécuteront vos décisions ce qu'ils en pensent ! D'autant que les médecins, auxquels vous reprochez d'être des ordonnateurs de dépenses publiques, sont en fait les producteurs d'une richesse sans pareille, à savoir la santé. (Applaudissements sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.) Et vous ne tenez pas c ompte de leurs propositions ! C'est là que nous divergeons.

M. Alain Calmat.

Est-ce que vous vous souvenez des propositions qu'ils ont faites à Juppé ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Les médecins ont pensé, eux aussi, à la meilleure façon de procéder pour que les praticiens s'installent là où on a besoin d'eux.

Parlez-en avec eux ! Demandez-leur leurs solutions ! Ils ont des propositions à vous faire.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Vous avez raison : ils l'ont dit aux dernières élections législatives !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

On n'impose pas brutalement, autoritairement ! Il faut en parler avec ceux qui sont les acteurs du système que l'on veut réformer.

Nous avons parlé de la CMU, de la médecine des riches et des pauvres. La CMU est une idée généreuse à laquelle nous souscrivons, bien évidemment, mais cela étant, ne soyons pas hypocrites ! Vous donnez des droits aux patients, mais ils n'auront pas les moyens de les exercer. Vous êtes en parfaite contradiction. Quant à nous, nous ne sommes pas en contradiction. Nous ne calculons pas ; nous savons ce que cela va coûter. Si vous voulez donner la santé, mettez-y les moyens ! Ce n'est pas ce que vous faites. Voilà pourquoi il faut absolument revenir en commission. (Applaudissements sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. le président.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Je voudrais dire à M. Jean-Luc Préel et à Mme Mathieu-Obadia que je suis prêt à créer les conditions d'une réouverture du débat, mais le retour en commission ne me paraît pas être le meilleur moyen pour cela. La réunion de la commission prévue hier à dix-sept heures n'a pas eu lieu, car il n'y avait pas d'amendements. (Exclamations sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. Bernard Accoyer.

Enfin, monsieur le président ! Il a fallu suspendre parce qu'il n'y avait pas de membres de la majorité ! Vous auriez dû parler d'autre chose !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

A vingt et une heures, la commission ne s'est pas réunie non plus parce qu'il n'y avait toujours pas d'amendements. Quant à la réunion de ce matin, en application de l'article 88 de notre règlement, elle n'a pas eu lieu, car je n'avais pas un seul amendement ! Je ne pense donc pas, madame Mathieu-Obadia, que nous pourrions poursuivre le débat dans ces conditions. Mais je prendrai des initiatives - hier je l'ai dit avec M. Evin - pour que nous arrivions à vous convaincre des erreurs d'analyse que vous faites.

M. le président.

Pour le groupe Démocratie libérale et Indépendants, la parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Le groupe Démocratie libérale et I ndépendants votera la motion de renvoi en commission...

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Pour examiner les amendements que vous n'avez pas déposés ?

M. François Goulard.

... qui a été défendue de manière extrêmement pertinente par M. Bur.

Je dois reconnaître que la demande de renvoi en commission est une arme assez classique de l'opposition, mais en l'occurrence, nous avons de réels motifs de le demander. En effet, ne l'oubliez pas, mes chers collègues, lors de la première lecture le Gouvernement a apporté

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

des modifications substantielles à l'architecture de son texte, en particulier aux premiers articles qui touchent au financement des 35 heures. Et la commission n'a alors pas pu se prononcer valablement sur l'intégralité du texte ! Voilà une première raison qui milite pour un examen plus approfondi.

Quant à l'examen en commission avant la deuxième lecture en séance publique, vous savez que nous travaillons sur le texte du Sénat. Cela explique, monsieur le président Le Garrec, que l'opposition présente relativement peu d'amendements.

M. Alfred Recours, rapporteur.

M. de Courson en a déposé !

M. François Goulard.

Nous avons plutôt déposé des sous-amendements aux amendements de rétablissement proposés par le rapporteur. Et puisque le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales nous a expliqué que la réunion de la commission avait été en définitive assez rapide, je lui rappellerai qu'il a eu un certain mal à trouver dans ses propres rangs une majorité pour adopter ces amendements.

Toutes les conditions sont donc réunies pour que ce texte soit à nouveau examiné en commission. Cela permettrait de sortir de la « superficialité » qui est sa marque première, d'aborder les questions de fond et surtout les questions d'avenir de la protection sociale qui sont très largement éludées par le projet gouvernemental.

Nous sommes tout à fait d'accord avec les propos d'Yves Bur sur la couverture maladie universelle, question extrêmement sensible et d'actualité puisque son application est fixée au 1^er janvier de l'an 2000. Personne, aujourd'hui, sauf Mme Aubry, mais elle a un talent très particulier pour cela, ne peut dire que la CMU pourra s'appliquer dès cette date. Nous savons tous que cela sera matériellement impossible dans nos départements. Voilà encore un motif, parmi tant d'autres, qui devrait nous amener à réexaminer plus sérieusement ce texte.

Enfin, pour répondre au rapporteur, sans doute y a-t-il des délais constitutionnels pour l'adoption d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Mais pour avoir assez bien lu la Constitution, je peux dire aussi que je n'y ai pas vu l'obligation, pour les membres de cette assemblée, de voter les textes proposés par le Gouvernement pour des raisons de délai. (Applaudissements sur les bancs du groupe Démocratie libérale et Indépendants, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

M. le président.

La parole est à M. Gérard Terrier.

M. Gérard Terrier.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'Etat, malgré toute la sympathie que j'ai pour

M. Bur,...

M. Jean-Luc Préel.

Cela commence bien !

M. Gérard Terrier.

... je ne peux partager l'ensemble de son analyse.

M. Bernard Accoyer.

Non, cela commence mal ! (Sourires.)

M. Gérard Terrier.

En effet, l'opposition, et c'est naturellement son jeu, nous ne pouvons pas le lui reprocher...

M. Yves Bur et M. Jean-Luc Préel.

Son rôle !

M. Alfred Recours, rapporteur.

Son jeu de rôle !

M. Gérard Terrier.

Je parle de jeu car il y a manifestement répartition des rôles : certains groupes de l'opposition nous expliquent qu'il ne faut surtout pas débattre du texte, tandis que d'autres veulent, au contraire, retourner en commission pour en discuter davantage.

M. Patrick Delnatte.

Ce n'est pas du jeu, c'est une position de repli !

M. Gérard Terrier.

Mais, au-delà de ce jeu auquel nous acceptons de nous prêter, il est important, puisque nous en sommes à la deuxième lecture et que la commission a abondamment travaillé sur ce sujet, que le débat ait lieu ici même, dans cet hémicycle, devant chaque député qui se sent concerné par ce texte.

Sur le fond, la motion de renvoi en commission n'étant qu'un prétexte pour exposer à nouveau des points de vue, certes respectables mais pas partagés, je me dois de repréciser certaines choses.

S'agissant de la maîtrise comptable, dois-je vous rappeler qui a défini l'enveloppe globale ? Qui a parlé de lettres clés flottantes ? M. Barrot lui-même ! Quant au secteur II, dont nul n'ignore les problèmes qu'il pose, c'est M. Barre qui l'a créé en 1979. Or, à moins que le jeune parlementaire que je suis ne se trompe, ces gens-là ne font pas partie de la gauche. Aujourd'hui, vous nous reprochez en fait ce que nous ne voulons pas et, plus grave, ce que vous-mêmes avez mis en place.

M. Bernard Accoyer.

Pas du tout ! C'est vous qui voulez supprimer le secteur II !

M. Gérard Terrier.

Monsieur Accoyer, qui donc a mis en place la tutelle des caisses, le CMR, les RMO ? C'est le plan Juppé !

M. Bernard Accoyer.

Personne ne conteste les RMO !

M. Gérard Terrier.

Ignorez-vous encore le coût électoral de telles mesures ? Voilà pourquoi nous ne pouvons pas vous suivre, monsieur Bur. Une nouvelle discussion en commission n'apporterait rien s'agissant de décisions du passé dont vous portez la responsabilité. C'est pour cela que nous voterons contre cette motion de renvoi en commmission.

(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe Radical, Citoyen et Vert.)

M. le président.

La parole est à Mme Muguette Jacquaint, pour le groupe communiste.

Mme Muguette Jacquaint.

Je ne ferai l'injure à personne de dire que quelqu'un ici pourrait ne pas connaître les besoins de la population. Vous n'êtes pas les seuls, monsieur Préel, à vouloir partir de ces besoins, nous aussi.

D'ailleurs, si nous n'avions pas voulu les entendre, les organisations et les associations, par la voix desquelles ils se sont fortement exprimés ces derniers temps, nous les a uraient rappelés. Mais, monsieur Préel, comment peut-on répondre aux besoins de la population en demandant, jour après jour, la diminution des dépenses publiques ? Plusieurs députés du groupe socialiste.

Très bien !

Mme Muguette Jacquaint.

Alors que, et M. Le Garrec vient de le rappeler, la dégradation des conditions de vie se poursuit pour certains de nos concitoyens, que les inég alités grandissent, que des milliers de femmes et d'hommes ne peuvent pas se soigner, que les retraites ne permettent toujours pas de vivre dignement,...

M. Lucien Degauchy.

Ça c'est le résultat de votre politique !

Mme Muguette Jacquaint.

... il faut au contraire des moyens plus importants. A cet égard, le débat en commission ne réglera pas la question.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

Aujourd'hui, nous avons à discuter des moyens à prévoir pour répondre aux besoins qui s'expriment. Faisons-le tout de suite ! (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste, du groupe socialiste et du groupe Radical, Citoyen et Vert.)

M. le président.

Je mets aux voix la motion de renvoi en commission.

(La motion de renvoi en commission n'est pas adoptée.)

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les députés, messieurs les rapporteurs, madame la rapporteuse,...

M. François Goulard.

Pourquoi pas Mme la rapportrice ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je vous expliquerai les règles de grammaire plus tard ! Sans vouloir trop abuser de votre temps, il me faut revenir sur un certain nombre de points qui appellent quelques réponses du Gouvernement ou quelques observations. Tout d'abord, je voudrais remercier les députés Pascal Terrasse, Jean-Paul Bacquet, Hélène Mignon, JeanLouis Fousseret, qui ont fait l'effort de lire le texte.

Ils sont entrés dans sa logique et ont présenté des observations très constructives. Cela montre bien que nous sommes sur la bonne voie et que nous sommes soutenus quand même par une partie de cette assemblée.

M. Alain Néri.

Qui est majoritaire ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

A certains moments, quand on est au banc des ministres et qu'on porte la responsabilité, on pourrait penser devant la difficulté de la tâche qu'on s'est trompé de voie. Heureusement, des interventions de la qualité de celles que j'ai citées tout à l'heure donnent le courage de continuer. C'est important de le souligner.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale est un texte riche par nature. Mais sans tomber dans un inventaire à la Prévert, je vais m'efforcer de suivre la trame du projet et de répondre à tous ceux qui se sont exprimés.

Tout d'abord, sur les cotisations patronales. La réforme des cotisations patronales instituée dans ce projet de loi de financement pour l'an 2000 est un dispositif essentiel pour l'emploi. Martine Aubry l'a dit et redit maintes fois.

M. Bernard Accoyer.

Ça ne change rien aux choses ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

A cet égard, j'avoue ne pas bien comprendre, monsieur Accoyer, les critiques rabâchés par l'opposition.

Vous vous êtes toujours déclarés favorables aux allégements de charges sur les bas salaires, mais vous ne les avez jamais faits lorsque vous étiez aux responsabilités.

(Protestations sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. Bernard Accoyer.

Si, c'est nous qui les avons faites ! C'est le gouvernement Juppé !

M. Jean-Luc Préel.

De tels propos ne sont pas sérieux, madame la secrétaire d'Etat ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Aujourd'hui, le Gouvernement soumet au Parlement un dispositif qui exonère 85 % des cotisations patronales au niveau du SMIC 21 500 francs sur 25 000 francs , qui concernera les deux tiers de salariés salaire inférieur à 1,8 SMIC alors que moins d'un tiers des salariés est touché par la ristourne dégressive a ctuelle. La voilà votre ristourne Juppé, monsieur Accoyer ! Votre fameuse ristourne dégressive. Mais nous, nous faisons beaucoup mieux.

M. Bernard Accoyer et M. François Goulard.

Pas du tout ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Notre dispositif, après la prise en compte du financement des 35 heures, conduira à une baisse du coût d u travail de 5 % pour les salaires inférieurs à 10 000 francs par mois. Mais vous n'avez de cesse de critiquer, de vous opposer. Vous faites du bruit pour empêcher qu'on entende nos arguments.

Ainsi, vous critiquez l'affection de la TGAP à cet allégement de charges. Je vous rappelle que son extension était d'ores et déjà programmée, à l'instar de ce qu'ont fait d'autres partenaires européens avant nous.

M. Jean-Luc Préel.

Pas pour financer les 35 heures ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Vous devriez vous réjouir, monsieur Préel, qu'elle soit mise en oeuvre sans prélèvement nouveau. (Exclamations sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie franç aise-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. le président.

S'il vous plaît ! Seule Mme la secrétaire d'Etat a la parole ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Vous devriez vous féliciter avec M. Recours de la volonté du Gouvernement de rechercher, par cette affectation à des baisses de charges, un double bénéfice : un sur l'environnement et un sur l'emploi.

M. Bernard Accoyer et M. François Goulard.

Mais non ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

En fait, ce qui vous gêne, c'est que nous abordons la lutte contre le chômage sans dogmatisme et en pesant sur tous les leviers favorables à l'emploi. La vérité c'est que vous aviez fait des allégements de charges sur les bas salaires votre unique proposition pour l'emploi et qu'aujourd'hui vous êtes désemparés car ce que vous n'avez pas réussi à mettre en place, faute de financement, nous le faisons à votre place. Je comprends votre désappointement.

Nous préférons écouter les 800 000 entreprises de l'UPA qui, par l'intermédiaire de leurs représentants, saluent cette réforme qui « répond enfin à l'urgence de réduire le coût du travail dans les entreprises de maind'oeuvre » - c'était une déclaration de l'UPA en date du 22 octobre.

Cette réforme, les petits entrepreneurs l'appelaient de leurs voeux non seulement parce qu'elle est favorable à l'emploi, mais également parce qu'il s'agit de réparer l'injustice de prélèvements sociaux qui, étant assis sur les salaires, pèsent plus lourdement sur les entreprises de main-d'oeuvre, notamment le commerce et l'artisanat, m ais également sur les industries de main-d'oeuvre comme l'habillement.

Par ailleurs, vous concentrez vos critiques sur les circuits de financement qui vous paraissent incohérents.

Mais il n'y a pas d'argent détourné du fonds de réserve pour les retraites.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

M. Bernard Accoyer.

Tiens donc !

M. François Goulard.

Cela va tomber du ciel ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Les ressources qui devaient provenir du FSV viendront de la sécurité sociale et de manière plus assurée puisqu'il y a affectation directe des recettes.

Vous évoquez des prélèvements nouveaux. La réalité c'est qu'il n'y en aura pas, ni sur les entreprises ni sur les m énages, pour financer la réforme des cotisations patronales.

M. Jean-Luc Préel.

Et l'impôt sur les bénéfices, qui va le payer ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Concernant les entreprises, la TGAP et la contribution sur les bénéfices correspondent précisément au montant des allégements supplémentaires. Il s'agit d'un pur rééquilibrage et les entreprises seront d'ailleurs glob alement gagnantes avec la réforme de la taxe professionnelle.

M. Jean-Luc Préel.

Grâce à l'impôt sur les bénéfices ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

S'agissant des ménages, les droits sur l'alcool ne sont pas augmentés, mais simplement affectés au fonds de financement. Il en va de même pour le tabac.

Sur la CMU et les moyens qui y sont affectés, sachez, madame Fraysse, que la commission de gestion compétente de la CNAM, qui a délibéré, a estimé que 1 400 embauches supplémentaires étaient nécessaires pour faire face à la charge nouvelle que constitue la mise en place de la CMU. Le Gouvernement a approuvé ces embauches et en accord avec la CNAM a donné mission à l'IGAS de vérifier si ce niveau d'embauche était adéquat. La CNAM dispose donc aujourd'hui des moyens qu'elle a elle-même définis pour mettre en oeuvre la CMU. Cela a été garanti par une évaluation.

M. François Goulard.

Ce n'est pas ce que disent les CPAM ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Ce sont elles qui l'ont demandé ! Nous avons demandé une particulière vigilance à la direction de la CNAM pour que tous les bénéficiaires de la CMU qui vient au 1^er janvier puissent faire valoir leurs droits.

M. Bernard Accoyer.

Les assurés ne peuvent pas se faire rembourser !

M. Jean Delobel.

Pourriez-vous avoir la courtoisie d'écouter et de cesser d'interrompre, messieurs ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. le président.

Mes chers collègues, reprenons notre calme ! Mme secrétaire d'Etat a seule la parole.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Nous avons donc demandé une particulière vigilance à la direction de la CNAM pour que tous les bénéficiaires de la CMU puissent bénéficier de ce droit dès le 1^er janvier de l'année qui vient. Je sais que les caisses se sont engagées sans restriction pour que ce projet, auquel elles sont attachées, réussisse, et nous allons avancer avec elles.

Sur le contenu de la CMU, la CNAM nous a proposé, se faisant ainsi l'écho de discussions conduites avec les assurances et le secteur mutualiste, de plafonner le montant des dépassements pris en charge, notamment pour les prothèses dentaires.

M. Bernard Accoyer.

C'est la sécurité sociale à deux niveaux ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Ce plafonnement étant la règle dans les contrats d'assurance et de mutuelle, nous avons jugé le plafonnement qui nous était proposé trop restrictif. Aussi, nous avons demandé à la CNAM de définir un dispositif où, en cas de nécessité médicale attestée, il n'y ait plus aucun plafond. Nous avons également demandé à la CNAM de porter sur deux ans de 1 700 à 2 600 francs le plafond qui nous était proposé.

M. Bernard Accoyer.

Ce sont les mutualistes qui vont payer ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je vous confirme, par conséquent, que nous entendons offrir, dans le cadre de la CMU, un remboursement à 100 %. Les caisses négocient actuellement pour cela des tarifs adaptés avec les professionnels pour les bénéficiaires de la CMU. En cas d'échec de ces négociations, le Gouvernement prendra ses responsabilités et sera amené à se substituer à l'accord négocié.

M. Bernard Accoyer.

Comme d'habitude ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Comment M. Bur peut-il dire à la fois que la CMU coûtera plus cher que prévu et qu'elle n'entraînera aucun progrès ? Cela manque pour le moins de logique.

La CMU se met en place en concertation avec les associations. Il n'y a aucun recul par rapport à ce que nous avions annoncé. Nous avons toujours dit que les ressources seraient appréciées comme dans le cas du RMI. A cet égard, je vous rappelle, mesdames, messieurs, que vous étiez opposés à cette loi, à vos yeux trop coûteuse.

Vous êtes donc aujourd'hui malvenus de nous dire qu'elle n'est pas assez généreuse.

M. Bernard Accoyer.

C'est une régression, c'est tout ?

M. François Goulard.

Surtout dans certains départements ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action^s ociale.

Concernant les retraites, M. Gantier, tout comme M. Accoyer, nous ont reproché de ne pas aller assez vite. Le Gouvernement sait parfaitement qu'une réforme des systèmes de retraite s'impose. Il souhaite cependant prendre le temps de la concertation et de la négociation afin de garantir l'adhésion du plus grand nombre aux réformes à effectuer.

La méthode adoptée est claire. Elle a été exposée en maintes occasions et se résume en trois mots : diagnostic, dialogue, décision.

Le diagnostic a été établi par le Commissariat général du plan et il a donné lieu à un rapport publié en avril dernier. La deuxième phase a débuté au mois de juillet et elle se poursuit actuellement avec la consultation des partenaires sociaux et des organisations concernées. Au début de l'année 2000, le Premier ministre annoncera les objectifs généraux de la réforme et le cadre dans lequel devront s'inscrire les négociations spécifiques à chaque régime.

Nous suivrons la méthode et le calendrier que le Premier ministre a défini, sans succomber aux appels, quels qu'ils soient, sans céder à ceux qui nous pressent de p rendre immédiatement des mesures sans, le plus^s ouvent, préciser lesquelles, ou à ceux qui nous conseillent de repousser indéfiniment la solution du problème. En la matière, vous pouvez compter sur la détermination du Gouvernement.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

D'ores et déjà, le fonds de réserve pour les retraites a été constitué dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 afin d'amortir l'impact du choc démographique. Le but est bien de diversifier les sources de financement du fonds de réserve afin de l'abonder au maximum. Au total, il devrait être doté de 22 milliards de francs à la fin de l'année 2000. A cet égard, je vous rappelle que les gouvernements précédents n'avaient constitué aucune réserve pour financer les retraites des générations futures.

M. Bernard Accoyer.

Mais ils ont réformé les systèmes de retraite de treize millions de Français ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Au contraire, ils n'ont laissé que des dettes (Vives protestations sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants) ...

M. Bernard Accoyer.

Scandaleux ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

... - plus de 200 millions de francs de déficit pour la période 1994-1997 - que l'ensemble des Français sera obligé de rembourser jusqu'en 2014. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Bernard Accoyer.

Sans la réforme de 1995, vous auriez eu 15 milliards de francs de déficit supplémentaires chaque année !

M. Jean-Luc Préel.

Mme la secrétaire d'Etat dit n'importe quoi !

M. le président.

Monsieur Accoyer, du calme ! Vous aurez le temps de vous exprimer.

M. François Goulard.

Elle dit des contrevérités !

M. Alain Néri.

Je vous trouve bien nerveux, messieurs de l'opposition !

M. Bernard Accoyer.

On n'a pas le droit de dire de telles contrevérités ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action^s ociale.

Relayant les observations de l'AFHF, Mme Fraysse a fait part de son inquiétude à propos de la CNRACL. Je tiens donc à souligner l'action de l'Etat qui, satisfaisant une ancienne revendication des collectivités locales et des hôpitaux, a engagé une réduction de la surcompensation. Les efforts nécessaires pour équilibrer la CNRACL sont ainsi partagés entre l'Etat, les employeurs, les collectivités locales et les hôpitaux.

Pour ce qui est du niveau des retraites, le Gouvernement s'efforce de ne pas laisser les retraités au bord du chemin. Les décisions qu'il a prises permettront d'accroître de 1 % en deux ans le pouvoir d'achat des retraites. Par ailleurs, un effort particulier a été consenti en faveur des retraites les plus modestes. Ainsi, la revalorisation du minimum vieillesse de 2 % en 1999 et de 1 % en 2000 assurera une croissance du pouvoir d'achat de 2,3 %.

De nombreux orateurs se sont aussi inquiétés de la politique familiale, notamment M. Gantier. Or vous savez tous, même si certains feignent d'ignorer, que la p olitique familiale, rénovée, est désormais organisée autour d'une exigence de justice et de solidarité. Elle repose sur une méthode : large concertation avec le mouvement familial et les partenaires sociaux.

M. François Goulard.

Ceux qui vous arrangent ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Elle est matérialisée chaque année par la réunion de la conférence de la famille présidée par le Premier ministre.

M. François Goulard.

Une demi-journée ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Chaque année, des priorités sont définies en accord avec les partenaires et le mouvement familial.

Ensuite, nous arrêtons des orientations et des mesures que nous vous soumettons lors du débat sur la loi de financement.

Rappelons les progrès réalisés depuis deux ans : extension de l'allocation de rentrée scolaire à toutes les familles d'un enfant, réévaluation des loyers plafonds pour les allocations de logement familial, avec la perspective d'un alignement sur l'APL en trois ans, ouverture du bénéfice des majorations pour âge aux titulaires du RMI, augmentation du budget de l'action sociale de la CNAF pour soutenir le développement de structures de l'accueil d'enfants, soit 1 milliard en 1999 et 700 millions en 2000.

M. Bernard Accoyer.

Donc ça diminue ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Avec un apport supplémentaire de 1,7 milliard en deux ans, vous trouvez que ça diminue ? Ce budget n'avait jamais atteint un tel niveau, monsieur Accoyer.

Vous faites preuve d'une mauvaise foi évidente. Je sais d'ailleurs que vous êtes coutumier du fait parce que je connais très bien votre manière de travailler sur le budget de la famille. Votre apostrophe vous disqualifie ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Bernard Accoyer.

Allons ! Allons ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je reprends la liste des progrès réalisés depuis deux ans : prolongation du bénéfice des prestations familiales jusqu'à vingt ans pour toutes les familles, fixation à vingt et un an de l'âge limite pour bénéficier de l'allocation logement et du complément familial.

Il y a donc une véritable politique familiale.

M. Bernard Accoyer.

Pas du tout ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Si, et vous le savez ! Elle se construit dans la durée et la concertation et, à la différence de la précédente, elle s'appuie sur des comptes de la branche famille équilibrés, clarifés, année après année, avec la prise en compte de ce que vous appeliez, en 1997, les charges indues qui sont reprises régulièrement par l'Etat.

M. Bernard Accoyer.

Lesquelles ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Le FACIS, l'API sont les deux premières, et nous allons continuer. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Bernard Accoyer.

Et le financement du RMI ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Lorsque j'entends M. Gantier demander la prolongation à vingt-deux ans de toutes les prestations familiales, j'ai envie de lui répondre que le Gouvernement agit dans la cohérence et la reconnaissance des besoins réels des familles, à la différence de celui de M. Balladur, et ne fait pas de politique familiale à crédit. Nous nous attachons à régler vraiment les problèmes des familles pour le logement, pour la garde des enfants, pour la sécurisation de l'avenir des jeunes.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 24 NOVEMBRE 1999

Par ailleurs, je lui indique que ce gouvernement s'est engagé à pérenniser la majoration de l'allocation de rentrée scolaire afin qu'elle reste à 1 600 francs. Il s'agit bien d'une prestation familiale, que je sache. Loin de constituer une débudgétisation, sa prise en charge progressive par la branche famille est une garantie pour les familles.

L'indexation sur l'évolution du PIB leur en donne une autre.

M. Bernard Accoyer.

L'Etat ne payait-il pas avant ? (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Henri Nayrou.

Regardez-nous, madame la secrétaire d'Etat ! Ne faites pas attention à lui ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je vais répondre, parce qu'il dit des bêtises.

M. Alain Néri.

Non, il ne le mérite pas ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Cela n'a pas d'importance ! Certes, monsieur Accoyer, le supplément de l'ARS était financé par le budget de l'Etat, mais il n'y avait aucune garantie.

M. Bernard Accoyer.

Vous en imposez le financement à la branche famille ! Elle supportera donc une charge supplémentaire ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Cela relève de la clarification entre le budget de l'Etat et celui de la branche famille, monsieur Accoyer.

(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Bernard Accoyer.

Il s'agit d'une charge supplémentaire pour la branche famille. C'est bien ce que nous disions !

M. François Goulard.

C'est un transfert de charges ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

La progression des recettes permet d'opérer cette clarification et d'asseoir les ressources de la branche famille sur l'évolution du PIB.

Je rappelle à M. Préel qui nous reproche de ne pas avoir financé cette réforme, en deux ans et demi, que nous avons hérité d'une branche famille en déficit de 14,5 milliards de francs. Aujourd'hui, elle est excédentaire. (Exclamations sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République.) Enfin, monsieur Préel, faut-il considérer jusqu'à vingtdeux ans les jeunes comme des enfants en ouvrant à leurs parents le bénéfice des allocations familiales ? Nous préférons estimer qu'à cet âge ils sont de jeunes adultes et nous voulons favoriser leur autonomie, laquelle passe notamment par l'accès à l'emploi. Le meilleur appui que nous ayons apporté aux familles est la baisse de 25 % le chômage des jeunes en deux ans.

Pour ce qui est de l'accueil de la petite enfance, Mme Mignon m'a interpellée sur deux sujets bien particuliers.

Vous savez d'abord que permettre un développement des services d'accueil de la petite enfance correspondant à l'évolution des besoins des familles est une priorité du Gouvernement. Cela n'est d'ailleurs pas simple, car cette action implique que l'on revoie la totalité de l'offre de garde. En effet, il faut adapter les modes de garde aux besoins des familles et non l'inverse, sauf à rompre l'égal accès de toutes les familles au mode de garde de leur choix, comme le souhaite Mme Mignon.

C'est pourquoi, lors de la dernière conférence sur la famille, le Premier ministre a demandé à M. Pierre-Louis Rémy, le délégué interministériel à la famille, d'effectu er, en liaison avec toutes les administrations compétentes et