ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

SOMMAIRE

PRÉSIDENCE

DE

M.

FRANÇOIS D'AUBERT

1. Loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Suite de la discussion, en nouvelle lecture, d'un projet de loi (p. 9680).

DISCUSSION

DES ARTICLES (suite) (p. 9680)

Article 24 (p. 9680)

MM. Jean-Luc Préel, François Goulard, Thierry Mariani.

Amendements n^os 129 de M. Préel et 119 de M. Barrot : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur de la c ommission des affaires culturelles, pour l'assurance maladie et les accidents du travail ; Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. - Rejet de l'amendement n^o 129.

M M. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. - Rejet de l'amendement n^o 119.

Amendement n^o 96 du Gouvernement, avec les sousamendements n^os 165 et 166 de la commission des affaires culturelles et le sous-amendement n^o 164 de M. Goulard : Mme la ministre, MM. Claude Evin, rapporteur, Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles ; François Goulard, Mme Jacqueline Fraysse, M. Jacques Barrot. - Adoption des sous-amendements n^os 165 et 166 ; rejet du sous-amendement n^o 164 ; adoption de l'amendement n^o 96 modifié.

Amendement n^o 97 du Gouvernement : Mme la ministre,

M M. Claude Evin, rapporteur, Jean-Luc Préel. - Adoption.

L'amendement n^o 30 de la commission et les sousamendements n^os 157 et 158 de M. Goulard, n'ont plus d'objet.

Adoption de l'article 24 modifié.

Article 25 (p. 9691)

MM. Jean-Luc Préel, François Goulard, Mme la ministre,

M. le secrétaire d'Etat.

Amendement n^o 31 de la commission, avec les sousamendements n^os 104, 106 et 105 du Gouvernement : M. Claude Evin, rapporteur, Mme la ministre. - Adoption des sous-amendements n^os 104, 106 et 105.

Mme Jacqueline Fraysse. - Adoption, par scrutin, de l'amendement n^o 31 modifié, qui devient l'article 25.

Article 26 bis (p. 9696)

Le Sénat a supprimé cet article.

Amendement n^o 32 de la commission : MM. Claude Evin, rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Adoption.

L'article 26 bis est ainsi rétabli.

Article 27 (p. 9696)

MM. Jean-Luc Préel, François Goulard.

Amendement n^o 33 de la commission : MM. Claude Evin, rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Adoption.

Adoption de l'article 27 modifié.

Article 27 bis (p. 9697)

Le Sénat a supprimé cet article.

Amendement n^o 34 de la commission : MM. Claude Evin,^r apporteur, le secrétaire d'Etat, Jean-Luc Préel. - Adoption.

L'article 27 bis est ainsi rétabli.

Article 29 bis (p. 9697)

Amendement n^o 93 corrigé du Gouvernement : M. le secrétaire d'Etat.

Amendements n^os 94 et 95 corrigé du Gouvernement : MM. le secrétaire d'Etat, Claude Evin, rapporteur, JeanLuc Préel. - Adoption des amendements n^os 93 corrigé, 94 et 95 corrigé.

Adoption de l'article 29 bis modifié.

Après l'article 31 (p. 9699)

Amendements n^os 138 et 139 de M. Gengenwin : MM. JeanLuc Préel, Claude Evin, rapporteur, le secrétaire d'Etat. Rejets.

Amendement n^o 145 du Gouvernement : Mme la ministre, MM. le président de la commission, Claude Evin, rapporteur, Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour les recettes et l'équilibre général. Adoption.

Mme la ministre.

Articles 32 et 33 (p. 9702)

Les articles 32 et 33 sont réservés jusqu'après l'article 36.

Article 34 (p. 9702)

Le Sénat a supprimé cet article.

A mendement n^o 38 de la commission : MM. Alfred Recours, rapporteur, le secrétaire d'Etat, Jean-Luc Préel. Adoption.

L'article 34 est ainsi rétabli.

Article 35 bis (p. 9702)

Le Sénat a supprimé cet article.

A mendement n^o 39 de la commission : MM. Alfred Recours, rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Adoption.

L'article 35 bis est ainsi rétabli.

Article 36 (p. 9703)

M. Jean-Luc Préel.

Amendement n^o 40 de la commission, avec le sousamendement n^o 156 de M. Gengenwin : MM. Alfred Recours, rapporteur, le secrétaire d'Etat, Jean-Luc Préel. Rejet du sous-amendement n^o 156 ; adoption de l'amendement n^o 40, qui devient l'article 36.

Article 11 bis (précédemment réservé) (p. 9703)

M. Alfred Recours, rapporteur, Mme Muguette Jacquaint, MM. le secrétaire d'Etat, Jean-Luc Préel.

Amendement de suppression n^o 91 du Gouvernement. Adoption.

L'article 11 bis est supprimé.

Les amendements n^os 41, 42 et 43 de M. Terrier n'ont plus d'objet.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Article 12 (précédemment réservé) (p. 9706)

M. Jean-Luc Préel.

A mendement n^o 14 de la commission : MM. Alfred Recours, rapporteur, le secrétaire d'Etat.

Sous-amendement n^o 167 du Gouvernement. - Adoption.

Adoption de l'amendement n^o 14 modifié, qui devient l'article 12.

Article 32 (précédemment réservé) (p. 9707)

M. Jean-Luc Préel.

Amendement n^o 35 rectifié de la commission, avec le sousamendement n^o 168 du Gouvernement : MM. le secrétaire d'Etat, Alfred Recours, rapporteur. - Adoption du sous-amendement n^o 168 et de l'amendement n^o 35 modifié, qui devient l'article 32.

Article 33 (précédemment réservé) (p. 9708)

M. Jean-Luc Préel, Mme Muguette Jacquaint.

Amendement n^o 36 de la commission : M. Claude Evin, rapporteur, Mme la ministre.

Sous-amendement n^o 169 du Gouvernement : M. le secrétaire d'Etat. - Adoption du sous-amendement n^o 169 et de l'amendement n^o 36 modifié.

Amendement n^o 37 de la commission : MM. Claude Evin, rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Adoption.

Adoption de l'article 33 modifié.

Renvoi des explications de vote et du vote sur l'ensemble du projet de loi à une prochaine séance.

2. Dépôt d'un avis (p. 9710).

3. Ordre du jour des prochaines séances (p. 9710).

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures.)

1

LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1999 Suite de la discussion, en nouvelle lecture, d'un projet de loi

M. le président.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n^os 1208, 1215).

Discussion des articles (suite)

M. le président.

Cet après-midi, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée à l'article 24.

Article 24

M. le président.

« Art. 24. - I. - L'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-1. - Le prix de vente au public de chacun des médicaments mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-17 est fixé par convention entre l'entreprise exploitant le médicament et le Comité économique du médicament conformément à l'article L. 16217-4 ou, à défaut, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie, après avis du comité. La fixation de ce prix tient compte principalement de l'amélioration du service médical rendu apportée par le médicament, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés ainsi que des conditions prévisibles et réelles d'utilisation du médicament.

« Ce prix comprend les marges prévues par l'arrêté interministériel mentionné à l'article L. 162-38 ainsi que les taxes en vigueur.

« Un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions d'application du présent article, et notamment les procédures et délais de fixation des prix.

« Sont constatées et poursuivies, dans les conditions fixées par le titre VI de l'ordonnance n^o 86-1243 du 1^er décembre 1986 relative à la liberté des prix et de la concurrence, les infractions aux conventions et arrêtés mentionnés ci-dessus. »

« II. - L'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-17-4. - En application des orientations qu'il reçoit annuellement des ministres compétents, le Comité économique du médicament peut conclure avec des entreprises ou groupes d'entreprises des conventions d'une durée maximum de quatre années relatives à un ou d es médicaments visés au premier alinéa de l'article L. 162-17. Ces conventions déterminent les relations entre le comité et chaque entreprise, et notamment :

« 1^o Le prix de ces médicaments et, le cas échéant, l'évolution de ces prix, notamment en fonction des volumes de vente ;

« 2^o Le cas échéant, les remises prévues en application de l'article L. 162-18 ;

« 3^o Les engagements de l'entreprise visant à la maîtrise de sa politique de promotion permettant d'assurer le bon usage du médicament ainsi que le respect des volumes de vente précités ;

« 4^o Les sanctions conventionnelles applicables en cas de non-respect des engagements mentionnés au 3^o

« Chaque année, les ministres chargés de la sécurité sociale et du budget déterminent, par arrêté dans les quinze jours suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, l'objectif national d'évolution des dépenses pharmaceutiques.

« Compte tenu de cet objectif et en vue de satisfaire sa réalisation, le Comité économique du médicament propose, le cas échéant, aux entreprises ayant conclu une convention de conclure un avenant annuel ajustant les dispositions qu'elle prévoit. En cas de refus de l'entreprise, le comité peut résilier la convention.

« Lorsqu'une mesure d'interdiction de publicité a été prononcée par l'Agence du médicament dans les conditions prévues par l'article L. 551-6 du code de la santé publique et les textes pris pour son application, le Comité économique du médicament peut demander, par avenant, la modification des prix des spécialités faisant l'objet de la publicité interdite. Si, pour quelque cause que ce soit, un tel avenant n'a pas été conclu dans le délai d'un mois suivant la publication de l'interdiction au Journal officiel, ces prix sont fixés par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie. La modification des prix ainsi décidée ne peut entraîner une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie.

« Lorsque la mesure d'interdiction mentionnée à l'alinéa précédent porte sur une spécialité dont le prix n'est pas fixé par une convention passée avec le Comité économique du médicament, le comité propose à l'entreprise qui exploite cette spécialité d'en fixer le prix par une convention spéciale. A défaut de conclusion d'une telle convention dans le mois suivant la publication de l'interdiction au Journal officiel, le prix est fixé par arrêté des ministres visés à l'alinéa précédent. La modification du prix ainsi décidée ne peut entraîner une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie.

« Les modalités d'application du présent article, et notamment les conditions de révision et de résiliation des conventions, sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Sur cet article, plusieurs orateurs sont inscrits.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, madame la ministre de l'emploi et de la solidarité, monsieur le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, mes chers collègues, avec les articles 24 et 25, qui sont consacrés à l'industrie pharmaceutique, nous entrons dans le vif du sujet après le hors-d'oeuvre que constituait l'article 7.

Dans ce secteur, la France se caractérise par une politique de prix bas qui empêche les entreprises de dégager des marges suffisantes. Elles ont donc été conduites à accroître les volumes, ce qui n'est pas bon pour la santé publique, M. le secrétaire d'Etat le rappelle régulièrement.

Cette politique a, en outre, ruiné la recherche française.

Le problème est en effet complexe. L'industrie pharmaceutique fabrique des médicaments dont le but est de soigner en espérant, si possible, ne pas nuire. Mais elle représente aussi un enjeu économique majeur qui a des incidences sur l'emploi et sur la recherche. Notre pays gardera-t-il la maîtrise de la chaîne du médicament ou deviendrons-nous simplement des importateurs de médicaments innovants découverts par d'autres, ce qui serait regrettable ? Le Gouvernement souhaite maîtriser les dépenses de santé et il a raison, à condition que cette maîtrise repose effectivement sur des bases médicales. Or l'architecture est déjà complexe, avec l'Agence du médicament, la commission de la transparence et le comité économique, comité dont un amendement tend à accroître encore le rôle.

Le Gouvernement dit souhaiter la relance de la politique conventionnelle et il a raison, s'il s'agit d'une réelle convention. Car le principe de la politique conventionnelle est d'aboutir à un accord. Si l'accord est respecté, il n'y pas de problème. Si l'un des partenaires ne le respecte pas, la convention est rompue. Dès lors, le fautif peut effectivement être sanctionné.

Dans ces conditions, une fois qu'un accord est intervenu sur la base du prix-volume, pourquoi prévoir des révisions tous les quatre mois ? Comment gérer une entreprise, avec son personnel et son programme d'investissement, si les prix, c'est-à-dire les recettes, peuvent être revus tous les quatre mois ? Une telle disposition est contraire à l'esprit même de la convention.

J'appelle votre attention, madame la ministre, sur deux points qui me semblent également importants.

Le premier est le contexte européen. Nous allons avoir une libre circulation des molécules. Que proposez-vous pour prendre en compte les différences de prix en Europe ? Le second est relatif aux laboratoires qui obtiendront l'autorisation de mise sur le marché soit en France, soit dans un autre pays de l'Union - une fois obtenue, l'AMM vaut dans tous les Etats membres - mais qui, ensuite, ne demanderont pas le remboursement du médicament en France. C'est le cas aujourd'hui du Viagra et d'un hypolipémiant. Ce pourra être le cas, demain, d'un anticancéreux. Nous aboutirons alors réellement à cette médecine à deux vitesses que vous redoutez tant, puisque seuls ceux qui pourront payer ce médicament non remboursé en bénéficieront.

Avec cette politique contraignante, dirigiste, pointilleuse, vous allez faire fuir la recherche, rendre la France importatrice de molécules et inciter de nombreux laboratoires à ne même plus demander le remboursement de leurs médicaments. Ce sont les risques auxquels vous vous exposez si vous persistez dans cette voie, plutôt que de vous en tenir à une simple politique conventionnelle.

Dans mon esprit, j'y insiste, la convention doit régler les problèmes entre les deux contractants. Si l'un d'eux ne respecte pas son contrat, la convention est rompue, et on est alors fondé, en effet, à lui appliquer des sanctions économiques.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Les articles 24 et 25 conditionnent la politique à l'égard du médicament et de l'industrie pharmaceutique. Ils sont lourds de conséquences.

Ils s'inscrivent en effet dans une philosophie très voisine de celle que nous avons dénoncée, à l'article 21, en ce qui concerne les professions de santé. Les mécanismes mis en oeuvre dans les deux cas sont de conception assez proche et ils doivent naturellement être combinés : convention d'une part, possibilité de réduction des prix d'autre part, et enfin, dans les deux cas, clause de sauvegarde, qui s'applique lorsque les objectifs prévus ne sont pas réalisés.

Là aussi, il y a eu un certain flottement et nous avons eu à débattre de plusieurs versions successives. Cet aprèsmidi encore, Mme la ministre discutait avec le président d'une des plus grandes entreprises de ce pays, oeuvrant dans le secteur du médicament.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité.

Ce n'était pas à ce sujet !

M. François Goulard.

Je ne sais pas si cela la conduira à modifier une fois encore le dispositif qui nous est soumis. Mais il est à l'évidence difficile d'établir un dialogue équitable entre les représentants de la profession et le Gouvernement.

Quelles sont les conséquences de cette politique ? Tous les groupes de l'industrie pharmaceutique considèrent la France comme le pays à fuir quand ils choisissent un lieu d'implantation pour leurs établissements.

Que leur siège soit situé en France ou à l'étranger, leur réaction est unanime : la France, aujourd'hui, fait fuir les investisseurs.

Pour quelle raison ? Dans notre organisation où, à l'évidence, la CNAM et le ministère sont extrêmement proches, il est nécessaire qu'il y ait une négociation serrée entre l'assurance maladie et les fournisseurs de médicaments. Cela est naturel et légitime ; il appartient aux responsables de l'assurance maladie de préserver ses intérêts économiques, y compris en faisant pression sur les industriels pour obtenir les meilleurs médicaments au meilleur prix possible.

Mais vous vous trompez complètement, madame le ministre et monsieur le secrétaire d'Etat, sur les relations qui doivent s'instaurer entre l'assurance maladie et les fournisseurs de médicaments en refusant de comprendre que toute industrie, quelle qu'elle soit, a besoin de visibilité, a besoin d'avoir en face d'elle un interlocuteur dont les choix soient guidés par la rationalité économique. Or notre administration de la santé réagit au coup par coup, n'offre pas de lisibilité aux industriels, et avec les perspectives de révision tarifaire, votre dispositif ne fait qu'accroître l'incertitude, qui est l'ennemi de tout investissement industriel. Plus que jamais, les mécanismes que vous proposez vont à l'encontre d'une économie bien gérée et bien pensée, dans un secteur aussi vital que celui-là.

J'ajoute que, contrairement à une caricature qui en est parfois donnée, notamment dans vos rangs, l'industrie pharmaceutique peut être source d'économies considé-

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rables dans le domaine de la santé. En effet, elle consacre à la recherched'énormes investissements et permet ainsi de réaliser des progrès thérapeutiques. Ces progrès sont simplificateurs des thérapies mises en oeuvre et contribuent à l'amélioration de la santé publique.

Votre politique d'ensemble - en particulier dans l'illustration qu'en donnent les articles 24 et 25 - est totalement nuisible aux intérêts bien compris de l'assurance maladie et au développement de l'industrie pharmaceutique dans notre pays. Nous la rejetons en bloc, comme nous rejetons le dispositif que vous nous proposez pour le médicament.

M. le président.

La parole est à M. Thierry Mariani.

M. Thierry Mariani.

Les articles se suivent mais, hélas, la philosophie reste identique. Comme à l'article 21 qui frappait les médecins, on retrouve, ici, à peu près les trois mêmes méthodes : un objectif comptable fixé administrativement, un mécanisme de sanctions, le report sine die des réformes de fond.

L'article 24 vise à redéfinir la politique conventionnelle du médicament. Cependant, madame la ministre, votre politique n'a de conventionnelle que le mot, tant elle est strictement encadrée.

Pour 1999, vous imposez à l'industrie du médicament un taux d'évolution maximum de 2,6 %, identique à celui de l'ONDAM, alors que le taux normal, si l'on tient compte du vieillissement de la population, des progrès techniques et de l'inflation, devrait être, chacun le reconnaît, nettement supérieur. C'est ainsi que les laboratoires devront vous ristourner, au bout de quelques mois, ce qui excédera le taux que vous avez fixé arbitrairement.

Si vous promouviez réellement les génériques en faisant sauter le carcan réglementaire et législatif qui bride leur développement, notamment la taxe sur les ventes directes, si vous établissiez une rémunération correcte pour le pharmacien, vous pourriez économiser quelques milliards de francs sans pour autant léser la santé de nos concitoyens.

Si vous réformiez la distribution, qui représente une part très importante du prix public du médicament, vous gagneriez des marges de manoeuvre.

Si vous évaluiez vraiment les médicaments utiles et ceux qui ne le sont pas, pour établir un meilleur remboursement à des prix européens, vous parviendriez, là encore, à dégager des marges qui vous éviteraient d'avoir à prendre des mesures difficilement admissibles.

Mais tout cela, une fois de plus, vous le remettez à plus tard.

Pour sortir de cette impasse, outre les réformes de fond que je préconisais à l'instant, il me semble qu'il n'y a pas d'autre solution que de fixer conventionnellement les taux d'évolution des dépenses de l'assurance maladie par spécialité ou groupe de spécialités pharmaceutiques. Le problème est le même que pour les médecins. De la même manière que l'on ne peut traiter à l'identique les évolutions de dépenses des différentes spécialités médicales, on ne peut appliquer aux différentes spécialités pharmaceutiques le même taux d'évolution. Il me paraît donc indispensable de créer un ONDAM spécifique à l'industrie pharmaceutique, qui serait décliné par spécialité ou groupe de spécialités pharmaceutiques.

Bien entendu, cela demande du temps, cela impose un réel travail d'évaluation des médicaments en termes d'efficacité thérapeutique. Mais c'est tout à fait possible. Il est en effet envisageable de prévoir des accords de branche entre les représentants de l'industrie pharmaceutique et l'Etat. Ces accords pourraient, sur proposition du Comité économique du médicament, prévoir le taux d'évolution de chacune des spécialités ou de chaque groupe de spécialités en fonction de son intérêt thérapeutique.

Une telle solution serait à la fois une source d'économies pour les comptes sociaux et un réel progrès en termes de santé publique. J'espère, madame la ministre, que vous vous prononcerez sur cette question.

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements, n^os 129 et 119, pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement n^o 129, présenté par MM. Préel, Gengenwin et Foucher, est ainsi rédigé :

« Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa du I de l'article 24, après les mots : "des prix des médicaments à même visée thérapeutique que," insérer les mots : "des prix pratiqués dans les autres Etats de l'Union européenne." » L'amendement n^o 119, présenté par M. Barrot et M. Préel, est ainsi rédigé :

« Compléter le deuxième alinéa du I de l'article 24 par la phrase suivante :

« Lors de la fixation de ce prix sont également pris en considération les prix pratiqués dans les autres pays de l'Union européenne où le médicament considéré est admis en remboursement par le dispositif national d'assurance maladie. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement n^o 129.

M. Jean-Luc Préel.

Ces deux amendements posent le problème des différences de prix dans l'Union européenne. Les prix pratiqués en France sont extrêmement bas. Par ailleurs, l'AMM est maintenant délivrée au niveau européen. Demain, nous aurons la monnaie unique et il sera donc très facile de comparer les variations de prix d'un pays à l'autre. Pour ces raisons, il paraît essentiel de s'orienter rapidement vers une équivalence des prix dans tous les pays de l'Union.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail, pour donner l'avis de la commission sur l'amendement n^o 129.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

La commission a rejeté les deux amendements de M. Préel. je lui ferai simplement observer que nous ne nous situons pas dans un marché européen, mais dans un marché mondial. C'est une situation à laquelle il ne répond pas.

M. Jean-Luc Préel.

Quelle pirouette !

M. le président.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n^o 129.

M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Rejet !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 129.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement n^o 119.

M. Jean-Luc Préel.

Il a le même objet.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Monsieur le rapporteur, l'AMM vaut pour tous les pays de l'Union européenne et demain nous aurons la même monnaie. Que vous rejetiez par une pirouette le principe que je pose me semble donc étonnant. Que la majorité vous suive comme un seul homme,...

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est ça la majorité plurielle !

M. Jean-Luc Préel.

... qu'elle ne fasse preuve d'aucun esprit critique, n'est pas moins étonnant.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n^o 119 ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet en première lecture, rejet confirmé en commission et nouveau rejet, j'en suis sûr, par l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis négatif.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 119.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Le Gouvernement a présenté un amendement, n^o 96, ainsi libellé :

« Après le I de l'article 24, insérer le paragraphe suivant :

« I bis. - L'article L.

162-17-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L.

162-17-3. - I. - Il est créé, auprès des ministres compétents, un comité économique du médicament. Le comité contribue à l'élaboration de la politique économique du médicament. Il met en oeuvre les orientations qu'il reçoit des ministres compétents, après promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale.

« Ces orientations portent notamment sur les moyens propres à assurer le respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L.O.

111-3. En particulier, le comité applique ces orientations à la fixation des prix des médicaments à laquelle il procède en application de l'article L.

162-17-4.

« La composition et les règles de fonctionnement du comité sont déterminées par décret.

« II. - Le comité économique du médicament assure un suivi périodique des dépenses de médicaments en vue de constater l'évolution de ces d épenses par rapport à l'objectif national des dépenses d'assurance maladie précité.

« Ce suivi comporte au moins deux constats à l'issue des quatre et huit premiers mois de l'année. »

Sur cet amendement, je suis saisi de trois sousamendements n^os 165, 166 et 164.

Le sous-amendement n^o 165, présenté par M. Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, est ainsi rédigé :

« Dans la dernière phrase du premier alinéa du I de l'amendement n^o 96, substituer aux mots : "après promulgation", les mots : "en application". »

Le sous-amendement n^o 166, présenté par M. Evin, rapporteur, est ainsi libellé :

« Après le mot : "constater", rédiger ainsi la fin du premier alinéa du II de l'amendement n^o 96 : "si l'évolution de ces dépenses est compatible avec le respect de l'ONDAM". »

Le sous-amendement n^o 164, présenté par M. Goulard, est ainsi rédigé :

« Supprimer le dernier alinéa de l'amendement n^o

96. » La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l'amendement n^o

96.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Si vous le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l'ensemble des propositions du Gouvernement, c'est-à-dire les amendements n^os 96 et 97 à l'article 24 et les sous-amendements n^os 104, 106 et 105 portant sur l'amendement de la commission à l'article 25, car il y a entre eux une cohérence évidente. Cela me permettra, par la même occasion, de répondre aux interventions - qui portaient également sur les deux articles.

J'avais cru comprendre - mais, après avoir entendu M. Préel, je me demande si je me suis pas trompée qu'en première lecture, à l'Assemblée nationale aussi bien qu'au Sénat, personne ne contestait l'idée de faire participer l'industrie pharmaceutique au financement de l'assurance maladie. C'est une ambition légitime, quand on sait que les prescriptions de médicaments représentent aujourd'hui près de 44 % des dépenses de la médecine de ville et que c'est le poste qui a le plus progressé cette année, avec une augmentation de 9 %. Pour éviter toute incompréhension, je veux redire ici - et je suis d'accord avec M. Préel sur la première partie de son propos - que nous essayons de mettre en place une véritable politique du médicament qui, jusqu'à p résent, n'existait pas en France. C'est d'ailleurs l'ensemble de la politique conventionnelle que nous avons trouvée en jachère.

Cette politique du médicament - et nous sommes compris, je crois, par le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique - a, si je puis dire, deux entrées.

La première, bien sûr, et la plus importante, est la santé publique. En ce qui concerne aussi bien la fixation des prix que les taux de remboursement, c'est l'effet médical des médicaments qu'il faut considérer, au lieu de procéder, passez-moi l'expression, à une discussion de marchands de tapis entre certains laboratoires pharmaceutiques et l'Etat, comme cela a été trop souvent le cas.

C'est donc bien une politique de santé publique qu'il s'agit de mettre en place. Nous avons commencé à le faire cette année. En analysant les médicaments classe par classe, nous avons essayé d'introduire plus de cohérence dans les prix et les taux de remboursement, en fonction de leur effet médical. Nous avons aussi, en discutant avec les laboratoires, tenté de comprendre pourquoi il y avait une surconsommation dans telle ou telle classe, afin de prendre les mesures nécessaires.

Mais une politique vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique, c'est aussi une politique économique.

Pourquoi, depuis quelques années, la France ne produit-elle plus de médicaments innovants ? Pourquoi la recherche est-elle insuffisante ? Telles sont les questions que nous devons nous poser aujourd'hui.

A cet égard, je pense que la politique conventionnelle telle que nous comptons la mettre en place permettra à la fois d'éviter le maintien artificiel de prix élevés qui ne sont pas justifiés par l'effet médical du médicament, et d'aider les laboratoires les plus innovants à produire à des prix qui ne sont même plus européens - sur ce sujet M. le rapporteur a totalement raison -, mais mondiaux, lorsqu'ils ont découvert des molécules particulièrement innovantes ou des médicaments à effet médical fort. Voilà ce que doit être une politique de l'industrie pharmaceutique.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Je tiens, entre parenthèses, à souligner que le président du grand groupe que j'ai rencontré - peut-être l'avez-vous lu dans les journaux - ne venait pas me parler de la clause du médicament. Il ne m'en a même pas dit un mot. Il tenait à me faire part d'un rapprochement, qui n'est pas encore décidé mais dont il voulait m'expliquer les termes, car il lui semblait aller dans le sens de la politique de l'industrie du médicament que le Gouvernement entend mener et qui vise effectivement à conforter les groupes.

M. François Goulard.

Et avec laquelle il est d'accord.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Effectivement, il s'agit de celle dont je viens de parler.

M. François Goulard.

Cela va de soi.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Eh bien oui, cela va de soi.

Cette politique tend à favoriser tous ceux qui sont innovants. Or vous savez que l'intéressé préside un grand groupe qui est très innovant.

M. François Goulard.

Oui, tout le monde est d'accord avec vous et les autres ont tort.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je parle de la politique du médicament que nous comptons mettre en place avec les deux modes d'entrée : santé publique, politique économique et industrielle.

Si l'opération en cause se réalise, se produirait l'inverse de ce que vous nous avez expliqué, monsieur Goulard, quant aux rapprochements entre les entreprises françaises et les entreprises étrangères.

M. François Goulard.

Evidemment !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Cela étant, n'anticipons pas des décisions qui n'ont pas encore été prises.

Nous comptons donc mettre en place cette politique, industrielle, qui sera une novation. Claude Allègre a d'ailleurs accédé à notre demande de la compléter par un budget de la recherche de santé conséquent. Il sera même le premier en la matière dans son budget.

Sur ces bases, comment mettre en place cette politique du médicament ? Il faudra certes recourir à un processus conventionnel, mais il ne devra pas se borner, comme par le passé, à fixer des grands volumes et des prix ou à comprendre une augmentation d'un produit par la baisse d'un autre. Il sera fondé sur des critères précis tel que l'effet médical des médicaments ou des critères économiques.

N ous comptons engager cette nouvelle politique conventionnelle dès le début de 1999. Je suis persuadée qu'elle ne pourra que conforter l'industrie pharmaceutique. En tout cas, cette dernière l'a comprise ainsi.

J'ai déjà indiqué quels étaient ses objectifs, lesquels ont d'ailleurs été soulignés par Claude Evin et Jérôme Cahuzac en première lecture. Il s'agit de prendre en compte l'effet médical, de favoriser les médicaments génériques, d'homogénéiser les classes, de traiter les problèmes de la promotion pharmaceutique. Nous savons très bien en effet, que la promotion pharmaceutique coûte aujourd'hui très cher non seulement à l'industrie pharmaceutique mais aussi à la sécurité sociale.

Voilà comment nous allons engager, à partir du 1^er janvier 1999 - date de référence - une nouvelle politique conventionnelle qui soit une véritable politique du médicament.

Les articles 24 et 25 proposent donc un système permettant d'identifier cette politique conventionnelle tout en la précisqant afin d'écarter certaines critiques formulées à juste titre par M. Evin et M. Cahuzac lors de la première lecture. Ils souhaitaient en effet avoir l'assurance q ue les laboratoires pharmaceutiques signeraient des conventions dans l'esprit de cette nouvelle politique et non pas, comme dans la politique ancienne, en travaillant sur des références à des volumes et à des prix. Cela est précisé dans l'amendement qui vous est proposé.

Ils avaient également souhaité, avec raison, que soient renforcées les exigences sur le contenu des conventions passées entre le comité économique du médicament et les entreprises pharmaceutiques, et ils voulaient obtenir des assurances sur le renforcement de ce comité. A cet égard je peux vous indiquer que ses moyens tant financiers que d'expertise seront augmentés dès les prochaines semaines afin qu'il puisse mener une politique active et dynamique de négociation avec l'industrie pharmaceutique. Ses prérogatives seront également accrues. Il pourra ainsi passer des conventions de meilleure qualité avec l'industrie pharmaceutique, lesquelles pourront être pluriannuelles.

J'en viens au deuxième souhait de M. Préel que je partage totalement.

En effet, il est évident qu'une politique conventionnelle doit à la fois correspondre à notre politique en matière de médicament et donner aux laboratoires une visibilité pour l'avenir. C'est d'ailleurs pourquoi, lorsque les laboratoires le souhaiteront, ces conventions seront pluriannuelles.

Il n'est pas question pour nous - c'est d'ailleurs pourquoi cet amendement réécrit le texte du Gouvernement de modifier les conventions lors des bilans dressés après quatre et huit mois. Nous voulons tout simplement pouvoir étudier, au terme de ces délais, où nous en sommes de manière globale, comme nous le faisons avec les médecins, et non pas vérifier, au cas par cas, quelles ont été les dépenses pour tel ou tel médicament et pour tel ou tel laboratoire. Il s'agira tout simplement d'un bilan national sur la base duquel nous pourrons intervenir lorsqu'il se produira des événements exceptionnels, par exemple, lorsqu'un laboratoire ne respectera pas sa convention.

Je vous rappelle d'ailleurs que, cet été, nous avons été amenés à demander 450 millions de francs de ristourne à des laboratoires qui n'avaient pas respecté les conventions volume-prix qu'ils avaient signées.

Les circonstances exceptionnelles peuvent également être constituées par la découverte d'un nouveau médicament dont l'effet sera tellement meilleur que celui des autres que nous rediscuterons avec les laboratoires de son prix ou de son taux de remboursement.

Il pourra aussi s'agir d'une évolution tout à fait exceptionnelle des dépenses dans un secteur particulier, qui nous amènera à rediscuter avec ces laboratoires.

En tout cas, il n'entre nullement dans nos intentions, car cela serait contraire à une véritable politique de l'industrie du médicament, de changer les termes des conventions tous les quatre mois. Seuls des éléments exceptionnels pourraient nous y conduire.

Après vous avoir expliqué les fondements de cette politique que je ne crois pas très différente de celle souhaitée par M. Préel, j'en viens à la clause qui vise à faire participer l'industrie pharmaceutique au financement de la sécurité sociale en cas de dérapage. J'aurai ainsi présenté les amendements et sous-amendements du Gouvernement aux articles 24 et 25.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Nous souhaitons, en effet, que cette clause ne s'applique pas aux laboratoires qui auront signé et respecté, dans le cadre de cette nouvelle politique du médicament, des conventions que nous commencerons à négocier dès le début de l'année 1999. Tel est l'objet des sousamendements présentés à l'article 25.

Vous me pardonnerez d'avoir été un peu longue mais il m'a semblé utile de bien présenter la politique du Gouvernement, de répondre aux questions qui m'ont été posées par les intervenants, et, surtout, d'apporter des précisions tenant compte des critiques qu'avaient portées, à juste titre, les rapporteurs lors de la première lecture. La façon dont ils l'ont fait nous a permis de reprendre contact avec cette industrie pharmaceutique et d'intervenir dans un sens qui montre bien la volonté du Gouvernement d'avancer avec cette industrie, tout en reconnaissant sa responsabilité dans les dépenses de sécurité sociale.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur pour défendre les sous-amendements n^os 165 et 166.

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur le président, je donnerai en même temps mon sentiment sur l'amendement n^o 96 du Gouvernement.

Mme la ministre a eu tout à fait raison d'intervenir en même temps sur les articles 24 et 25 je ferai d'ailleurs de même -, car il est évident que les amendements et les sous-amendements qui les concernent sont des éléments d'une même réponse à la problématique que la commissison des affaires sociales avait posée en première lecture.

Il est évidemment nécessaire de développer une politique conventionnelle dans ce pays à la fois pour atteindre des objectifs tant de recherche que de santé publique, et pour permettre d'adapter la réponse des pouvoirs publics à certaines situations spécifiques correspondant aux stratégies de chacun des laboratoires pharmaceutiques au regard de leurs efforts de recherche et des préoccupations de santé publique qu'ils manifestent en produisant des médicaments.

En première lecture, le Gouvernement avait proposé, dans l'article 25, un mécanisme de contribution de l'industrie pharmaceutique au rééquilibrage des comptes de la sécurité sociale en cas de dépassement de l'ONDAM, mais il avait été indiqué que ceux qui passeraient des conventions avec le comité économique du médicament pourraient être exonérés. Pourquoi pas ? Encore eût-il fallu pouvoir apporter la preuve que les conventions passées avec le comité économique du médicament donnaient une certaine crédibilité à la réponse aux orientations statégiques que j'ai évoquées.

Or force est de constater que les conventions signées avec le comité économique du médicament depuis que ce mécanisme existe, c'est-à-dire depuis 1994, n'ont absolument pas correspondu à ces orientations globales. Elles n'ont même pas permis de maîtriser l'évolution des dépenses de médicaments.

Par ailleurs je rappelle que le mécanisme ainsi mis en place en 1994 à la suite de l'accord passé entre le Gouvernement de l'époque et l'industrie pharmaceutique n'a pas empêché M. Juppé - M. Barrot s'en souvient - de demander, en 1996, 2,5 milliards de francs à l'industrie pharmaceutique. Cette politique conventionnelle n'a donc pas été efficace.

Plusieurs raisons expliquent cet échec.

D'abord le comité économique du médicament n'a été formellement introduit dans le code de la sécurité sociale qu'en 1996, alors même qu'un mécanisme conventionnel existait depuis 1994.

Sa mise en place a même connu des ratés. Je pense, par exemple, à l'épisode de la confirmation du responsable actuel du comité économique du médicament. Ainsi le comité économique du médicament, dont l'instauration peut avoir des effets positifs en matière de contractualisation avec l'industrie pharmaceutique, n'a pas encore fait ses preuves.

C'est pourquoi j'avais souligné, en première lecture, au nom de la commission des affaires sociales, que si l'on voulait signer de véritables accords, il fallait s'en donner les moyens. Il convient ainsi, d'une part, que le mandat donné au comité économique du médicament soit clair et précis ; d'autre part que cet organisme ait les moyens budgétaires nécessaires à son fonctionnement, sinon, il serait illusoire de prétendre que l'on pourrait exonérer de^r eversement des entreprises qui auraient passé une convention dans les conditions précédentes.

Nous avions alors proposé de supprimer cette clause d'exonération du reversement prévue à l'article 25 pour bien marquer que si l'on voulait vraiment mettre en oeuvre une politique nouvelle, il fallait l'inscrire clairement dans la loi en déterminant un certain nombre de m oyens. Le Gouvernement revient devant nous en seconde lecture en réaffirmant ses orientations en la matière et en annonçant des moyens budgétaires. Mme la ministre ne les a pas chiffrés, mais j'ai cru comprendre qu'ils seraient élevés, ce qui est nécessaire si l'on veut assurer un fonctionnement efficace du comité économique du médicament.

Le Gouvernement nous propose même un dispositif législatif modifié par des amendements et sous-amendements aux articles 24 et 25.

Ainsi, son amendement n^o 96 redéfinit le cadre dans lequel intervient le comité économique du médicament.

Je relève notamment le fait qu'il interviendra sur les orientations données par les ministres compétents après la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale. Cela signifie que le Parlement pourra, lors de la loi de financement de la sécurité sociale, arrêter les orientations qu'il lui semble nécessaire de donner au comité économique du médicament.

La commission souhaite d'ailleurs préciser que les orientations données par les ministres compétents au comité économique du médicament sont mises en oeuvre

« en application » de la loi de financement de la sécurité sociale plutôt que « après sa promulgation ». Tel est l'objet du sous-amendement n^o 165. Cela correspond d'ailleurs à d'autres éléments de cet amendement qui laissaient à penser que tel serait le cas. Il est ainsi indiqué que ces orientations seraient fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie.

Par ailleurs, l'amendement n^o 96 précise bien le mandat qui sera donné au comité économique du médicament et consolide le fait que le Parlement pourra intervenir pour la définition de ces orientations.

Quant au sous-amendement n^o 166, il est essentiellement rédactionnel et ne pose pas de problèmes de fond.

A l'article 25, le Gouvernement proposera plusieurs sous-amendements à l'amendement de la commission dont le premier tend à préciser que ce dispositif devra être nouveau dans toute son acception, c'est-à-dire qu'il est hors de question de considérer que les conventions passées permettront de s'exonérer à l'avenir d'un dispositif dont chacun s'accorde à reconnaître qu'il n'a pas été satisfaisant.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Je relève aussi que le Gouvernement veut préciser que le dispositif ne jouera que pour des conventions passées à partir du 1^er janvier 1999.

Ainsi les amendements et sous-amendements du Gouvernement, complétés par les précisions apportées par la commission donnent la possibilité de développer la politique conventionnelle à laquelle nous sommes, les uns et les autres, très attachés.

Cela étant, chacun devra désormais apporter la preuve de sa bonne volonté.

Du côté du Gouvernement, je ne doute pas que les moyens annoncés seront mis à la disposition du comité économique du médicament et que le mandat de ce dernier sera clairement établi.

L'industrie pharmaceutique devra aussi prouver sa volonté. D'ailleurs une loi de financement étant examinée chaque année, les rapporteurs ne manqueront pas de suivre avec une particulière attention la manière dont seront élaborées et signées les conventions avec les laboratoires pharmaceutiques concernés. Lors de l'examen de la loi de financement pour 2000, ils ne manqueront pas de relater à l'Assemblée la manière dont s'est déroulée la politique de conventionnement au cours de l'année 1999.

M. le président.

La parole est à M. le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Quand on aborde, madame la ministre, des problèmes aussi lourds, car ils touchent à la santé publique, à des enjeux économiques, à l'avenir d'activités et de salariés, il faut avoir le courage, comme vous, de parler net et dru. Vous avez ainsi souligné que la politique du marchandage était inacceptable.

Vous avez eu raison.

Quand on a des députés de la qualité de Claude Evin et de Jérôme Cahuzac et des ministres de la compétence de ceux qui représentent ce soir le Gouvernement, on n'a pas besoin d'avoir des pressions par presse interposée.

Nous sommes assez sérieux pour savoir ce que nous avons à faire et j'estime que de tels procédés sont extrêmement désagréables. Je le dis avec beaucoup de force et de clarté.

Vous avez également souligné, madame la ministre, que l'enjeu était la santé publique. L'invention de nouvelles molécules, la fixation des prix, les taux de remboursement sont autant de problèmes sur lesquels nous aurons à revenir dans la mesure où les dispositifs que nous mettons en place nous permettront du moins l'espérons-nous de connaître, en matière de maîtrise du budget de la protection sociale, des évolutions telles que nous pourrons revoir certaines questions essentielles, notamment le taux de remboursement.

Q ui d'entre nous peut être suspecté de vouloir remettre en cause une politique de développement économique, d'invention et d'innovation ? Certainement pas nous ! Il faut donc que tout soit clairement posé sur la table : l e développement des génériques, l'innovation, la recherche et jusqu'aux objectifs de l'ONDAM.

Mme Muguette Jacquaint et Mme Jacqueline Fraysse.

Eh oui !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Mes chers collègues, notre objectif est bien la maîtrise des dépenses de santé pour une meilleure qualité de celle-ci.

Les deux ne sont pas contradictoires, je le répète encore une fois.

L ors du débat en première lecture, madame la ministre, nous avons voulu marquer cette nécessité. Notre détermination était d'ailleurs tellement forte que vous vous en étiez remis à la sagesse de notre assemblée, ce qui montrait bien qu'il y avait là un débat de fond. Cette volonté que nous avons manifestée, bien que n'ayons pas été totalement suivis par le Sénat, et je le regrette, de faireavancer la réflexion. Un grand travail a été accompli sur le fond, une réflexion a été menée et une volonté s'est dégagée de tenir en jeu le problème.

Maîtrise des dépenses, chance donnée à la politique conventionnelle, rigueur dans l'approche des problèmes, tels sont bien les trois problèmes qui sont posés.

L'objectif de maîtrise des dépenses, je viens de le dire, est inscrit dans le texte que nous allons maintenant, je l'espère, voter très rapidement.

Les chiffres sont là. Ils sont inscrits eux aussi. Quand on travaille sur un marché captif avec des prix contrôlés, ils ont une valeur considérable. Ils sont une garantie que nous nous donnons.

La chance donnée à la politique conventionnelle, vous l'avez décrite. Je n'y reviens pas. Nous sommes tous d'accord M. Claude Evin, avec la compétence et l'expérience qu'on lui reconnaît, vient d'en reparler : elle suppose un temps de passage, un contrôle et un respect des conventions. Nous souhaitons que les conventions soient les plus complètes possible et prennent en compte, comme vous l'avez indiqué, tous les problèmes et que le contrôle en soit parfaitement assuré. Nous comptons, pour ce faire, non seulement sur le comité économique du médicamenet mais également sur votre ministère. Vous pouvez, de votre côté, compter sur nous pour tenir notre rôle.

Comme j'ai l'intention de proposer à la commission des affaires sociales de nommer les rapporteurs dès que le texte sera voté, leur première tâche sera de veiller attentivement à la mise en place de ces conventions. C'est une chance que nous nous donnons. Les responsables de l'industrie pharmaceutique et des laboratoires pharmaceutiques doivent en avoir conscience. Nous savons clairement ce que nous voulons, et nous maintiendrons la pression. Car, en cas d'échec de la convention, elle sera résiliée et la clause de sauvegarde de droit commun s'appliquera. Tel est l'enjeu. Il est clairement défini.

Enfin, nous devons faire preuve de rigueur dans l'approche des problèmes. Les rapporteurs de la commission des affaires sociales, le rapporteur pour avis de la commission des finances et moi-même, sommes très fermes nos déclarations. Nous ouvrons le champ à la politique conventionnelle mais à condition qu'elle soit une affirmation de nos responsabilités respectives. Chacun doit prendre conscience des enjeux. Ils sont très lourds.

En ce qui nous concerne, nous vous faisons totalement confiance, madame la ministre, et croyez bien que notre vigilance viendra en appui de votre action.

M. Daniel Marcovitch.

Très bien !

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, pour défendre le sous-amendement n^o 164.

M. François Goulard.

Ce sous-amendement vise à limiter la fréquence des rendez-vous dont je parlais.

Nous venons d'entendre de la bouche du rapporteur Claude Evin, d'abord, et du président Le Garrec ensuite, deux discours fort bien charpentés, mais qui, tous deux curieusement - je pense que cela n'a échappé à personne se sont terminés par une menace à peine voilée à l'égard de l'industrie pharmaceutique.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Non, ce n'était pas une menace !

M. François Goulard.

Je ne sais pas ce que cette coïncidence peut signifier ! Cela étant dit, je voudrais revenir sur le discours de Mme la ministre. Il comporte beaucoup de constantes.

Première constante : Mme la ministre parle de la politique de ceux qui l'ont précédée dans des termes qui sont, de manière uniforme, sévères, pour ne pas dire plus.

Selon elle, les politiques précédentes ont été marquées par l'inconstance, l'incohérence, pour ne pas dire l'absurdité, et la politique menée en matière de médicaments en est un exemple. A compter de son avènement aux responsabilités, tout change, et Mme la ministre s'est lancée dans une description irénique de la politique à venir du médicament : tous les objectifs, que ce soit le développement industriel, le développement de la recherche, l'amélioration des performances médicales, seraient non seulement poursuivis, mais, à n'en pas douter, atteints. A l'en croire, nous avons bien tort de nous apesantir sur les mécanismes coercitifs qui figurent pourtant noir sur blanc dans le texte qui est soumis à notre vote et que nous dénonçons car ils ne devraient pas avoir à jouer étant entendu que, cela ne fait aucun doute, la raison triomphera et la grande politique qu'elle a décrite trouvera à se réaliser.

C'est à croire, madame la ministre, que nous ne rencontrons pas les mêmes responsables d'entreprises de l'industrie pharmaceutique - ils ne sont pourtant pas si nombreux dans notre pays - ou bien que ceux-ci tiennent un double langage. Devant vous, ils disent être d'accord avec la politique que vous proposez ; devant nous, ils se livrent à des critiques généralement radicales de celle-ci.

Cela n'est pas très crédible. Quel intérêt auraient-ils à tenir ces deux langages ?

M. Jean Le Garrec.

Ah ça !

M. François Goulard.

Quel intérêt en particulier peuvent-ils avoir à ne pas vous signaler les insuffisances, les faiblesses et les risques de la législation que vous voulez instaurer ? Peut-être intervient là une autre de vos constantes : tous ceux qui ne sont pas d'accord avec vous ont tort à vos yeux.

En tout cas, ce que je crois, c'est que les fonctionnaires chargés de mettre en place ces politiques n'étaient pas médiocres autrefois et ne sont pas devenus vertueux aujourd'hui. Ce sont d'ailleurs généralement les mêmes.

Je crois aussi que les ministres qui vous ont précédée, madame la ministre, n'étaient pas - ne vous en déplaise tous médiocres.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Nous n'avons jamais dit ça !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Non, nous ne l'avons jamais dit. La différence, c'est la volonté politique.

M. François Goulard.

Les mêmes causes produisant généralement les mêmes effets, vous serez tentées, vous aussi, de faire respecter, à tout prix, les objectifs globaux par des mesures qui toucheront le médicament. Mais la différence, c'est que le dispositif que vous mettez en place est tellement vétilleux, vous donne de telles armes et vous permet d'exercer de telles contraintes à l'égard de l'industrie pharmaceutique - vous avez en effet la possibilité de peser sur ses tarifs, de dénoncer les conventions et de prélever sur cette industrie autant dire les sommes que vous voudrez dans des conditions totalement irrationnelles que la politique que vous avez décrite en des termes si favorables il y a un instant sera en réalité à courte vue avec un objectif exclusivement comptable, lequel d'ailleurs ne distingue pas le médicament de l'ensemble des dépenses de santé, ce qui aura pour effet d'affaiblir encore notre industrie pharmaceutique, sa recherche et, partant, l'économie française.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre, pour donner l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement n^o 164.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je suis en désaccord sur le sous-amendement.

Monsieur Goulard, je n'ai pas dit que l'ensemble des laboratoires pharmaceutiques appréciaient ce que nous proposons aujourd'hui.

M. François Goulard.

Ah !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Monsieur Goulard, les mots ont un sens même si je sais que vous essayez toujours de faire dire aux autres ce qu'ils n'ont pas dit.

J'ai présenté la politique de l'industrie du médicament que nous souhaitions mettre en place. Sur celle-ci, je crois qu'il y a vraiment accord de l'industrie pharmaceutique. Celui-ci s'est d'ailleurs manifesté par la signature avec les laboratoires de conventions établies sur le plan annoncé au mois de juillet. Certains laboratoires ont même accepté de signer des accords qui leur coûtent beaucoup plus cher que s'ils avaient dû payer la contribution dès cette année. C'est bien parce qu'ils se sont reconnus dans les objectifs que nous avons fixés - à savoir faire respecter les conventions suivies, redonner de la cohérence et de l'homogénéité par classe de médicaments, réduire le prix ou les taux de remboursement des médicaments à effet médical faible - qu'ils ont accepté de signer ces conventions avec nous.

Permettez-moi de vous dire que je n'ai jamais pensé que mes prédécesseurs étaient des médiocres et je vous demanderai en retour de ne pas penser que les décisions q ue nous prendrons seront obligatoirement, pour reprendre votre terme, irresponsables ! Tout comme vous, je souhaite défendre les emplois dans notre pays et les industries que nous savons être d'avenir.

Si je ne me permets pas, je le répète, de traiter de médiocres mes prédécesseurs, j'aimerais que vous ayez la gentillesse de ne pas penser que toutes les décisions que nous prendrons seront irresponsables. Nous aussi, nous savons ce qu'est l'économie et ce que sont les entreprises et, nous aussi, nous tenons à l'industrie pharmaceutique que nous savons être porteuse d'avenir, parce que porteuse d'emplois, d'innovations et de créativité.

C'est dans ces termes que nous discutons actuellement avec l'industrie pharmaceutique.

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Je souhaite également donner l'avis du groupe communiste dans ce débat.

Je dis d'emblée que nous sommes très préoccupés par les orientations nouvelles proposées pour le texte.

Nous avons entendu les larges explications de Mme la ministre. Nous avons entendu celles de nos excellents et compétents rapporteurs. Nous avons entendu aussi le président de la commission marteler des affirmations avec beaucoup de conviction. Mais cela ne change rien au fait

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

que tous refusent de revenir au texte adopté en première lecture, lequel nous paraissait raisonnable, sérieux et équitable.

Madame la ministre a exprimé, et largement développé, son souci de mettre en place une politique du médicament, de veiller à la promotion des entreprises capables de recherche et susceptibles de fournir des médicaments innovants et des molécules nouvelles. Sur tout cela, nous sommes d'accord, tout comme nous sommes d'accord sur l'objectif d'une politique conventionnelle fondée sur les effets des médicaments et sur les critères économiques et capable de favoriser les génériques et d'homogénéiser les classes de médicaments.

Nous sommes d'accord aussi sur le ménage - si vous me permettez cette expression - à faire dans la promotion pharmaceutique.

Nous sommes également pour une politique conventionnelle et nous sommes d'accord pour redéfinir et renforcer les missions du comité économique du médicament. Je pense d'ailleurs que, pour être efficace, il lui faut aussi des moyens.

Sur tous ces points, nous sommes d'accord et il n'y a pas débat entre nous.

Mais tout cela n'explique pas pourquoi les laboratoires qui seront conventionnés selon les nouveaux critères que vous venez de définir ne seraient pas pénalisés s'ils ne respectent pas les objectifs fixés par l'ONDAM.

Si les médecins conventionnés ne respectent pas ou dépassent les normes fixées, ils sont pénalisés. Je ne vois pas pourquoi les laboratoires qui ont les moyens et qui je l'ai dit - profitent largement des remboursements de sécurité sociale, ce qui leur permet de réaliser des profits substantiels, ne seraient pas sanctionnés s'ils ne respectent pas les conventions.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Bien sûr !

Mme Jacqueline Fraysse.

C'est là qu'est le problème pour nous. Ce n'est pas une question de fond.

Et nous ne pouvons pas vous suivre sur ce point, madame la ministre.

M. le président.

La parole est à M. Jacques Barrot.

M. Jacques Barrot.

Madame la ministre, je découvre le nouveau dispositif gouvernemental. J'aurais donc mauvaise grâce d'être d'emblée critique.

J'ai écouté Mme Fraysse avec beaucoup d'attention et je pense en effet que l'on ne peut pas inciter les per-^s onnes à se conventionner, en en acceptant les contraintes, et leur proposer en même temps un autre dispositif qui viendrait interférer avec la convention. Il faut choisir.

Vous avez parlé, madame Fraysse, de convention rigoureuse. Si vous avez une convention rigoureuse, il n'y a pas besoin d'avoir un autre mécanisme. Mais Mme la ministre vous répondra mieux que je ne peux le faire.

Je tiens, quant à moi, à rappeler à Mme la ministre et à mes collègues parlementaires que nous avons dans ce domaine un lourd héritage. Je remercie, à cet égard, mon collègue Goulard d'avoir dit que vos prédécesseurs, m adame la ministre, n'étaient pas nécessairement médiocres. (Sourires.)

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

C'est vrai d'ailleurs !

M. Jacques Barrot.

Cela dit nos administrations - et les politiques ont leur responsabilité - ont quand même eu dans ce dossier des conduites manifestement inappropriées.

Le ministère du budget regardait le prix du médicament au jour le jour. Il n'a jamais compris que cette industrie pouvait avoir un fantastique potentiel économique et un très intéressant potentiel sanitaire. Le ministère des affaires sociales, lui, oubliait trop souvent que, s'il y avait abus de médicaments, il fallait peut être en chercher l'origine du côté du prescripteur.

Je m'en souviens bien, parce que ce dont je vous parle remonte à l'époque où M. Barre et M. Jean Weber, alors d irecteur de la pharmacie et du médicament, ont commencé à infléchir les choses. Ils ont été les premiers à dire ce que Mme la ministre a dit, et je l'en remercie, à savoir que, dans le domaine des médicaments, nous avons affaire à des entreprises. Et, si nous voulons que ces entreprises fassent de la recherche et ne s'endorment pas sur leurs lauriers en employant des visiteurs médicaux pour vendre des produits qui n'ont pas l'efficacité que l'on est en droit d'attendre d'eux dans l'avenir, il leur faut une visibilité. Le conventionnement n'est rien d'autre que l'assurance, non pas d'un laxisme ou d'une facilité, mais d'une visibilité, seule capable d'encourager les vrais industriels, ceux qui voient l'avenir, non seulement de leur entreprise, mais aussi de la santé publique.

Je me réjouis donc, madame la ministre, de vos déclarations sur le conventionnement. Mais je dis : attention ! Le conventionnement s'accommode mal d'une annualité et je rejoins M. Goulard sur ce point. Je ne vois par pourquoi vous prévoyez des clauses en milieu d'année. Il faut certes fixer des rendez-vous, mais il faut surtout éviter d'interférer trop souvent dans ce qui a été conclu par contrat. Sinon, on perd en visibilité.

Il faut donc, et c'est là la difficulté, je l'ai bien compris, Claude Evin et Jérôme Cahuzac aussi, concilier le conventionnement et une certaine annualité qui nous est imposée par la loi de financement.

C'est pour cette raison que je ne suis pas favorable à l'amendement de M. Claude Evin, bien qu'il paraisse anodin, tendant à substituer aux mots : « après promulgation », les mots : « en application ». Il faut laisser le ministre de tutelle et le comité économique du médicament suffisamment libres pour mener une politique de conventionnement. Celle-ci doit certes être rigoureuse, mais elle ne doit pas non plus être un retour à l'administ ration du médicament, un peu bureaucratique et annuelle au mauvais sens du terme. Ce n'est pas comme cela que l'on gagnera la bataille.

J'ajoute que la politique du médicament va prendre, que nous le voulions ou non, une dimension européenne - et vous le savez bien, madame la ministre. Si demain nous ne respectons pas la logique d'entreprise dans notre m anière de traiter les laboratoires pharmaceutiques, ceux-ci iront fabriquer les molécules nouvelles et faire de la recherche ailleurs et nous affaiblirons notre potentiel de santé. C'est pourquoi, par-delà l'amendement gouvernemental, auquel je n'apporterais personnellement que la m odification proposée par le sous-amendement de M. Goulard, à savoir la suppression du dernier alinéa, c'est l'esprit du vrai conventionnement que je souhaite voir appliquer : encore une fois, sans laxisme mais dans le respect d'une logique d'entreprise qui impose d'éviter de prendre des tournants tous les trois mois parce que la source des abus réside, là aussi, dans une prescription parfois excessive !

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Mme Jacqueline Fraysse.

Bien sûr, cela vaut pour les médecins et les entreprises comme pour les malades.

M. Jacques Barrot.

Madame la ministre, vous avez en partie répondu aux souhaits de M. Préel et nous en avons pris acte. D'accord pour conforter le comité économique du médicament, d'accord pour le cautionnement, mais à condition que les vieux démons d'une administration par trop prisonnière des vues à court terme ne viennent pas le réduire à un vague accord avec lequel on s'autorise ensuite toutes les libertés. Il faut que ce soit une politique sérieuse. Elle est difficile à conduire, davantage pluriannuelle qu'annuelle, c'est vrai ; raison de plus pour s'y attacher et réussir enfin le conventionnement. Jusqu'ici, je vous l'accorde, nous n'avons fait que chercher les voies d'un conventionnement que nous voulions à la française ; peut-être l'occasion nous est-elle enfin donnée de le mettre en oeuvre. Encore faudra faire preuve d'un esprit positif, dénué de suspicion à l'égard d'une industrie qui, certes, peut avoir ses mauvaises brebis, mais qui n'en a pas moins créé une partie du potentiel économique de notre pays.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

On ne peut effectivement pas, madame Fraysse, et vous l'avez très bien dit, souhaiter une politique conventionnelle au sens où nous l'entendons, c'est-à-dire au service d'une politique de santé, et ne pas en tirer les conséquences dans nos relations avec les laboratoires pharmaceutiques.

Mais, je le dis très clairement et c'est une évidence absolue, si des laboratoires ne respectaient pas les accords qu'ils ont signés, ils tomberaient immédiatement dans le droit commun. Le contrat passé avec eux consiste à les exempter de la taxe dès lors qu'ils s'astreignent à d'autres règles qui vont dans le sens de la politique de santé publique ; si ce contrat n'est pas respecté, il retourneront aussitôt dans le droit commun. C'est d'ailleurs ce qui s'est passé, sous une autre forme, en juillet dernier, lorsque nous avons demandé à des laboratoires de rembourser les 450 millions de dépassement relevés par rapport aux accords qu'ils avaient signés.

Ces conventions s'inscriront dans le cadre d'une politique que nous entendons stricte dans ses objectifs. Cela ne signifie pas, monsieur le ministre Barrot, que nous ne soyons pas capables de comprendre les évolutions, mais nous serons très fermes sur l'application de ce qui aura été signé. C'est cela, un contrat ; sinon, cela n'a pas de sens. Sur ce point, je tenais à vouloir rassurer Mme Fraysse.

Le comité du médicament sera renforcé. M. Barrot a raison de souligner sa relative faiblesse, Jérôme Cahuzac l'avait également fait. Dès les semaines qui viennent, nous lui affecterons quinze millions de francs et dix experts permanents, capables de travailler sur le terrain économique comme sur celui de la santé, afin que nous soyons à même de signer des contrats conformes à l'esprit que je viens d'indiquer.

Bien sûr, monsieur le ministre Barrot, nous souhaitons des contrats pluriannuels, car l'industrie a effectivement besoin de visibilité. Mais un contrat pluriannuel ne doit pas nous conduire à rester sourds ou aveugles devant les évolutions, qu'il s'agisse des évolutions technologiques liées à l'arrivée d'une nouvelle molécule ou susceptibles d'abaisser le coût d'un médicament, ou d'un dérapage observé à un moment donné. Nous souhaitons donc que ces contrats s'inscrivent dans la continuité ; mais s'il survient un événement exceptionnel, nous entendons pouvoir réagir de manière tout aussi exceptionelle.

Enfin, les prescripteurs ont bien sûr une responsabilité.

Mais vous savez comme moi, monsieur Barrot, le rôle que jouent les visiteurs médicaux dans les prescriptions.

C'est la raison pour laquelle nous travaillerons avec les laboratoires pharmaceutiques afin de prendre en compte les dépenses de promotion et la façon dont cette promotion est réalisée. Il peut s'agir d'information ou de formation ; mais ce n'est pas la même chose que de chercher à vendre des molécules à tout prix. Or, pardonnez-moi, mais c'est souvent le seul but de l'information que l'on fournit aux médecins. Tous ces éléments seront pris en compte par les conventions que nous signerons avec les laboratoires.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n^o 164 ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Je vous remercie de permettre enfin à la commission de s'exprimer, monsieur le

! M. Goulard propose en fait de supprimer du dispositif le principe d'une révision des engagements pris au quatrième et au huitième mois. Soyons clairs sur ce sujet.

Personne ne nie le fait que l'industrie pharmaceutique joue un rôle important sur le plan industriel comme sur le plan de l'emploi. Mais nous sommes en train de voter la loi de financement sur la sécurité sociale, et les parlementaires sont naturellement attachés à ce que l'ONDAM qu'ils ont voté soit respecté. Nous le demandons aux médecins aux hôpitaux et aux cliniques privées ; il est normal d'en faire autant vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique. L'industrie pharmaceutique a ses contraintes, certes, mais les autres prestataires de services de santé aussi. Il est normal qu'elle s'inscrive dans les objectifs de maîtrise de l'évolution des dépenses de santé, auxquels nous nous disons tous très attachés pour sauver notre système de sécurité sociale.

Il ne s'agit pas de biaiser avec la réalité. Quand des engagements sont pris, il faut prévoir des moments où l'on se retrouve pour faire le point, et l'inscrire dans la loi est tout à fait justifié. La commission n'est donc pas favorable à l'adoption du sous-amendement de M. Goulard.

S'agissant des préoccupations exprimées par Mme Jacqueline Fraysse, Mme la ministre vient d'indiquer que si les engagements pris n'étaient pas respectés, l'entreprise sortirait elle-même de la convention ; ce dispositif est inscrit dans l'article 25, puisque celui-ci n'exonère pas les entreprises d'un reversement, mais fixe simplement des modalités différentes.

En effet, il est précisément indiqué que seraient exonérées du reversement tel que prévu au début de l'article 25 les entreprises qui auraient signé une convention sur l'ensemble de leurs produits, mais, et là est toute la différence ; à la condition que cette convention comporte des engagements de l'entreprise portant sur l'ensemble du chiffre d'affaires concerné, ou sur le chiffre d'affaires de chacun des produits concernés, dont le non-respect entraîne soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162-18. Il ne s'agit pas seulement d'une procédure de fixation d'un prix pour un produit. En d'autres termes, la convention signée prévoira des engagements de reversement en cas de dépassement. Le mécanisme change, mais cela n'exonère pas de reversement les entreprises qui auraient signé une convention globale.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 165.

(Le sous-amendement est adopté.)

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 166.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 164.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 96, modifié par les sous-amendements adoptés.

(L'amendement, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président.

Le Gouvernement a présenté un amendement, n^o 97, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le II de l'article 24 :

« II. - L'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-17-4. - En application des orientations qu'il reçoit annuellement des ministres compétents, le Comité économique du médicament peut conclure avec des entreprises ou groupes d'entreprises des conventions d'une durée maximum de quatre années relatives à un ou à des médicaments visés au premier alinéa de l'article L. 162-17. Ces conventions déterminent les relations entre le comité et chaque entreprise, et notamment :

« 1^o le prix de ces médicaments et, le cas échéant, l'évolution de ces prix, notamment en fonction des volumes de vente ;

« 2^o le cas échéant, les remises prévues en application de l'article L. 162-18 ;

« 3^o les engagements de l'entreprise visant à la maîtrise de sa politique de promotion permettant d'assurer le bon usage du médicament ainsi que le respect des volumes de vente précités ;

« 4^o les modalités de participation de l'entreprise à la mise en oeuvre des orientations ministérielles précitées ;

« 5^o les dispositions conventionnelles applicables en cas de non-respect des engagements mentionnés au 3^o et au 4^o

« Lorsque les orientations reçues par le comité ne sont pas compatibles avec les conventions précédemment conclues, lorsque l'évolution des dépenses de médicaments n'est manifestement pas compatible avec le respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie ou en cas d'évolution significative des données scientifiques et épidémiologiques prises en compte pour la conclusion des conventions, le comité demande à l'entreprise concernée de conclure un avenant permettant d'adapter la convention à cette situation. En cas de refus de l'entreprise, le comité peut résilier la convention ou certaines de ses dispositions. Dans ce cas, le comité peut proposer aux ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie de fixer le prix de ces médicaments par arrêté, en application de l'article L. 16216-1.

« Lorsqu'une mesure d'interdiction de publicité a été prononcée par l'Agence du médicament dans les conditions prévues à l'article L. 551-6 du code de la santé publique, le Comité économique du médicament peut demander à l'entreprise concernée, dans le délai d'un mois à compter de la date de publication de la décision d'interdiction au Journal officiel, la modification des prix des médicaments fixés par convention faisant l'objet de l'interdiction de publicité ou le versement, en application de l'article L. 162-18, de remises sur le chiffre d'affaires de ces médicaments. Si l'avenant correspondant n'a pas été signé dans un délai de deux mois à compter de la même date, le comité peut résilier la convention ; ces prix sont fixés par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie, après avis du comité. Cette modification des prix ne peut entraîner une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie.

« Lorsque la mesure d'interdiction de publicité mentionnée à l'alinéa précédent porte sur un médicament dont le prix est fixé par arrêté, le Comité économique du médicament peut, dans un délai d'un mois à compter de la date de publication de la décision d'interdiction au Journal officiel, proposer à l'entreprise concernée de conclure une convention modifiant les prix des médicaments faisant l'objet de l'interdiction de publicité ou prévoyant, en application de l'article L. 162-18, le versement de remises sur le chiffre d'affaires de ces médicaments. A défaut de conclusion d'une telle convention dans un délai de deux mois à compter de la même date, ces prix sont modifiés par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie, après avis du comité. Cette modification des prix ne peut entraîner une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie.

« Les modalités d'application du présent article, et notamment les conditions de révision et de résiliation des conventions, sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

J'ai déjà largement soutenu cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné l'amendement n^o 97. Je ne sais pour quelle raison, elle ne l'avait pas reçu lorsqu'elle s'est réunie au titre de l'article 88 du règlement. Cela étant, je me suis déjà largement exprimé en faveur du dispositif et l'amendement n^o 97 du Gouvernement s'y inscrit évidemment. De ce fait, je pense que si la commission l'avait examiné, elle l'aurait adopté.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je parlerai à la fois sur les amendements n^o 97 et 30, en posant deux questions.

La première, sur l'amendement n^o 97, concerne la publicité. La presse médicale, d'une certaine façon, est concernée. Or la presse médicale en France est confrontée à de graves difficultés. Elle périclite lentement, alors même que son rôle d'information n'est pas négligeable.

Quelles mesures le Gouvernement entend-il prendre pour essayer de sauvegarder la presse médicale sérieuse ? Sur l'amendement n^o 30, je souhaiterais quelques explic ations. Comme vous nous l'avez dit, madame la ministre, nous sommes d'accord non sur l'essentiel, mais sur les mesures importantes qui ont trait au développement de l'industrie et de la recherche pharmaceutiques, et sur le principe de la convention, notamment sur le fait que, dès lors l'on ne respecte pas, par définition, on en sort et on s'expose à des sanctions. Et lorsque vous parliez des mesures à quatre et huit mois, j'ai cru comprendre qu'elles ne portaient pas forcément dans votre esprit sur les prix, tant il est vrai que l'industrie pharmaceutique a besoin de lisibilité. Or M. Evin nous propose un amendement...

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

M. Claude Evin, rapporteur.

Mais nous ne sommes pas sur cet amendement !

M. Jean-Luc Préel.

Je n'y reviendrai pas, et c'est la suite du précédent.

M. Claude Evin, rapporteur.

Débattons d'abord de l'amendement n^o 97 !

M. Jean-Luc Préel.

... prévoyant que les prix des médicaments fixés par convention pourront être revues à quatre et huit mois. C'est écrit textuellement. Madame la ministre, les dépenses de médicaments seront-elles individualisées dans le cadre de la convention par laboratoire ? Seront-elles, au contraire, collectives, à l'image finalement de ce que vous proposez pour les médecins ? Si elles sont individualisées pour un laboratoire et qu'un médicament ayant fait l'objet d'un accord est prescrit en plus grandes quantités que prévu, parce ce que plus efficace ou répondant à un nouveau besoin, ce laboratoire s'en verra-t-il puni ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mais non !

M. Claude Evin, rapporteur.

Mais non ! Nous avons voté un autre amendement !

M. Jean-Luc Préel.

L'amendement proposé par M. Evin indique en toutes lettres que l'on pourra tous les quatre et huit mois réviser les prix des médicaments. Etes-vous ou non en accord avec le rapporteur sur ce point, madame la ministre ?

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

97. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'amendement n^o 30 de la commission n'a plus d'objet, de même que les sousamendements n^os 157 et 158 de M. Goulard.

M. Claude Evin, rapporteur.

Vous voyez bien, monsieur Préel !

M. le président.

Je mets aux voix l'article 24, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 24, ainsi modifié, est adopté.)

Article 25

M. le président.

« Art. 25. I. Non modifié.

« II. Au même chapitre, il est créé deux sections :

« 1^o La section 1, intitulée : « Contribution à la charge des établissements de vente en gros de spécialités pharmaceutiques et des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L. 596 du code de la santé publique », et qui comprend les articles L. 138-1 à L. 138-9 ;

« 2^o La section 2, intitulée : « Contribution portant clause de sauvegarde applicable aux entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L. 596 du code de la santé publique », et qui comprend les articles L. 138-10 à L. 138-19 ainsi rédigés :

« Art. L. 138-10. Lorsque le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France, au cours de l'année civile, au titre des spécialités inscrites sur la liste mentionnée à l'article L. 162-17, par l'ensemble des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L. 596 du code de la santé publique et n'ayant pas passé convention avec le Comité économique du médicament, dans les conditions mentionnées au troisième alinéa ci-après s'est accru, par rapport au chiffre d'affaires réalisé l'année précédente, au titre des spéci alités inscrites sur ladite liste, par l'ensemble de ces mêmes entreprises, d'un pourcentage excédant le taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie tel qu'il résulte du rapprochement des lois de financement de la sécurité sociale de l'année et de l'année précédente, ces entreprises sont assujetties à une contribution.

« Le montant total de cette contribution est calculé comme suit : Taux d'acroissement du chiffre d'affaires T de l'ensemble des entreprises redevables Taux de la contribution globale exprimé en pourcentage du chiffre d'affaires déclaré de l'ensemble des entreprises redevables T supérieur à K* et/ou égal à K + 1 point

0,15 % T supérieur à K + 1 point et inférieur ou égal à K + 2 points

.........................................

0,65 % T supérieur à K + 2 point et inférieur ou égal à K + 4 points

.........................................

1,3 % T supérieur à K + 4 points et inférieur ou égal à K + 5,5 points

......................................

2,3 % T supérieur à K + 5,5 points

............................

3,3 % * K = taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie arrondi à la décimale la plus proche.

« Ne sont pas redevables de cette contribution les entreprises qui ont conclu une convention avec le Comité é conomique du médicament en application des article L. 162-16-1 et suivants, en cours de validité au 31 décembre de l'année civile au titre de laquelle la contribution est due, à condition que cette convention fixe les prix de l'ensemble des spécialités mentionnées à l'article L. 162-17 exploitées par l'entreprise et comporte des engagements de l'entreprise portant sur l'ensemble du chiffre d'affaires concerné ou sur le chiffre d'affaires de chacun des produits concernés, dont le non-respect entraîne soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162-18. La liste de ces entreprises est arrêtée par le comité économique du médicament avant le 31 janvier de l'année suivant l'année civile au titre de laquelle la contribution est due. »

« Pour le déclenchement de la contribution, ne sont pris en compte ni le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en F rance au titre des spécicalités mentionnées à l'article L. 162-17 par les entreprises qui ne sont pas redevables de cette contribution ni le chiffre d'affaires de ces mêmes entreprises réalisé l'année précédente. »

« Art. L. 138-11 à L. 138-19. - Non modifiés. »

« III. - Non modifié. »

Deux orateurs sont inscrits sur cet article.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour cinq minutes.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, je vous rassure, je n'utiliserai pas ces cinq minutes, bien que le sujet le mérite largement.

Nous parlons depuis un long moment de l'industrie pharmaceutique. Nous avons étudié les clauses de révision de la convention et les mesures de renforcement du Comité économique du médicament. Nous en arrivons maintenant à la clause de sauvegarde globale, aussi per-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

verse que les précédentes, qui s'inscrit dans une logique d'ensemble de sanctions lourdes et collectives, contre laquelle nous nous sommes élevés à plusieurs reprises.

L'industrie pharmaceutique française est, quoi qu'on en dise, en péril. Il se pose un problème majeur, dont nous avons déjà discuté ce matin, mais sur lequel il nous faut insister : celui des laboratoires qui peuvent se retrouver contraints de ne plus demander le remboursements des médicaments qu'ils produisent, au risque d'aboutir à une médecine à deux vitesses.

La solution de ce problème n'est pas évidente. Il est indispensable d'en prendre conscience et de trouver une réponse. J'ai parlé de l'AMM européenne, du passage à l'euro qui permettra de comparer très précisément les prix dans les différents pays. Sinon, le Gouvernement, les parlementaires et les Français se retrouveront en quelque sorte démunis alors qu'arriveront sur le marché des molécules particulièrement efficaces et innovantes, éventuellement des anticancéreux que tout le monde ne pourra pas se payer, puisque les laboratoires auront tendance à ne pas en demander le remboursement.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

L'article 25 complète la logique p récédemment décrite. Pour illustrer la situation à laquelle nous allons aboutir, que vous le vouliez ou non, il suffit de penser à une entreprise pharmaceutique dont une spécialité aurait connu un succès tel, en raison non de l'efficacité de ses visiteurs médicaux, comme vous le laissez assez régulièrement entendre, mais tout simplement de ses qualités intrinsèques, qu'il en aurait provoqué une rupture de la convention en raison d'un dépassement non admis par la tutelle.

Mme Hélène Mignon.

N'importe quoi !

M. François Goulard.

Voilà une entreprise qui, du fait même de la qualité d'un de ses produits, entrerait dans le champ des sanctions et se verrait soumise à la contribution prévue à l'article 25. On mesure bien toute l'absurdité de ces mécanismes d'essence bureaucratique, inadaptés aux situations. Ainsi cette entreprise, parce que son chiffre d'affaires se sera développé, se retrouvera beaucoup plus fortement sanctionnée que d'autres, celles-là même que vous dénonciez à juste titre, qui exploitent des spécialités vieillissantes, sans effet thérapeutique vraiment prouvé, et qui parviennent, à force de dépenses publicitaires, à les faire prescrire par des praticiens pas très au courant.

M. Jérôme Cahuzac.

Des noms !

M. François Goulard.

Mais je crois que cette présentation caricaturale date un peu : les médecins sont plus conscients que vous ne le pensez de la valeur respective des différentes spécialités. En fait, vos dispositions ne visent qu'à sanctionner le succès.

(Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Claude Evin, rapporteur.

N'importe quoi !

M. François Goulard.

Je vois que mes propos vous fait réagir...

Quelles en seront les conséquences ? Ces entreprises se tourneront vers d'autres marchés, vers d'autres pays d'implantation car elles ne pourront prendre le risque de se voir ainsi pénalisées.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Monsieur le député, essayez d'imaginer de temps en temps que ceux qui sont en face de vous ne sont pas obligatoirement des imbéciles qui ne comprennent rien à l'économie. J'ai travaillé dans une entreprise qui n'est pas très éloignée du secteur pharmaceutique et je crois connaître un peu ces problèmes !

M. Patrick Lemasle.

Et lui, il a travaillé dans la dentelle ! (Sourires.)

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

S'il s'avère, demain, qu'un médicament a un effet médical beaucoup plus fort, si ses volumes de vente augmentent, nous savons négocier, nous savons faire un avenant ! Du reste, l'entreprise ayant amorti beaucoup plus rapidement son investissement de recherche, acceptera de baisser les prix, car elle poura compter sur des volumes beaucoup plus importants. C'est cela qu'on appelle la politique conventionnelle. Vous avez l'air de ne pas savoir ce que c'est que de signer un contrat ! Signer un contrat, monsieur Goulard, c'est être ouvert à d'éventuelles modifications. Et faites confiance aux fonctionnaires : ils ne sont pas aussi bornés que vous le croyez ! En fait, pour vous, le libéralisme, c'est quoi ? C'est accepter que tout se développe et que la sécurité sociale paie. Eh bien cela, ce n'est plus possible ! Il faudra bien que l'industrie pharmaceutique le comprenne. Et elle est en train de le comprendre, car les plus innovants vont y gagner. Ils savent que nous les aiderons dans leur recherche de médicaments toujours plus efficaces. Et si ces médicaments se vendent bien, les prix pourront diminuer et tout le monde y gagnera.

Voilà, me semble-t-il, la bonne façon de voir les choses. Ce n'est pas simple, ce n'est pas tout noir ni tout blanc. Cela exige des discussions. C'est tout simplement la vie, et dans la vie, les choses ne sont pas faciles. Alors, essayez d'éviter de les caricaturer, s'il vous plaît !

M. le président.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Monsieur Goulard, c'est exactement le contraire de ce que vous dites qui s'est passé dans notre pays, et vous l'avez dénoncé les uns et les autres.

Nous vivions, et nous continuons de vivre beaucoup trop, sur des molécules anciennes dont l'utilité thérapeutique était plutôt négative. C'est-à-dire que en effet la consommation médicamenteuse dans notre pays endommageait plutôt la santé des gens dans certains cas. Et c'est exactement ce qu'il faut combattre. Les molécules innovantes, d'où qu'elles viennent, doivent pouvoir faire leurs preuves. Il ne faut pas céder à la pression publicitaire habituelle dans notre pays et « forcer » la prescription.

Mais il faut rendre accessibles à tous des molécules qui ont une utilité médicale. C'est tout le sens de notre politique.

Plus des laboratoires performants présenteront des m olécules nouvelles, plus, en effet, nous tiendrons compte de l'investissement énorme que cela représente pour eux, et plus les prix seront en conséquence, au début en tout cas, calculés dans la convention.

Dès lors que ce médicament aurait du succès - et pourquoi pas ? -, nous renégocierons les prix en fonction des volumes, ce qui est exactement le contrat proposé.

Mais que faire des molécules qui pendant des années ont envahi notre pays et qui n'avaient pas beaucoup d'intérêt thérapeutique ? C'est un problème. Nous avons entretenu ce marché captif. Pendant des années et des années - nous en sommes d'ailleurs tous responsables -,...

M. François Goulard.

Mais qu'avez-vous fait ?

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

... nous avons laissé se développer des laboratoires qui ont pesé sur le marché - en termes de place, de prix, etc. -, qui ont endommagé notre propre industrie et n'ont pas permis des investissements suffisants. Cette politique, nous voulons la changer, afin que notre industrie pharmaceutique, performante et de pointe, prenne enfin son essor et conquiert des marchés.

M. le président.

Sur l'amendement n^o 31, que nous allons aborder, j'indique dès à présent à l'Assemblée que je suis saisi, par le groupe communiste, d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

M. Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a présenté un amendement, n^o 31, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi l'article 25 :

« I. - Dans l'intitulé du chapitre VIII du titre III du livre I^er du code de la sécurité sociale, le mot : " Contribution", est remplacé par le mot : "Contributions".

« II. - Au même chapitre, il est créé deux sections :

« 1^o La section 1, intitulée : "Contribution à la charge des établissements de vente en gros de spécialités pharmaceutiques et des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L.

596 du code de la^s anté publique", et qui comprend les articles

L. 138-1 à L.

138-9 ;

« 2^o La section 2, intitulée : "Contribution à la charge des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L.

596 du code de la santé publique", et qui comprend les articles L.

138-10 à L.

138-19 ainsi rédigés :

« Art. L. 138-10. - Lorsque le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France, au cours de l'année civile, au titre des spécialités inscrites sur les listes mentionnées à l'article L.

162-17 du présent code et à l'article L.

618 du code de la santé publique, par l'ensemble des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L.

596 du code de la santé publique s'est accru par rapport au chiffre d'affaires réalisé l'année précédente au titre des spécialités inscrites sur lesdites listes, par l'ensemble de ces mêmes entreprises, d'un pourcentage excédant le taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie tel qu'il résulte du rapprochement des lois de financement de la sécurité sociale de l'année et de l'année précédente compte tenu, le cas échéant, des lois de financement rectificatives, ces entreprises sont assujetties à une contribution.

« Le montant total de cette contribution est calculé comme suit : Taux d'acroissement du chiffre d'affaires T de l'ensemble des entreprises Taux de la contribution globale exprimé en pourcentage du chiffre d'affaires déclaré de l'ensemble des entreprises T supérieur à K* et/ou égal à K + 1 point

.............................................................

0,15 % T supérieur à K + 1 point et inférieur ou égal à K + 2 points

..................................

0,65 % Taux d'acroissement du chiffre d'affaires T de l'ensemble des entreprises Taux de la contribution globale exprimé en pourcentage du chiffre d'affaires déclaré de l'ensemble des entreprises T supérieur à K + 2 points et inférieur ou égal à K + 4 points

...........................

1,3 % T supérieur à K + 4 points et inférieur ou égal à K + 5,5 points

........................

2,3 % T supérieur à K + 5,5 points

....................

3,3 % * K = taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie arrondi à la décimale la plus proche.

« Art L. 138-11. - Le montant global de la contribution tel que calculé en application de l'article L.

138-10 est ainsi réparti :

« a) A concurrence de 30 %, sur le chiffre d'affaires des entreprises redevables tel que défini à l'article L.

138-10 ;

« b) A concurrence de 40 %, sur la progression d u chiffre d'affaires tel que défini à l'article

L. 138-10, réalisé en France par les entreprises redevables au titre des spécialités inscrites sur la liste mentionnée à l'article L.

162-17, par rapport au chiffre d'affaires réalisé en France au titre des spécialités inscrites sur ladite liste par les mêmes entreprises, lorsque cette progression est supérieure au t aux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie tel que défini à l'article

L. 138-10 ;

« c) A concurrence de 30 %, sur les charges exposées par l'ensemble des entreprises redevables, au titre des dépenses de prospection et d'information visées à l'article L.

245-2.

« Les entreprises créées depuis moins de deux ans ne sont pas redevables de la part de la contribution mentionnée au b du présent article, sauf si la création résulte d'une scission ou d'une fusion d'une entreprise ou d'un groupe.

« Les règles d'exonération prévues par l'article

L. 245-4 sont applicables au calcul de la part de la contribution prévue au c du présent article.

« Art. L. 138-12. - La fraction de la part de la contribution prévue au a de l'article L.

138-11, mise à la charge de chaque entreprise redevable, est égale au rapport entre son chiffre d'affaires, défini à l'article L.

138-10, et le montant total du chiffre d'affaires, défini à l'article L.

138-10, déclaré par l'ensemble des entreprises redevables, multiplié par le montant total de ladite part.

« La fraction de la part de la contribution visée au b de l'article L.

138-11, mise à la charge de chaque entreprise redevable, est égale au rapport entre la progression de son chiffre d'affaires et la somme des progressions de chiffres d'affaires supérieures au taux de progression de l'objectif national d e dépenses d'assurance maladie, déclarées par l'ensemble des entreprises redevables, multiplié par le montant total de ladite part.

« La fraction de la part de la contribution visée au c de l'article L.

138-11, mise à la charge de chaque entreprise redevable, est égale au rapport entre le montant versé par l'entreprise en application de l'article L.

245-1 et le montant total de la contribution versée par l'ensemble des entreprises rede-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 3^e SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

vables au même titre en application de l'article

L. 138-10 à l'échéance du 1^er décembre de l'année au titre de laquelle la contribution visée à l'article

L. 138-10 est due, multiplié par le montant total de ladite part.

« Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget fixe les éléments nécessaires au calcul des parts de contribution susmentionnées.

« Le montant de la contribution ne peut excéder, pour chaque entreprise assujettie, 10 % du chiffre d'affaires hors taxes défini à l'article L. 138-10.

« Le montant des remises conventionnelles consenties, au cours d'une année donnée, en application de l'article L. 162-18, par une entreprise assuj ettie à la contribution instituée par l'article L. 138-10 vient en déduction, à concurrence de son montant, de la contribution dont cette entreprise est redevable au titre de la même année.

« Les entreprises exonérées de la contribution versée en applicat