ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

SOMMAIRE

PRÉSIDENCE DE M. RAYMOND FORNI

1. Loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Discussion, en nouvelle lecture, d'un projet de loi (p. 9595).

Rappel au règlement (p. 9595)

MM. Jean-Luc Préel, le président, Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles.

Ouverture de la discussion (p. 9596)

M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

M. le président de la commission.

DISCUSSION GÉNÉRALE (p. 9599)

M.

Thierry Mariani, Mme Jacqueline Fraysse,

MM. Jean-Luc Préel, Pascal Terrasse, François Goulard, Mme Muguette Jacquaint.

Clôture de la discussion générale.

M. le président de la commission.

Suspension et reprise de la séance (p. 9610)

PRÉSIDENCE DE M. PATRICK OLLIER

DISCUSSION DES ARTICLES (p. 9610)

Article 1^er et rapport annexé (p. 9610)

M. Jean-Luc Préel, Mme Jacqueline Fraysse.

Amendement n^o 1 de la commission des affaires culturelles : MM. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour l'assurance maladie et les accidents du travail ; le secrétaire d'Etat.

Sous-amendement n^o 60 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. - Rejet.

Sous-amendement n^o 61 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 63 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 65 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 66 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 67 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 68 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 50 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 51 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat, Mme Muguette Jacquaint. - Rejet.

Sous-amendement n^o 52 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement n^o 53 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, le rapporteur, le secrétaire d'Etat. - Rejet.

Renvoi de la suite de la discussion à la prochaine séance.

2. Ordre du jour des prochaines séances (p. 9623).

COMPTE RENDU INTÉGRAL

PRE SIDENCE DE M. RAYMOND FORNI,

M. le président.

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à dix heures.)

1

LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1999 Discussion, en nouvelle lecture, d'un projet de loi

M. le président.

M. le président de l'Assemblée nationale a reçu de M. le Premier ministre la lettre suivante :

« Paris, le 19 novembre 1998.

« Monsieur le Président,

« J'ai été informé que la commission mixte paritaire n'a pu parvenir à l'adoption d'un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

« J'ai l'honneur de vous faire connaître que le Gouvernement demande à l'Assemblée nationale de procéder, en application de l'article 45, alinéa 4, de la Constitution, à une nouvelle lecture du texte que je vous ai transmis le 17 novembre 1998.

« Je vous prie d'agréer, monsieur le président, l'assurance de ma haute considération. »

En conséquence, l'ordre du jour appelle la discussion, en nouvelle lecture, de ce projet de loi (n^os 1208 1215).

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, je demande la parole pour un rappel au règlement.

Rappel au règlement

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Luc Préel.

Mon rappel au règlement se fonde sur l'article 58 du règlement qui concerne l'organisation des débats et le fonctionnement de notre assemblée.

Légiférer, tout le monde en conviendra, est affaire sérieuse. Trop de lois, trop de lois bâclées et mal faites, déplore-t-on habituellement. Pour faire de bonnes lois, il faut un minimum de temps - celui qu'exigent la consultation des partenaires sociaux ou des organisations syndicales, par exemple, mais aussi la réflexion. Or, que constate-t-on aujourd'hui pour cette nouvelle lecture de la loi de financement de la sécurité sociale ? La commis-^s ion des affaires culturelles s'est réunie mardi 24 novembre, à seize heures trente, sans que nous ayons connaissance d'amendements du Gouvernement dont nous avons entendu parler par ailleurs et que nous allons sans doute découvrir bientôt. Le compte rendu des trav aux de la commission n'a été disponible que le 25 novembre au soir. Ce matin, à neuf heures, le rapport n'était pas encore mis en distribution. Or la discussion du texte en séance publique, primitivement fixée à cet après-midi, a été avancée à ce matin : ce qui pose, bien sûr, des problèmes d'agenda pour plusieurs de nos collègues. Plus grave : des problèmes pour la rédaction des amendements.

Puisqu'il s'agit d'une nouvelle lecture, et que la commission souhaite rétablir le texte de l'Assemblée, nous ne pouvons que sous-amender les amendements de la commission. Encore faudrait-il les connaître et savoir leurs numéros. Une telle bousculade n'est pas de bonne pratique législative. Demandez aux services de la séance ce qu'ils en pensent. Pour ma part, je les remercie de leur capacité d'écoute, de compréhension et de travail. Je pense que tous mes collègues, notamment ceux de la commission, en seront d'accord avec moi.

Je vous demande donc, monsieur le président, de bien vouloir faire part, au nom de notre Assemblée et de mon groupe, de notre vive protestation au président de l'Assemblée nationale et au Gouvernement, pour qu'à l'avenir, nous puissions espérer pouvoir débattre dans la sérénité.

M. le président.

Monsieur Préel, tout cela a été décidé en conférence des présidents. Il y a eu des discussions, bien entendu, avec les présidents des différents groupes, y compris le vôtre. La décision d'examiner ce texte remonte à une dizaine de jours. Rien de surprenant donc si nous siégeons ce matin, comme nous avons siégé la nuit dernière, fort tard, pour terminer l'examen du projet de révision constitutionnelle en fonction du traité d'Amsterdam.

Malheureusement, tout cela est inhérent à la fin de la session parlementaire et à la charge de travail qui pèse sur le Parlement.

Quant aux fonctionnaires de l'Assemblée, et je m'associe évidemment à vous pour les féliciter et les remercier, chacun ici fait son travail, dans des conditions parfois difficiles.

En tout état de cause, je ne manquerai pas de faire état de votre remarque lors de la prochaine réunion de la conférence des présidents.

La parole est à M. le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Un mot, monsieur le président. J'écoute toujours avec beaucoup d'intérêt monsieur Préel, dont je connais la dextérité intellectuelle jointe à une parfaite connaissance des dossiers. Je sais donc qu'il est capable, en un temps très court, de bâtir les sous-amendements qu'il juge nécessaires, du reste, nous les connaissons, puisqu'il les a déjà largement évoqués en première lecture. En l'occurrence, je ne pense pas

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que nous puissions avoir la moindre surprise en la matière, ni venant de lui ni venant de nous. Il ne faut donc pas dramatiser la situation.

Il est vrai, au demeurant, que la commission travaille beaucoup. J'ai sous les yeux les statistiques de nos réunions de travail, et les chiffres sont impressionnants, puisque j'arrive à un total de 153 heures, bien au-delà des autres commissions.

A ce titre, je remercie les fonctionnaires de cette commission, en particulier les administrateurs, qui font un travail remarquable, dans des temps très courts, pour que les choses se passent au mieux et que les élus bénéficient du maximum d'information.

Sur le travail des députés, une remarque : nous sommes là pour ça ! Si nous travaillons beaucoup, c'est que se posent des problèmes urgents auxquels nous devons faire face. Nous n'en retirons aucun mérite, car nous avons été élus pour cela. Nous ne faisons que notre travail et notre devoir d'élus.

Pour ce qui est de la préparation des débats sur les lois de financement de la sécurité sociale, je suis de ceux qui considèrent qu'elles vont devenir un axe majeur du travail législatif, en particulier du travail de notre commission.

Or les conditions de cette préparation ne sont pas à la hauteur des enjeux, chacun en convient.

Comme je n'aime pas me contenter de protestations de principe, j'ai demandé l'accord du Bureau, et je l'ai obtenu pour mettre en place un groupe de travail qui c omprendra les quatre rapporteurs - M. Recours, M. Evin, Mme Dominique Gillot et M. Jacquat - plus un représentant de chaque groupe politique. Nous réfléchirons ainsi à une meilleure organisation d'un débat qui, je le crois, est tout à fait nécessaire. J'informerai, bien entendu, le président de l'Assemblée et le Gouvernement de nos propositions.

Ouverture de la discussion

M. le président.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Le président de la commission vient de parler d'or, en répondant à M. Préel qui bénéficie du soutien unanime...

M. Thierry Mariani.

De toute l'opposition ! (Sourires.)

M. Pascal Terrasse.

Elle n'est pas nombreuse...

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

... de toute l'opposition. Deux députés, deux groupes (Sourires.)

Nous allons entreprendre l'examen en nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les députés, avant d'évoquer le texte tel qu'il vous est soumis, de retour du Sénat, je souhaiterais rappeler les objectifs majeurs autour desquels s'articulait le projet de loi initial et que votre Assemblée a enrichi sans en contrarier la logique. En deux mots, quels sont les objectifs de cette loi de financement pour 1999 ? Rétablir l'équilibre des comptes en 1999 sans augmenter les prélèvements, ni diminuer les prestations. Et à ceux qui, aujourd'hui, protestent ou, demain, protesteront, je pose une seule question : y a-t-il une autre méthode ? Elargir les possibilités d'actions, notamment celles des partenaires conventionnels, pour éviter les dépenses inutiles en matière de santé - beaucoup de travail reste à faire dans cette matière - et mettre en place des mécanismes d'ultime recours destinés à préserver, si nécessaire, l'assurance maladie.

Affirmer la priorité donnée à la prérennité de nos régimes par répartition, notamment en créant un fonds de réserve des retraites.

Construire une politique familiale rénovée, plus juste et plus solidaire ; améliorer, enfin, significativement la prise en charge des maladies professionnelles.

Ce texte a été profondément dénaturé lors de son examen par la Haute assemblée.

M. Jean-Luc Préel.

Amélioré !

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Profondément dénaturé.

Ainsi la majorité sénatoriale qui ne s'est épargnée aucun paradoxe, a tout à la fois prétendu donner des leçons de rigueur de gestion et a multiplié les amendements qui dégradent les comptes. Si je comprends que la majorité sénatoriale soit prisonnière de ses contradictions, vous comprendrez que, pour le Gouvernement, une attitude comparable soit impossible. Construire une politique, c'est évidemment faire des choix, arbitrer entre des priorités.

C'est céder à la facilité que de s'exonérer de ce devoir de responsabilité en transférant quelques milliards de charges de la sécurité sociale vers le budget de l'Etat. La majorité sénatoriale a cédé à cet artifice et a repoussé les mesures d'économies inscrites dans ce texte.

Lorsque la majorité sénatoriale a cherché à démontrer sa rigueur, elle l'a fait sur des sujets qui laissent perplexes.

Ainsi on a entendu, lors du débat au Sénat, des propos accusateurs sur l'hôpital public, sur l'insuffisance de ses efforts d'adaptation et sur un prétendu laxisme de la politique hospitalière.

Contrairement à ces allégations contradictoires, l'adaptation de notre système hospitalier est en cours, plusieurs centaines d'opérations sont en cours. Il convient d'ailleurs de saluer, à ce titre, l'ensemble des personnels qui y concourent.

Ce n'est pas, comme le propose la majorité sénatoriale, en réduisant de 1 milliard l'ONDAM que nous la mettrons en oeuvre. Bien au contraire, c'est un effort réalisé au plus près du terrain, en élaborant des schémas d'organisation sanitaire adaptés aux besoins, en créant des réseaux de prise en charge de la périnatalité, de la lutte contre le cancer, demain du diabète, de la douleur chronique rebelle, des soins d'accompagnement de fin de vie, en poursuivant la définition de contrats d'objectifs avec les établissements. C'est cela la politique hospitalière que le Gouvernement entend poursuivre, si vous lui en donnez les moyens, notamment en réduisant les inégalités de dotations budgétaires entre régions et entre établissements.

En matière de médecine de ville, la majorité sénatoriale a refusé les évolutions qui sont nécessaires pour moderniser notre système de soins. J'ai apprécié qu'elle approuve la mise en place du fonds d'aide à la qualité mais je regrette qu'elle ait repoussé l'article qui visait à élargir les possibilités d'action des partenaires conventionnels, à leur permettre de mettre en place des filières et des réseaux et de développer la prévention, l'éducation sanitaire et l'évaluation indispensables.

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On ne peut prétendre défendre la politique conventionnelle, la maîtrise médicalisée et faire obstacle aux propositions qui concrétisent cette perspective.

S'agissant des mécanismes de sauvegarde économique, nous étions d'accord, je crois, pour considérer qu'ils doivent constituer des dispositifs « d'ultimes recours ».

Encore faut-il qu'ils soient vraiment des « recours ». La majorité sénatoriale nous a proposé un système censé individualiser la régulation. Mais en prévoyant de fixer des objectifs médecin par médecin, poste par poste, elle a inventé un monstre bureaucratique que chacun sait inapplicable.

On ne peut en appeler à la rigueur, proposer des diminutions de l'ONDAM et se priver de toutes les dispositions qui permettent d'aboutir au respect des objectifs votés par le Parlement.

Nous aurons, sans nul doute, un débat sur le médicament. Vous n'aviez pas souhaité en première lecture que le fait pour un laboratoire de passer une convention globale l'exonère de la clause de sauvegarde.

Nous sommes sensibles aux inquiétudes que vous avez exprimées sur la politique conventionnelle et nous vous proposerons donc un dispositif conventionnel rénové.

Ainsi, nous entendons accroître la cohérence entre la politique conventionnelle et les orientations définies en fonction de la loi de financement de la sécurité sociale.

M. Thierry Mariani.

Tiens...

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Chaque année à l'issue de nos débats, le comité économique recevra des orientations qui permettront de traduire dans les conventions les exigences formulées par le Parlement en matière de maîtrise de dépense ainsi que les priorités de santé publique qu'il aura définies.

Les prérogatives du comité économique seront renforcées. Si le Gouvernement fait de la voie conventionnelle une priorité, celle-ci doit s'inscrire dans notre politique structurelle du médicament.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Très bien !

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Si l'évolution des dépenses, l'évolution scientifique ou les^o rientations nouvelles fixées au comité économique l'exigent, le comité pourra modifier les conventions.

M. Claude Evin, rapporteur.

Voilà, nous avons été entendus !

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Evidemment.

Le contenu même des conventions doit être enrichi, celles-ci ne se borneront pas à fixer des prix mais devront c omporter un ensemble cohérent d'engagements en matière de promotion - et je pense aussi à la formation médicale continue -, de recherche, de santé publique, de bon usage du médicament.

MM. Claude Evin, rapporteur et Jean Le Garrec, président de la commission.

Très bien !

M. Thierry Mariani.

Il vous a fallu deux lectures pour y réfléchir ?

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Ainsi, seules les conventions d'un type nouveau signées après le 1^er janvier 1999 pourront entraîner exonération de la clause de sauvegarde.

C'est donc un dispositif conventionnel profondément réformé que nous proposons de mettre en place.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance vieillesse.

Enfin.

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Les exigences nouvelles formulées auprès des laboratoires qui souhaitent se conventionner, justifient que ces derniers soient soumis à un mécanisme de régulation, défini par leur propre convention, et par conséquent exclus du champ de la contribution générale.

En matière de retraite, j'ai bien entendu les appels de la majorité sénatoriale à une réforme profonde et rapide.

Elle s'est bien gardée toutefois d'en définir les modalités.

Nous avancerons sur ce dossier à notre rythme qui est celui du dialogue et de la concertation.

L'expérience de 1995 nous a clairement montré que l'activisme ne menait à rien. On ne peut faire évoluer notre système de retraite sans associer le plus largement possible les Français à la réflexion et à la décision.

Sur ce sujet, majeur pour notre pays, j'espère que nous pourrons avoir un débat et dégager des solutions en dépassant les clivages politiques.

Je me félicite à cet égard que la majorité sénatoriale, contrairement aux députés de l'opposition, ait approuvé le principe d'un fonds de réserve pour garantir les régimes par répartition.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

C'est vrai.

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Elle a malheureusement écarté des dispositions qui me paraissent essentielles notamment celles qui organisent le contrôle des partenaires sociaux sur ce fonds de réserve.

M. Pascal Terrasse.

C'était un amendement de l'Assemblée.

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Vous l'avez compris, mesdames, messieurs les députés, le Gouvernement ne peut suivre la Haute assemblée dans ses insuffisances et ses contradictions.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Ah ça !

Mme Dominique Gillot, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour la famille.

C'est évident !

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Hélas ! Le Gouvernement souhaite en conséquence que, pour l'essentiel, soit rétabli le texte tel qu'issu de vos travaux de première lecture.

Au-delà, il vous sera proposé d'introduire dans ce texte, un droit à la cessation anticipée d'activité pour les victimes de l'amiante.

Lors de la première lecture, vous avez approuvé des dispositions visant à rouvrir les dossiers des victimes de l'amiante écartées de leurs droits en matière de maladie professionnelle par la prescription biennale.

En cohérence avec ces dispositions, le Gouvernement vous propose de franchir une nouvelle étape pour rendre justice aux salariés qui, après avoir été astreints à des tr avaux pénibles, sont maintenant fauchés par la maladie pour avoir inhalé sur leur lieu de travail de la poussière d'amiante.

Ainsi, les personnes atteintes de certaines maladies professionnelles liées à l'amiante pourront cesser leurs activités dès cinquante ans. Pour celles qui ont travaillé dans les établissements de transformation de l'amiante, un tiers des années d'activité passées dans le secteur de l'amiante sera déduit de l'âge légal de la retraite de soixante ans.

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Nous avons bien concience que nous ne traitons pas ainsi le cas de tous les salariés exposés à l'amiante. Le champ du dispositif est susceptible d'évoluer mais un éventuel élargissement doit se fonder sur des critères objectifs et nous avons besoin d'un délai supplémentaire d'expertise.

En votant ces dispositions, le Gouvernement vous invite à exprimer la solidarité de la collectivité nationale à l'égard des travailleurs de l'amiante. Je suis certain que sur l'ensemble de vos bancs, sur ce sujet, nous pouvons, en effet, prétendre à une unanimité qui restera de toute façon peu de chose comparée à leur douleur.

Cette disposition nous rappelle, s'il en était besoin, que les lois de financement de la sécurité sociale ne sont pas de simples lois comptables. Nous les concevons comme un moyen de consolider et d'approfondir les solidarités inscrites dans notre système de protection sociale.

La protection sociale ne se réduit pas à des flux financiers, à des mécanismes d'assurance, elle constitue un puissant vecteur de cohésion sociale, un outil majeur de solidarité.

C'est avec cette conviction que je souhaite largement partagée sur tous les bancs que je reprends avec confiance nos travaux sur la loi de financement.

(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. le président.

La parole est à M. le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, qui se substitue au rapporteur de cette commission.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Monsieur le président, monsieur le ministre de la fonction publique, monsieur le secrtaire d'Etat, mes chers collègues, il est difficile de se substituer à M. Alfred Recours. Mais celui-ci étant bloqué, je vais simplement essayer de le remplacer au pied levé.

M. Jean-Luc Préel.

S'agit-il d'un blocage du dos ? (Sourires.)

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Monsieur Préel, c'est moi qui ai la parole. Cela me rappelle des réunions de notre commission, etc.

M. le président.

Au point que je me demande ce que je fais ici ! (Sourires.)

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

M. Préel est fondamentalement indiscipliné.

Je présenterai rapidement quelques remarques. Monsieur le secrétaire d'Etat, avec votre discours, l'essentiel a été dit. Je me bornerai donc à revenir sur votre dernière observation relative à la nécessité de consolider et d'approfondir la solidarité. Tel est bien l'objectif que nous visons dans ce débat.

L a commission mixte paritaire s'est réunie le 19 novembre. Elle n'a pu aboutir, à cause des divergences profondes constatées entre les deux assemblées, notamment sur le mécanisme de régulation des dépenses de médecine de ville, ainsi que sur la clause de sauvegarde applicable aux entreprises pharmaceutiques.

Je note, car vous l'avez vous-même indiqué, monsieur le secrétaire d'Etat, et c'est important - que le Sénat, contrairement à l'Assemblée, a donné son accord à la création d'un fonds de réserve pour les régimes d'assurance vieillesse, bien qu'il ait supprimé la ressource affectée à ce fonds.

Lors de sa réunion destinée à examiner le texte en nouvelle lecture, la commission est revenue pour l'essentiel au texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture. Je voudrais cependant signaler un certain nombre de points sur lesquels nous avons accepté les propositions du Sénat. Ces acceptations s'ajoutent aux seize articles votés conformes par le Sénat, ce qui prouve tout de même que le travail de la Haute assemblée a rejoint sur bien des points celui de l'Assemblée nationale.

Les points sur lesquels nous avons accepté les propositions du Sénat sont les suivants.

L'extension de l'exonération totale de cotisations patronales aux associations prestataires de services d'aide à domicile relevant du régime agricole.

L'absence de déduction au profit du Trésor public pour frais d'assiette sur la CSG portant sur les revenus du patrimoine. Nous regretterions beaucoup, monsieur le secrétaire d'Etat que, s'agissant d'un texte voté et par l'Assemblée et par le Sénat, le Gouvernement ne tienne pas compte de la volonté des législateurs. Nous savons bien que vous subirez des pressions pour revenir sur ce point mais je connais suffisamment votre courage et votre volonté politiques pour savoir que vous nous suivrez.

M. Jean-Luc Préel.

Que l'on me permette de souligner l'arrivée de M. Recours, qui a enfin été débloqué !

(Sourires.)

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Monsieur Recours, je ne vous ai pas remplacé, je vous ai simplement suppléé en votre absence provisoire.

Autres points d'acceptation : Le mode de calcul de la taxation sur les prémix ; la taxe de santé publique sur les tabacs affectée à la CNAM, qui, dans la version du Sénat, rapporterait 1,4 milliard de francs supplémentaires et serait affectée à la seule CNAM.

Nous en débattrons.

En revanche, nous nous sommes opposés à un certain nombre d'initiatives du Sénat telles que le maintien à dix et quinze ans des majorations des allocations familiales ou le rappel des dispositions relatives à la compensation intégrale des exonérations de charges sociales par l'Etat.

Pour le reste, nous sommes donc revenus aux dispositions adoptées par l'Assemblée en première lecture. Nous pourrons les commenter à l'occasion de l'examen de chaque article, ce qui permettra à M. Alfred Recours de compléter les quelques remarques que j'ai pu faire à cette tribune.

Je voudrais, pour terminer, souligner deux points particuliers.

V ous avez évoqué, monsieur le secrétaire d'Etat, l'amendement concernant les travailleurs de l'amiante, qui sera déposé par le Gouvernement, et nous nous en félicitons. Cela traduit un souci de consolider et d'approfondir la solidarité. Vous avez ajouté qu'il faudra réfléchir au champ d'application de la mesure et voir quels sont les salariés concernés. C'est un point sur lequel nous débatt rons avec le Gouvernement. Je vous signale, par exemple, que les dockers de Dunkerque ont, depuis vingt ans, porté sur leur dos 70 % du tonnage d'amiante utilisé en France, et ce dans des conditions de non-protection totale...

M. Claude Evin, rapporteur.

Absolument !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

... l'amiante étant transporté dans des sacs de jute, éclatés, voire dans des filets. C'est une situation catastrophique, invraisemblable, dont les conséquences sont dramatiques.

L'amendement proposé par le Gouvernement constitue donc incontestablement une avancée. Mais, comme vous l'avez souligné vous-même, monsieur le secrétaire d'Etat,

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nous devrons travailler ensemble pour prendre en compte des situations qui, pour le moment, ne sont pas encore prises en compte et qui sont socialement et humainement catastrophiques.

Le deuxième point que je voudrais souligner est relatif au problème de la clause de sauvegarde concernant l'industrie pharmaceutique. Nous aurons l'occasion, en faisant appel à toute l'autorité de M. Claude Evin, de revenir sur ce point très précis.

Pour ma part, je trouve que l'on parle un peu trop de l'industrie pharmaceutique. Un peu de sagesse en la m atière serait certainement souhaitable. Mais nous sommes convaincus que, compte tenu de la pression exercée par notre assemblée, nous pourrons aboutir, avec le Gouvernement, à une situation satisfaisante qui permette d'allier la rigueur indispensable dans la maîtrise des dépenses de médicaments avec le souci que nous avons de développer la politique contractuelle.

Le travail que nous avons réalisé ensemble doit trouver un aboutissement raisonnable, maîtrisé, qui permette d'allier rigueur et volonté de développer une politique contractuelle. Mais croyez bien, monsieur le secrétaire d'Etat, que l'Assemblée tout entière, M. Claude Evin et moi-même seront très vigilants sur l'ensemble de ces données.

Un excellent travail a été effectué en première lecture.

La commission des affaires sociales a eu la volonté d'affirmer ses positions. Nous préparons la deuxième lecture dans de bonnes conditions. Nous savons que le débat s'organisera à partir de quelques points que vous avez vous-même soulignés, monsieur le secrétaire d'Etat, et que j'ai repris. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Discussion générale

M. le président.

Dans la discussion générale, la parole est à M. Thierry Mariani.

M. Thierry Mariani.

Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, comme mon collègue Préel l'a souligné, c'est une fois encore dans la précipitation la plus totale, sans que nous ayons eu le temps d'étudier dans l'heure et demie qui a précédé l'ouverture de cette séance les rapports de la commission, sans qu'aucune concertation avec les associations et les professionnels ait pu être organisée, que nous nous apprêtons à légiférer en nouvelle lecture - de fait la dernière - sur le financement de la sécurité sociale pour 1999.

C'est ainsi que nous allons devoir trancher et prendre des décisions sur un budget supérieur à celui de l'Etat en quelques heures, alors que le projet a été modifié sur plusieurs points essentiels entre son premier passage dans notre assemblée et son retour du Sénat.

Comme nous l'avons dit à plusieurs reprises, c'est inadmissible. Le rythme de nos travaux s'est emballé depuis le mois de septembre dans des proportions qui, à l'évidence, ne nous permettent plus de remplir convenablement notre mission. L'ordre du jour de notre assemblée est sans cesse modifié, nous recevons les convocations au dernier moment, nous siégeons de nuit dans des conditions qui tiennent plus de l'épreuve sportive d'endurance que du travail législatif. Bref, nous donnons une image du Parlement qui n'est pas à la hauteur des prérogatives qui nous ont été confiées.

C'est ainsi que certains de nos collègues, je pense tout particulièrement à Bernard Accoyer, ne pourront assister à ce débat faute d'avoir pu concilier leur emploi du temps avec la frénésie législative que vous nous imposez.

M. Marcel Rogemont.

Dites à Mme Boutin de parler moins, cela nous fera gagner du temps !

M. Thierry Mariani.

Messieurs les ministres, ce n'est pas en menant au pas de charge vos réformes que vous parviendrez à les rendre acceptables aux yeux de nos concitoyens. Ainsi, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 restera comme celui des occasions perdues et des mauvaises surprises.

Le projet des occasions perdues, d'abord. Cela est particulièrement vrai pour la branche vieillesse comme l'an passé : ce projet ne permet de résoudre strictement aucune des difficultés et ne fait que gérer à courte vue la pénurie, sans aucune perspective d'avenir. Pourtant, monsieur le secrétaire d'Etat, c'est bien de l'avenir de notre système de retraite, de sa pérennité et de son amélioration qu'il faudrait parler aujourd'hui.

Il est plus que temps de prendre des mesures fortes, qui aillent au-delà du symbole, d'une part, pour assurer, aux actuels retraités des pensions décentes, d'autre part, pour garantir aux actifs d'aujourd'hui qu'ils percevront, demain, des moyens de subsistance leur permettant de vivre dignement. De tout cela, il n'est pas question dans votre projet. Vous vous contentez de symboles et de déclarations de bonnes intentions. Nous l'avons dit en première lecture, ce n'est pas sérieux.

Comment pouvez-vous fonder, comme vous le faites, votre politique de défense de notre système de retraites par répartition sur l'unique création d'un fonds de 2 milliards de francs ? Comment comptez-vous expliquer à nos concitoyens que vous ne parvenez à débloquer que 2 milliards de franc pour prétendument sauver les retraites par répartition, alors que vous trouvez dans le même temps 8 milliards au bas mot pour financer votre projet de PACS ? (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme Dominique Gillot, rapporteur.

Oh !

M. Thierry Mariani.

C'est la réalité, madame Gillot ! Mme Dominique Gillot, rapporteur.

C'est un mensonge !

M. Thierry Mariani.

Il y a quatre fois plus d'argent pour le PACS que pour les retraites !

M. Marcel Rogemont.

Essayez de parler quatre fois moins !

M. Thierry Mariani.

Si vous ne m'interrompez pas, je vais m'y efforcer.

Monsieur le secrétaire d'Etat, ce ne sont pas deux, huit, dix ou même cent milliards qu'il faudrait provisionner, et vous le savez très bien, car c'est au minimum 300 milliards qui manqueront, à terme, pour financer les pensions de la génération du baby-boom quand celle-ci aura cessé de travailler.

Combien de colloques, de symposiums, de rapports et d'études faut-il encore pour que vous preniez enfin conscience de ce que chacun sait aujourd'hui dans notre pays, à savoir que nous ne pourrons plus continuer comme auparavant et que nos systèmes de retraite, y compris les régimes spéciaux, doivent être profondément réformés si nous voulons qu'ils perdurent ? En temporisant comme elle le fait, les décisions qui s'imposent, en refusant de prendre ses responsabilités, la majorité plurielle entraîne la France, et les retraités en particulier, dans une spirale infernale dont il sera quasiment impossible de sortir.

Quelles sont les solutions ? Vous les connaissez. Mais il est vrai qu'il faut du courage pour les mettre en oeuvre.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Il convient d'abord d'assortir nos régimes de retraite d'un volet reposant sur la capitalisation. Il est nécessaire de revoir les régimes spéciaux sans a priori, sans tabous, et en se gardant bien des idées reçues.

Je considère que la capitalisation et l'instauration de fonds de pension sont inévitables. En effet, le système français de retraites par répartition à deux étages retraite de base et retraite complémentaire - auquel nous sommes tous très attachés, ne suffira pas à donner aux futurs retraités des pensions leur permettant de vivre dignement, sauf à augmenter les cotisations des actifs d'une manière insupportable, ce que personne n'envisage sérieusement. Dès lors, il s'agit de savoir si nous sommes capables, de façon collective, de mettre en place un troisième étage basé sur la capitalisation, ou si nous préférons, en ne faisant rien, laisser à chacun de nos concitoyens le soin de se constituer individuellement un capital pour ses vieux jours.

Où se situe l'équité entre la position des tenants du système « tout répartition », système qui, nous le savons, ne permettra pas d'assurer des pensions convenables à tout le monde et laissera un nombre important de nos concitoyens sur le bord de la route, et la position de ceux qui souhaitent, comme nous, organiser un système de capitalisation venant en appui des régimes de base par répartition, afin d'assurer justement la pérennité de ces derniers ? Chacun sait que se pose à moyen terme la délicate question de l'ajustement des régimes spéciaux de retraite.

Déjà en 1991, le Livre blanc avait mis l'accent sur ce problème. Or rien n'a été fait depuis.

Je voudrais dès à présent tordre le cou à une idée reçue qui consiste à penser que parler des régimes spéciaux revient à montrer du doigt leurs bénéficiaires, en particulier les fonctionnaires. Il n'en est rien. En effet, le rapport Briet montre bien que le besoin de financement du régime des fonctionnaires de l'Etat s'élèverait, à législati on inchangée, à vingt points supplémentaires de cotisation à l'horizon 2015, et même à trente points de cotisations supplémentaires pour le régime des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers.

Ne pas se préoccuper de cette situation et se masquer la face comme vous le faites, monsieur le secrétaire d'Etat, c'est aller contre l'intérêt des bénéficiaires de ces régimes qui ne resteront pas à l'abri des évolutions démographiques attendues.

De plus, il convient de s'interroger sur ces régimes spéciaux en termes d'équité. Comment en effet concevoir le statu quo qui préside en la matière, alors que les assurés des régimes spéciaux bénéficient pour la plupart d'un statut nettement plus favorable que celui du régime général ? Comment concevoir que les efforts consentis par les salariés du privé ne puissent pas s'accompagner d'un même effort fourni, cette fois, par les personnels du secteur public, alors que les premiers ont vu s'accroître de façon importante tant la période de détermination du salaire de référence que le nombre des années de cotisation ? En un mot, ce qui est désolant dans votre projet, c'est son manque de courage, son manque de perspectives pour l'avenir et son manque de concordance avec la réalité.

J'en ai fini avec le chapitre des occasions perdues, et je souhaiterais maintenant m'attaquer à celui des mauvais coups que nous réserve votre projet.

Mauvais coup d'abord pour les retraités, mais cette fois-ci pour les actuels retraités, du fait de votre politique de matraquage fiscal que l'opposition a dénoncée de multiples fois. Nombreux sont nos concitoyens qui ont acquis pendant leurs années d'activité un capital leur permettant aujourd'hui de compléter des pensions souvent modestes qui ne leur suffiraient pas pour vivre convenablement. En vous attaquant à l'épargne comme vous le faites, vous vous attaquez principalement aux retraités, ce qui est d'autant plus choquant que vous avez renoncé aux promesses que vous avez faites durant la campagne électorale, en particulier à l'indexation des pensions de retraite sur les salaires et non sur les prix. Vous ne pouvez pas à la fois imposer toujours plus les retraités, notamment avec la CSG, leur demander sans cesse des efforts supplémentaires, les priver de pouvoir d'achat et décourager l'épargne ! Les quelque 100 000 retraités qui sont descendus dans la rue le 22 octobre dernier vous l'ont rappelé avec force.

Cela a-t-il servi à quelque chose ? A la lecture de votre texte, on peut penser que non, puisque, quelques jours à peine après cette manifestation, le Gouvernement a demandé le retrait d'un amendement voté à l'unanimité par notre assemblée qui visait à surseoir à la baisse du plafond de l'abattement de 10 % qui était réservé aux retraités.

Mauvais coups ensuite pour les médecins libéraux.

Vous instaurez dans l'article 21 une clause de sauvegarde qui institue un mécanisme de régulation purement comptable des dépenses, reposant sur des lettres clés flottantes en cours d'année et des reversements collectifs en fin d'année.

Que prévoit très précisément votre dispositif ? V ous procédez à une refonte complète de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, qui fixe le mécanisme de régulation opposable aux médecins en cas de dépassement de l'objectif de dépenses médicales.

Ce mécanisme de régulation comptable que vous proposez comporte deux volets principaux. Le premier décrit le dispositif des lettres clés flottantes applicable en cours d'année. Celui-ci devra être mis en oeuvre par les parties conventionnelles lorsque, au quatrième ou au huitième mois de l'année, elles constatent une évolution des dépenses incompatible avec le respect de l'objectif. Mais il y a là une incompatibilité entre l'obligation objective faite aux parties et l'appréciation, qui peut être subjective, de l'évolution des dépenses en cours d'année. En effet, si les parties conventionnelles estiment que l'évolution des dépenses est compatible avec le respect de l'objectif, mais que tel n'est pas le sentiment du Gouvernement, celui-ci fixe de nouvelles valeurs aux lettres clés par arrêté ministériel. C'est ainsi que les médecins seront placés, une fois encore, devant le fait accompli.

Mes chers collègues, c'est encore à une vision bien particulière de la négociation que nous sommes confrontés.

En effet, il est probable que l'essentiel de la régulation des dépenses médicales se fera par l'intermédiaire de ce mécanisme de lettres clés flottantes. Ce sera particulièrement vrai pour les médecins spécialistes. On peut très bien imaginer que les spécialités dont l'évolution des dépenses sera raisonnable exerceront une forte pression pour obtenir une baisse de la rémunération des spécialités dont la progression des dépenses sera élevée, afin de permettre le respect de l'objectif en fin d'année.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

C'est ainsi que, si la baisse des lettres clés ne devait pas suffire à assurer le respect de l'objectif, certains spécialistes paieraient deux fois. Une première fois avec la baisse de leur rémunération et une seconde fois avec les reversements collectifs en fin d'année.

Avec ce genre de mesures vous poussez les médecins au désespoir. Il n'y a pas d'autres termes. La grève annoncée de quinze jours des généralistes et des spécialistes pour la fin de l'année traduit à cet égard le désarroi de ces professionnels. Ils refusent en effet de payer de leur poche les soins dont les Français ont besoin.

Cette année, de nouvelles pathologies comme la sclérose en plaques, la maladie d'Alzheimer et le SIDA ont fait l'objet de nouveaux traitements. Ces traitements sont un progrès considérable pour les malades concernés, mais votre système amènera désormais les médecins à traiter ces maladies d'une façon économique. Est-ce cela que vous recherchez vraiment ? Vous ne pouvez pas tout mélanger. Chaque spécialité doit bénéficier d'un taux d'évolution qui lui soit propre.

Vous ne pouvez pas limiter de la même manière les dépenses liées à la cardiologie et les dépenses liées à l'exercice de la rhumatologie. Votre projet me semble aberrant sur ce point.

A partir de ce constat de bon sens nous réclamons à nouveau l'instauration d'un ONDAM propre à chaque spécialité. C'est possible, une trentaine de déclinaisons suffiront. Il s'agit tout simplement, là aussi, d'une question de volonté et d'équité. L'équité, monsieur le secrétaire d'Etat, c'est tenir compte de la situation de chacune des spécialités concernées ; ce n'est pas niveler de la même manière pour tous l'évolution des dépenses de santé. Votre projet, relève du collectivisme à l'état pur. Il est vrai que vous ne faites là qu'appliquer les bonnes vieilles recettes socialistes que nous connaissons bien et dont nous avons vu le résultat.

Mauvais coups toujours pour les médecins, avec les modifications des critères d'attribution de l'allocation de remplacement en cas de cessation d'activité des médecins - MICA. Selon l'article 19 de votre projet cette allocation ne pourra être accordée que pour certaines zones géographiques d'exercice et pour certaines spécialités, et elle pourra être modulée selon ces critères. Nous ne pouvons souscrire à une telle restriction sur une mesure qui a montrée toute son efficacité et qui est fort appréciée des praticiens. Il convient donc de retarder l'entrée en vigueur de cet article, comme nous le proposons. On ne change pas les règles du jeu en cours de route ! Mauvais coup ensuite, pour l'emploi à domicile, avec l'article 3 bis qui limite à 180 heures l'exonération de charges patronales pour l'embauche de gré à gré d'un salarié à domicile par une personne de plus de soixantedix ans.

Mauvais coup enfin, pour l'industrie pharmaceutique qui devra payer toujours plus. En effet, cette dernière fait tout particulièrement les frais de la maîtrise uniquement comptable des dépenses de santé que vous avez décidé de mettre en oeuvre après le plan Juppé.

S'il est légitime que les laboratoires contribuent, au même titre que les assurés sociaux, à l'effort de limitation des dépenses de santé, il ne faut pas pour autant oublier que l'industrie pharmaceutique est avant tout une industrie. Cette constatation, qui peut sembler triviale au premier abord, mais dont vous ne semblez pas vouloir tenir compte, n'est pas sans importance. En effet, elle implique que l'industrie pharmaceutique puisse bénéficier, comme les autres industries de notre pays, d'une lisibilité à long terme et d'une sécurité juridique en ce qui concerne les règles de contribution qui lui seront appliquées d'une année sur l'autre. Or tel n'est pas le cas aujourd'hui, loin s'en faut.

En effet, chaque année, avec la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, les laboratoires attendent de savoir à quelle sauce ils seront mangés. Cette année, c'est avec une pression que chacun connaît que vous avez négocié le paiement de la contribution de 1,8 milliard de francs que vous leur réclamez. Le choix était simple : payer ou bien encore payer. Payer en acquittant la note que vous leur avez présentée quelques semaines avant le début de nos débats. Payer en application de l'article 26 que vous avez retiré et qui institue une contribution au titre de l'année 1998. Voilà, monsieur le secrétaire d'Etat, quels étaient les termes de votre politique conventionnelle prétendument basée sur la négociation.

Pour 1999, vous imposez à l'industrie du médicament un taux d'évolution de 2,6 %, conformément au taux d'évolution de l'ONDAM, alors que le taux normal d'évolution, si l'on tient compte du vieillissement de la population, des progrès techniques et de l'inflation, devrait être de 5,5 % au minimum. C'est ainsi que les laboratoires devront vous ristourner au bout de quelques mois ce qui dépassera du taux que vous avez fixé arbitrairement.

Sous la pression, vous vous apprêtez, semble-t-il, à supprimer la clause de sauvegarde de l'article 25. Tant mieux ! Cependant, chacun est bien conscient que si dépassement il y avait, reversement il y aurait. Cette politique n'a aucun sens, car elle n'est en aucun cas conforme à la réalité.

Si vous promouviez réellement les génériques en faisant sauter le carcan réglementaire et législatif qui bride leur développement, notamment la taxe sur les ventes directes, si vous établissiez une rémunération correcte pour le pharmacien, vous pourriez économiser quelques milliards sans pour autant léser la santé de nos concitoyens. Si vous réformiez la distribution, qui représente environ 50 % du prix public du médicament, vous gagneriez des marges de manoeuvre. Si vous évaluiez vraiment les médicaments utiles et ceux qui ne le sont pas, pour établir un meilleur remboursement à des prix européens, ici encore vous parviendriez à dégager des marges qui pourraient vous éviter d'avoir à prendre des mesures irréalistes. Mais tout cela, pour le moment, vous ne le faites pas.

Alors, quel est le résultat concret de votre politique ? Il n'y a plus un seul laboratoire français dans le peloton de tête des grands. Les laboratoires étrangers n'ont plus intérêt à venir faire de la recherche en France, ne serait-ce que parce que le prix à l'export est basé sur le prix français. Des investissements considérables vont être transférés sous des cieux plus accueillants, faisant de notre pays un simple territoire de comptoir de vente pour les firmes multinationales. Non, décidément cette politique ne mène à rien. Notre pays doit demeurer une terre d'innovation et de progrès et vous le condamnez à la stagnation, ou pis, à la régression. De plus en plus de produits essentiels, ayant reçu des ASMR 1, 2 et 3, ne sont pas remboursés. C'est grave ! Et je ne parle pas bien sûr du viagra, du xénical ou d'autres produits pour lesquels on peut effectivement discuter de la nécessité d'une prise en charge.

Pour en sortir, outre les réformes de fond que je préconisais à l'instant, il n'y a pas d'autre solution que de f ixer conventionnellement les taux d'évolution des dépenses de l'assurance maladie par spécialité ou groupe

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

de spécialités pharmaceutiques. Le problème est le même que pour les médecins. De la même manière que l'on ne peut traiter les évolutions de dépenses des différentes spécialités médicales de façon similaire, on ne peut pas appliquer aux différentes spécialités pharmaceutiques le même taux d'évolution.

M. le président.

Veuillez conclure, monsieur Mariani !

M. Thierry Mariani.

Il me paraît donc indispensable, monsieur le secrétaire d'Etat, de créer un ONDAM spécifique à l'industrie pharmaceutique, qui serait ensuite décliné par spécialité ou groupe de spécialités pharmaceu tiques. Bien entendu, cela demande du temps, cela impose un réel travail d'évaluation. Mes chers collègues, une telle solution serait à la fois une source d'économie pour les comptes sociaux et un réel progrès en termes de santé publique.

Enfin, et j'en terminerai par là, il me semble indispensable dès cette année d'exclure des contraintes liées aux taux d'évolution des dépenses de santé les médicaments remboursés à 100 % par les caisses d'assurance maladie.

En effet, ces derniers ne sont pas pris en charge pour rien. C'est en fonction de leur utilité thérapeutique nous pensons tous aux trithérapies - qu'ils sont intégralement pris en charge. Pour des raisons de santé publique, un geste dans ce sens paraît s'imposer.

Voilà, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, ce que je souhaitais vous dire au nom du groupe du RPR à l'occasion de cette nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Permettezmoi un fois encore de m'élever contre nos conditions de travail, qui ne sont pas les meilleures pour étudier sérieusement un budget supérieur à celui de l'Etat.

M. Jean-Luc Préel.

Très bien !

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mesdames, messieurs les députés, à l'issue de l'examen en première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale j'avais exposé les raisons pour lesquelles ce texte demeurait insatisfaisant aux yeux du groupe communiste. Cela tenait fondamentalement au manque de moyens dégagés pour répondre aux besoins de toute la population. Regrettant le retard pris par les états généraux, nous avions souligné la nécessité de réaliser d'urgence un travail collectif avec les citoyens.

Cette appréciation n'a pas changé. Je dirai même que l'actualité vient trop souvent la conforter.

Mme Muguette Jacquaint.

Tout à fait !

Mme Jacqueline Fraysse.

Je ne reviens pas sur nos propositions d'un financement plus juste et plus efficace de la protection sociale, qui devrait faire l'objet d'un des débats importants du prochain semestre. Ainsi, alors que le premier des forums régionaux annoncés par le secrétaire d'Etat dans le cadre des états généraux ne s'est pas encore tenu, des décisions de suppression sont prises sans concertation préalable avec tous les intéressés. Je parle, bien entendu, d'une concertation réelle, contribuant concrètement à l'élaboration des décisions de suppressions et de créations, donc des moyens financiers engagés. C'est une question qui nous préoccupe puisqu'elle ne figure pas parmi les thèmes prévus pour ces forums. Force est de constater que, pour le moment, la manière dont s'élaborent et se prennent les décisions, qu'il s'agisse des états généraux ou de l'organisation sanitaire et sociale, n'est pas satisfaisante.

Je me permets cette appréciation à partir de plusieurs expériences précises, et particulièrement celle que je vis actuellement en direct avec l'hôpital de Nanterre. Elle illustre l'écart entre les objectifs annoncés, les méthodes utilisées et les moyens dégagés pour les atteindre. La loi contre les exclusions réaffirme et renforce le rôle social de l'hôpital. Cette démarche est juste, car elle contribue à offrir à chaque patient les soins dont il a besoin en fonction de son état de santé et non de son origine sociale.

L'activité de soins et d'accueil de l'hôpital de Nanterre est à cet égard exemplaire depuis bien des années, vous le savez, monsieur le secrétaire d'Etat. L'action courageuse des médecins et des personnels de cet établissement mérite d'être saluée et soutenue. C'est pourquoi la suppression du scanographe qui vient d'être annoncée sans concertation n'est pas acceptable. Au nom de la coopérat ion légitime avec son voisin Louis-Mourier de Colombes, on ne peut ainsi sacrifier l'hôpital de Nanterre, qui depuis tant d'années reçoit les plus démunis.

Cette activité sociale ne peut se faire au détriment de la qualité et des soins aigus qu'il dispense. Si tel était le cas cet hôpital risquerait de redevenir l'hospice qu'il était au siècle dernier et que nous avons tous essayé de modifier.

Les 87 000 habitants de la ville préfecture, le campus universitaire qui accueille 36 000 étudiants, les salariés de La Défense, l'aménagement prévu de l'Arche à la Seine sont autant d'éléments qui justifient amplement que l'hôpital de Nanterre dispose d'un scanographe. Le cas que j'évoque n'est malheureusement pas unique, même s'il prend une signification particulière compte tenu du passé de cet établissement et des efforts réalisés.

Plus généralement, l'inquiétude est profonde et légitime dans l'ensemble de la communauté hospitalière. Les établissements auront-ils les moyens d'assurer leurs missions, y compris les missions nouvelles qui leur sont confiées ? La réponse réside pour une part dans la répartition régionale de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Nous ne la connaissons pas à cet instant.

Peut être pourrez-vous, monsieur le secrétaire d'Etat, nous l'indiquer aujourd'hui ? Ce serait utile. Je crains cependant que la déclinaison régionale, si elle doit aider à combler les inégalités existantes, n'en fasse apparaître d'autres. En effet, les moyens dégagés sont insuffisants et le resteront tant que ne seront pas envisagés de nouveaux modes de financement, notamment à l'occasion de la^r éforme des cotisations patronales qui nous paraît urgente. C'est pourquoi nous tenons à ce que le texte mentionne son examen au premier semestre de l'année prochaine, ainsi que celui de plusieurs autres points sur lesquels notre débat avait permis d'améliorer le texte initial.

Ces améliorations ont pour l'essentiel été supprimées par la majorité de droite au Sénat. Celle-ci a également réduit l'objectif national des dépenses de santé, ce qui ne nous étonne pas puisque nous avons ici entendu ses représentants se réclamer du plan Juppé sans regrets et sans états d'âme ! Notre groupe souhaite vivement que ces améliorations soient rétablies.

Il s'agit notamment de l'engagement d'abroger la loi Thomas que nous avions inséré à l'article 1^er et que la droite a supprimé. C'était bien sûr compréhensible puisque c'était son projet, les fonds de pension venant concurrencer la retraite par répartition. Elle n'y a pas renoncé.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Il s'agit encore de la possibilité pour les centres de santé de participer aux campagnes de prévention et de soins bucco-dentaires en direction des jeunes sans les enfermer en contrepartie dans le carcan d'une maîtrise comptable des dépenses de santé.

A l'article 2, il nous paraît indispensable de rétablir la participation des partenaires sociaux à un comité de surveillance du fonds de réserve.

De même, le dispositif favorisant la professionnalisation des aides à domicile que nous avions adopté en première lecture doit être rétabli. Nous avons entendu les précisions de Mme la ministre concernant les CCAS et les CIAS. Nous souhaitons toutefois que le texte précise explicitement que ces dispositions s'appliquent également à ces organismes.

S'agissant des clauses de sauvegarde, nous maintenons notre refus de voir peser sur les médecins de ville un système de reversement justifié par la seule nécessité de contenir leurs dépenses dans une enveloppe définie à l'avance, en fonction de critères comptables et non en fonction d'une évaluation rigoureuse et collective des besoins selon les lieux et conditions d'exercice.

En revanche, il nous semble indispensable que l'industrie pharmaceutique, qui bénéficie largement de la protection sociale, contribue à son financement. Elle en a les moyens. Le médicament n'est pas et ne doit pas être un produit traité selon les seules règles habituelles du marché. Nous avons trop vu certaines de ces entreprises, et non des moindres, mettre fin à des recherches aboutissant à des résultats utiles au plan sanitaire, mais considérées comme insuffisamment rentables ou s'adressant à des pays réputés « non solvables ». Nous les voyons aussi renoncer à demander le remboursement d'un médicament pour pouvoir en fixer le prix à leur guise, au mépris de ceux qui n'auront pas les moyens de le payer. Dans ce domaine, plus encore qu'ailleurs, ce qui doit nous guider, c'est d'abord l'intérêt des citoyens.

Pour toutes ces raisons, nous ne pouvons évidemment pas accepter le texte tel qu'il a été adopté par la majorité de droite au Sénat. Un retour au texte adopté par notre assemblée en première lecture sur lequel, je le rappelle, notre groupe s'était abstenu en raison des insuffisances que j'ai soulignées au début de mon propos, constituerait la base minimale permettant de répondre aux préoccupations que j'ai évoquées. C'est en poursuivant cet objectif et en tentant d'améliorer un texte largement perfectible, que nous participerons à ce débat.

(Applaudissements sur les bancs du groupe communiste.)

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Madame la ministre de l'emploi et de la solidarité, monsieur le secrétaire d'Etat, ce texte revient donc en deuxième lecture devant notre assemblée.

Il a été heureusement modifié, amélioré par la sagesse sénatoriale. Les sénateurs ont en effet exprimé des remarques opportunes et fait des propositions adéquates.

Au lieu de vous en réjouir et d'en tirer profit, vous semblez vouloir revenir pour l'essentiel au texte voté en première lecture par notre assemblée, que nous avions critiqué sévèrement. Ces critiques portaient pour l'essentiel sur les prévisions de recettes et de dépenses - ce sont des critiques majeures s'agissant d'une loi de financement - et sur le fait que vous ne préparez pas l'avenir.

Vos prévisions de recettes sont optimistes. Elles ont en effet été calculées sur une prévision de croissance de 2,7 %, chiffre retenu au printemps avant la crise du SudEst asiatique et la crise russe. Vous n'avez pas intégré ces modifications pourtant fondamentales. Hier, l'INSEE a publié des prévisions d'investissements qui sont hélas ! très pessimistes. Nous espérons que la croissance restera forte mais, lorsque l'on fait des prévisions, il faut être réaliste. Or vos prévisions de recettes sont calculées sur une augmentation de la masse salariale de 4,3 %, alors même que sont engagées des négociations pour l'application de la loi sur les trente-cinq heures qui vous tient tellement à coeur et que, dans cette perspective, les chefs d'entreprise, vous le savez bien, ne sont guère enclins à augmenter les salaires, au contraire. Des augmentations extrêmement modestes sont prévues pour les prochaines années. Nous sommes donc très inquiets car vos prévisions de recettes nous paraissent très optimistes.

En revanche, il est un domaine où l'Etat pourrait se montrer volontariste : partout où il est employeur, financeur et débiteur. Pour aider au financement de la sécurité sociale, vous devriez vous engager clairement à compenser intégralement les exonérations de charges décidées par l'Etat. Vous savez qu'il reste 17 milliards de francs non compensés, datant d'avant la loi de 1994. Compensez-les et la protection sociale disposera de moyens fort utiles et retrouvera de véritables marges de manoeuvre.

Le Sénat a voté des amendements, contre lesquels vous vous êtes battus, tendant à compenser les exonérations lorsque vous modifiez sensiblement un dispositif antérieur à la loi de 1994 - c'est le cas notamment pour les associations de maintien à domicile. Ces amendements visaient à la compensation intégrale des exonérations liées aux trente-cinq heures. Il semble que vous souhaitiez en demander la suppression. Que M. Dominique StraussKahn le demande, je le comprendrais. Mais que vous, qui devez garantir le financement de la protection sociale, le fassiez m'étonne tout particulièrement.

L'Etat, en outre, devrait payer son dû sans atermoiements. Il paie pourtant incomplètement et avec retard le RMI, l'ARS notamment, mettant ainsi à la charge de la protection sociale des agios et des intérêts tout à fait anormaux.

Au niveau des recettes, je rappellerai enfin que le basculement des cotisations maladie vers la CSG a permis de prélever, en 1998, 23 milliards sur le capital.

Les revenus de placement sont donc taxés, aujourd'hui, à 10 %. Certes, il y a, comme vous le pensez, de gros capitalistes. Mais beaucoup de retraités, notamment agricoles ou commerçants, compte tenu de la modestie, pour ne pas dire plus, de leur retraite, vivent de leur épargne.

Ils ont reçu, incrédules, leur feuille d'appel de la CSG pour 10 %, soit 23 milliards.

M. Jean-Luc Préel.

Absolument !

M. Thierry Mariani.

Les invalides et quelques autres n'ont pas encore compris, d'autant qu'ils vous ont entendue à plusieurs reprises expliquer que l'équilibre était en vue sans nouveau prélèvement. Vous répétez sans cesse que, contrairement au gouvernement précédent, il n'y a pas de nouveau prélèvement. Or, il y a un nouveau prélèvement de 23 milliards.

Vos prévisions de recettes sont donc optimistes. Vos prévisions de dépenses également. En effet, alors que les prévisions de la branche maladie et de la branche retraite seront sans doute tenues, nous avons les plus grands doutes pour la santé et le médico-social, avec des progressions de 2,6 % pour l'ONDAM et de 3,20 % pour le médico-social.

En effet, si l'ONDAM paraît généreux, les 2,6 % s'appliquent, en réalité, aux prévisions de 1998 et non aux dépenses réalisées. L'augmentation, pour certains, sera donc négative, donc intenable.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Mais notre critique essentielle porte sur le fait que vous ne préparez pas l'avenir.

Pour la famille, qui est le socle de notre société, vous ne nous proposez pas de politique globale, qui serait indispensable à l'avenir du pays. Certes, après avoir défendu avec vigueur et moult arguments la mise sous conditions de ressources des allocations familiales, il y a un an -, cela avait occupé l'essentiel de nos débats, rappelez-vous en -, reconnaissant votre erreur, vous rétablissez l'universalité. Mais comme vous ne voudriez pas avoir l'air trop généreux, vous abaissez le quotient familial.

Résultat : vous reprenez d'une main ce que vous donnez de l'autre, pénalisant 400 000 familles - pas tout à fait les mêmes, il est vrai, mais tout de même ! Vous prolongez d'un an le droit aux allocations familiales, ce dont nous nous réjouissons ; mais, selon le même principe, vous repoussez d'un an la majoration pour âge de dix à onze ans, de quinze à seize ans, récupérant ainsi 1,8 milliard.

Vous annoncez, en juin 1998, l'élargissement de l'allocation de rentrée scolaire aux familles n'ayant qu'un enfant. Bravo, mais après avoir soulevé l'espoir, vous repoussez la mesure d'un an.

Mme Dominique Gillot, rapporteur.

Oh, ce n'est pas vrai !

M. Jean-Luc Préel.

Si, c'est vrai ! Annoncée en juin, prévue en 1999 : c'est la réalité.

Mme Dominique Gillot, rapporteur.

Il a toujours été dit qu'elle serait applicable en 1999 !

M. Jean-Luc Préel.

Vous ne prévoyez rien, cette année, pour commencer à simplifier les quelque vingt-trois prestations ou allocations familiales, simplification pourtant demandée depuis longtemps par les représentants du mouvement familial.

Je n'évoquerai pas le PACS.

Mme Dominique Gillot, rapporteur, et Mme Martine David.

Ce n'est pas la peine ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Mais j'insisterai sur le fait que vous ne souhaitez pas être aussi généreuse pour les familles que p our les retraités, établissant ainsi une différence incompréhensible dans les revalorisations de 0,5 %. Ce qui est valable pour nos anciens devrait l'être tout autant pour les familles.

Préparez-vous l'avenir des retraites ? Alors que chacun sait, grâce à de très nombreux rapports que notre régime de retraite par répartition connaîtra, à partir de 2005, en raison du « papy boom » un réel problème, vous ne proposez aucune mesure sérieuse, tout au contraire.

Vous nous proposez d'attendre encore un an un nouveau rapport, un énième rapport ! Vous proposez la création d'un fonds de réserve de 2 milliards que vous avez vous-même qualifié de symbolique et qui n'est qu'un gadget improvisé. Vous ne précisez pas comment il sera géré, comment il sera financé, ni quelles seront ses missions. Les sénateurs ont voté un article prévoyant qu'une loi précisera les missions du fonds de réserve et son financement. Or il semble que vous proposiez de supprimer cet article pourtant indispensable.

Vous demandez que la CNRACL puisse emprunter 2,5 milliards de francs, alors qu'elle est structurellement^e xcédentaire. Diminuez la surcompensation et la CNRACL n'aura pas besoin d'emprunter et donc de payer des agios.

Vous rappelez à nouveau que vous allez supprimer la loi Thomas. Vous refusez d'accepter les amendements de l'UDF précisant qu'un troisième étage de retraite, l'épargne-retraite, est aujourd'hui indispensable pour conforter le régime de retraite par répartition.

Vous nous avez refusé, mais nous allons les redéposer, deux amendements essentiels : l'un vise à donner à la CNAV, c'est-à-dire aux partenaires sociaux, une réelle autonomie pour pouvoir, en les responsabilisant, leur permettre de définir les prestations en fonction des cotisations ou vice versa ; l'autre, auquel nous sommes très attachés, tend à créer, dans un esprit de clarté et de transparence, une caisse de retraite de fonctionnaires, gérée de manière paritaire.

J'en arrive à la branche maladie. Pour cette branche, l'UDF défend deux points forts. Nous sommes opposés à l'étatisation et à la privatisation et nous voulons développer la prévention et l'éducation à la santé.

Nous sommes, en effet, opposés à la fois à la privatisation et à l'étatisation. Or nous sommes inquiets, car vous vous êtes mise, madame la ministre, par votre faute, dans une situation très difficile.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité.

Certes !

M. Jean-Luc Préel.

Vous ne semblez pas en comprendre les raisons, qui sont pourtant lumineuses.

(Murmures sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme Martine David.

Dites tout de suite qu'elle est bête !

M. Jean-Luc Préel.

Arrivant au pouvoir, vous avez, vertement, et de manière répétitive,...

Mme Martine David.

On croit rêver !

M. Jean-Luc Préel.

... critiqué le plan Juppé avec la pugnacité que l'on vous connaît,...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Et la bêtise...

M. Jean-Luc Préel.

Non, je ne me permettrais pas...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mais si : vous dites que je ne comprends rien !

M. Jean-Luc Préel.

N'est-ce pas un compliment que d'approuver votre caractère, votre pugnacité...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Et ma bêtise ?

M. Jean-Luc Préel.

Vous avez critiqué le plan Juppé, expliqué que vous ne feriez rien contre les médecins, que les reversements prévus étaient stupides.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mais vous, vous l'avez voté !

M. Jean-Luc Préel.

Ces déclarations, jointes à un immobilisme coupable (Protestations sur les bancs du groupe socialiste), - mais vous étiez fort occupée par ailleurs avec les 35 heures et les emplois-jeunes, ont désespéré l'hôpital et fait croire à l'ambulatoire que vous laisseriez filer les dépenses.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est pitoyable !

M. Jean-Luc Préel.

Madame la ministre, pourriez-vous être sympathique ? Vous ne pouvez pas dire cela...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

J'ai le droit de dire ce que je veux. Et comme je ne comprends rien...

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

M. Jean-Luc Préel.

« Pitoyable » est un terme tout à fait désolant. Si l'on continue ainsi...

Mme Dominique Gillot, rapporteur.

Incapacité, immobilisme, incompétence...

M. le président.

Mes chers collègues, un peu d'ordre dans cette discussion ! Veuillez ne pas interrompre l'orateur...

Mme Dominique Gillot, rapporteur.

A condition qu'il reste correct !

M. le président.

Evitez, les uns et les autres, les termes qui peuvent blesser ou choquer et qui suscitent évidemment des réactions.

Je vous en prie, monsieur Préel, veuillez poursuivre.

M. Jean-Luc Préel.

Or, après avoir critiqué le plan Juppé, vous en gardez - et c'est heureux - toutes les réformes structurelles, mettant en place ce qui était prévu : conférence régionale, conférence nationale, vote par le Parlement, ARH, URCAM, ANAES, par exemple.

Ce n'est pas rien. Cette réforme était essentielle et je vous félicite, madame la ministre, de l'appliquer. A mon sens, elle devrait être améliorée par la création d'une union nationale des caisses et par le vote d'une enveloppe pour la prévention ou l'éducation, attribuée à une agence spécifique ; mais j'y reviendrai.

Donc, bravo, madame la ministre. Vous appliquez les bonnes mesures du plan Juppé. Mais dites-le, les choses seront plus claires.

Seulement les dépenses ont dérapé, non parce que c'est inéluctable - une étude de l'OCDE portant sur vingtneuf pays démontre que ça ne l'est pas - mais parce que chacun a cru que la bride était lâchée, en raison de votre discours et de l'immobilisme dont vous avez fait preuve pendant plusieurs mois.

Depuis, vous vous êtes rattrapée, madame la ministre.

Au mois de juin dernier, au mépris de l'autonomie des caisses, sans tenir compte des engagements pris, vous avez décidé des mesures autoritaires pour les dentistes, les radiologues, les biologistes, l'industrie pharmaceutique.

Le projet de loi que vous nous proposez prévoit un double système, aussi bien pour les médecins que pour l'industrie pharmaceutique, à savoir un système de lettres clés flottantes et un impôt social sur le revenu.

Certes, les puristes, dont M. Evin, expliquent qu'il ne s'agit pas de lettres clés flottantes puisqu'il existera, dans les faits, des rendez-vous trimestriels. Les lettres clés ne flotteront pas, elles évolueront par paliers. Nuance !

Mme Dominique Gillot, rapporteur.

Eh oui !

M. Jean-Luc Préel.

Vous proposez par ailleurs un impôt social sur le revenu, une sanction collective, la même pour tout le monde. Ce système est parfaitement injuste. En effet, le bon médecin consciencieux que certains appellent vertueux, qui verra en consultation un malade toutes les trente minutes parce qu'il prendra le temps de l'écouter, qui appliquera les références médicales, les bonnes pratiques, sera pénalisé si son voisin voit dix malades par heure. Est-ce juste, est-ce équitable ? J'ai cru comprendre, en vous écoutant hier, madame la ministre, que vous trouviez anormal que les pédiatres soient pénalisés parce que d'autres spécialistes auraient dérapé. Est-ce une évolution vers une enveloppe par spécialité ? Enfin, les laboratoires, les cabinets de radiologie, l'industrie ont besoin de lisibilité et ne peuvent revoir à la baisse leur budget tous les quatre mois. C'est pourquoi l'UDF demande que l'ONDAM soit régionalisé par spécialité. J'ai déposé des amendements en ce sens, l'un d'eux vise à une expérimentation, proposée par les radiologues des Pays de la Loire qui veulent s'engager vers une maîtrise dans la qualité.

Nous sommes pour la responsabilisation individuelle des professionnels et pour une autodiscipline de la profession, notamment au niveau des unions régionales. Nous sommes soucieux lorsque nous voyons, monsieur le secrétaire d'Etat, des molécules innovantes apparaître sans que les laboratoires ne demandent ni un prix ni un remboursement. Nous nous acheminons donc vers une médecine à deux vitesses fort préoccupante.

Je ne ferai qu'évoquer l'hôpital. On en parle très peu cette année. Pourtant le malaise y est profond, les interrogations très importantes.

La première concerne les moyens financiers et humains pour faire face à la demande. Comment se répartit l'enveloppe entre les régions et dans les régions entre établissements ? A quelle vitesse allez-vous corriger les inégalités ? Sur quels critères ? Vous savez très bien que les établissements dits surdotés tentent de « bétonner » aujourd'hui leur situation, leur position et critiquent les points ISA.

Comment sera appliquée la loi des 35 heures ? Quelles dotations complémentaires prévoyez-vous pour les établissements hospitaliers et les établissements médicosociaux ? Mais l'une des questions essentielles aujourd'hui est celle du statut des praticiens hospitaliers et des spécialités sinistrées. Les deux questions sont étroitement liées. Rien ne serait pire que d'aboutir demain à des restructurations hospitalières non pas sur des critères de santé publique mais par manque d'anesthésistes. Il est indispensable de revoir le statut des praticiens afin de prendre en compte, dans le statut lui-même et dans les rémunérations - et non pas dans les primes -, la responsabilité et la pénibilité du travail.

Je ne terminerai pas sans évoquer la prévention et l'éducation. Vous savez que j'y suis attaché, car si en France nous sommes bons globalement pour le curatif, nous sommes médiocres pour la prévention et l'éducation.

Cette situation est essentiellement due au fait que nous avons de très nombreux intervenants - plusieurs ministères, plusieurs délégations, plusieurs caisses, la mutualité, les associations -, chacun ayant sa politique propre, ses priorités. Il n'y a pas de politique pluriannuelle coordonnée, prenant comme objectif prioritaire la lutte contre la mortalité prématurée évitable.

L'autre raison est que nous n'y consacrons pas les moyens nécessaires : 12 500 francs par an et par habitant pour le curatif, 17 francs pour la prévention, 250 francs pour la médecine préventive ! La solution me paraît simple : c'est d'une part la création d'une Agence nationale de prévention et d'éducation de la santé, regroupant tous les acteurs pour la coordination de la politique, et d'autre part, le vote par le Parlement, à côté de l'ONDAM, d'une enveloppe dédiée à la prévention et attribuée à l'Agence. Cette solution sera retenue demain, ne perdons pas de temps. Ayez le courage politique de reconnaître que l'idée est bonne et qu'il faut l'exploiter au lieu de repousser un amendement dans ce sens sans en dire un mot.

J'en termine, en vous demandant, madame la ministre, d'excuser mes propos parfois un peu vifs.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Ah, c'est gentil.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

M. Jean-Luc Préel.

C'est que je suis passionné,...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Tout comme moi !

M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Le sujet est passionnant !

M. Jean-Luc Préel.

... et qu'il s'agit d'un débat majeur pour notre protection sociale et pour notre avenir. Je crois que l'on peut sauver la protection sociale à la française. En effet, l'UDF est opposée à la fois à la privatisation et à l'étatisation de notre sécurité sociale.

Nous sommes très attachés au contrat, à l'autonomie, à la régionalisation, à l'individualisation. Nous croyons à la liberté de l'individu et donc à sa responsabilité, et si nous souhaitons une société réellement solidaire, nous ne croyons pas aux mesures collectives aveugles.

M. François Goulard.

Très bien !

M. le président.

Merci, monsieur Préel. Vous n'avez pas été discourtois. J'espère seulement que vous n'avez pas mis de mauvaise humeur Mme la ministre. (Sourires.)

La parole est à M. Pascal Terrasse.

M. Pascal Terrasse.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la commission mixte paritaire n'ayant pu aboutir à un accord, nous nous retrouvons pour débattre en deuxième lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Lors de cette commission, M. Alfred Recours, rapporteur pour l'Assemblée nationale, après avoir souligné que la recherche d'un accord sur un texte de cette nature était toujours difficile, a indiqué que quinze articles avaient été adoptés conformes par nos collègues du Sénat.

Le groupe socialiste a toutefois noté des points de désaccord importants qui portent, notamment, sur les mécanismes de régulation de la médecine de ville et sur la clause de sauvegarde des entreprises pharmaceutiques domaine dans lequel le Sénat a fait des propositions intéressantes sur la maîtrise des prix et des volumes.

Il faut toutefois se rendre à l'évidence, les propositions du Sénat divergent de celles de l'Assemblée nationale, car elles s'inscrivent dans une logique de maîtrise comptable, et non de maîtrise médicale tenant compte de la santé publique et des besoins des populations.

Nous sommes tous attachés à notre système de protection sociale. Cependant, sans mécanisme de régulation, c'est l'ensemble du système qui, à terme, serait appelé à disparaître.

Certains, d'ailleurs, sont prêts à laisser faire, à laisser glisser les dépenses de protection sociale dans le seul but de substituer à un système de solidarité un système purement assurantiel ou financier, lequel aurait pour conséquence de casser les solidarités nécessaires à une meilleure prise en charge des populations les plus exposées. Dans cette période, nous pensons aux plus démunis dont l'accès aux soins mérite des réponses à la hauteur des besoins, comme vous l'avez rappelé hier après-midi, madame la ministre, au cours des questions d'actualité.

Comment laisser croire que c'est en dépensant toujours plus que l'on améliorera notre système de protection sociale ? Il faut, et c'est cela qui nous est proposé aujourd'hui, maîtriser les dépenses, tenir compte des nouveaux b esoins et, sutout, responsabiliser l'ensemble de la communauté médicale.

Bien évidemment, cette responsabilité ne doit pas reposer sur les seuls prescripteurs. Les assurés sociaux doivent prendre part à ce chantier. Je suis persuadé qu'ils en sont convaincus.

Dans ce cadre, vous nous proposez, madame la ministre, un retour à l'équilibre financier des comptes de la sécurité sociale pour 1999. L'exercice est difficile, car vous nous proposez de maîtriser les dépenses de protection sociale tout en garantissant aux Français un accès aux soins et aux prestations sociales auxquelles ils sont très attachés.

Avec la réforme du financement de la sécurité sociale et le transfert des cotisations maladie vers la contribution sociale généralisée, une première étape a été franchie , l'année dernière. Il s'agit d'une réponse durable au problème du financement de la sécurité sociale qui ne doit pas pour autant s'arrêter à une réforme ne touchant que les seuls salariés ou les seuls revenus du capital.

L ors du débat en première lecture, madame la ministre, vous vous êtes engagée à nous faire un certain nombre de propositions visant à réformer les cotisations patronales. Ces réformes seront, et nous le souhaitons, contenues dans le prochain débat budgétaire de la sécurité sociale. Il s'agit d'un chantier qui, je l'espère, tiendra compte à la fois de l'assiette des cotisations patronales et des charges qui pèsent trop lourdement sur les bas salaires.

Année du retour à l'équilibre, 1999 sera aussi l'année de la mise en place de la couverture maladie universelle, accompagnée de toute une série de dispositions qui garantiront une meilleure protection sociale pour les familles, les salariés et, bien entendu, les retraités.

Les familles, d'abord : l'Etat s'engage à prendre en charge l'allocation de parent isolé. L'allocation de rentrée scolaire sera fortement revalorisée et surtout étendue aux familles n'ayant qu'un seul enfant. Les allocations familiales et les aides aux logements seront étendues aux enfants jusqu'à leur vingtième année.

Un budget très important - près de 1 milliard de francs - sera mobilisé afin de participer au développement des crèches. Cette mesure est très attendue par les associations familiales.

Année de retour à l'équilibre des comptes, 1999 sera aussi l'année d'un vaste chantier. Je veux, bien entendu, parler de nos systèmes de retraites.

Premier poste du budget de la sécurité sociale, les retraites constituent un grand sujet de préoccupation. Les salariés se demandent si leurs retraites seront assurées, les retraités s'inquiètent pour leur pouvoir d'achat.

Le vieillissement de la population française constitue - nous en sommes ici tous conscients - l'une des principales mutations auxquelles la société sera confrontée au cours des prochaines décennies. Les échanges ne sont plus très lointaines. 2005 marquera le début du départ à la retraite des générations nombreuses nées dans l'immédiat après-guerre. Le « baby boom » deviendra ainsi le « papy boom ».

Dans cette perspective, le Premier ministre vient de charger Jean-Michel Charpin, commissaire au Plan, d'une mission d'analyse et de concertation sur l'avenir des régimes de retraite de base et complémentaires. A la différence du gouvernement Balladur, dont les mesures ont frappé lourdement les retraités du régime général, le Premier ministre a voulu lancer avant toute décision une large concertation et un débat public avec les partenaires sociaux et avec, je le souhaite, les élus de la nation. En attendant les conclusions du rapport qui en découlera et la mise en application de mesures structurelles et durables sur nos régimes de retraite, plusieurs dispositions ont été adoptées à l'égard des personnes âgées dans la présente l oi de financement de la sécurité sociale.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Ce texte réaffirme d'abord le principe de la retraite par répartition qui demeure nécessaire pour conforter les liens de solidarité entre les générations. Le Gouvernement s'est par ailleurs engagé à abroger la loi « Thomas » sur les fonds de pension, en précisant qu'il est nécessaire de réfléchir à des systèmes d'épargne collective, gérés p ar les partenaires sociaux. La création d'un fonds de réserve, doté de 2 milliards de francs, est déjà un signe fort en d irection des retraités et doit s'inscrire dans une démarche durable.

Je tiens à souligner l'importance des mesures adoptées en première lecture.

L'exonération totale des charges patronales pour les associations qui oeuvrent dans le secteur du maintien à domicile des personnes âgées était très attendue par les associations. Cette mesure leur permettra d'intervenir encore plus largement auprès des personnes âgées.

Vous avez également accepté, madame la ministre, de revaloriser de manière significative les pensions des bénéficiaires du minimum vieillesse.

L'augmentation générale de 1,2 % des pensions de retraite permettra aux retraités de gagner 0,5 % de pouvoir d'achat, alors que, ces dernières années, leur pouvoir d'achat avait été largement amputé par des charges diverses.

Les veuves et les veufs bénéficient d'une amélioration sensible de l'assurance veuvage et de la revalorisation du minimum vieillesse.

Les retraites agricoles sont également revalorisées grâce au transfert de 1,2 milliard de francs du budget général vers le BAPSA.

1999 sera l'année internationale des personnes âgées et nous donnera l'occasion, au-delà des diagnostics engagés, de poser les fondations de notre politique du vieillissement pour le prochain millénaire.

La démarche des députés de la majorité plurielle est simple : nous voulons, comme vous, madame la ministre, consolider la sécurité sociale par des réformes structurelles et durables, s'inscrivant dans le temps et menées en concertation avec l'ensemble des acteurs du monde de la famille, des retraites et de la communauté médicale. Cette concertation a d'ailleurs permis de dégager des objectifs clairs et désormais partagés par l'ensemble des Français.

S'agissant de la politique familiale, je ne reviendrai pas sur l'ensemble des avancées sociales dont doivent bénéficier les familles en 1999.

Concertation, encore, sur l'évolution de la branche vieillesse. Le rapport Charpin, conjugué au rapport Hespel-Thierry et aux réflexions du groupe d'études mis en place à votre initiative sur la révolution de la longévité devraient nous éclairer sur l'évolution des mécanismes de prise en charge de la vieillesse et de la grande vieillesse.

L'augmentation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie sera de 2,6 % en 1998 contre 2,27 % en 1998. Cette évolution positive s'inscrit en parallèle de réformes utiles et courageuses.

S'agissant du médicament, vous vous êtes engagée dans une politique de lutte contre la surconsommation.

L'émergence d'un règlement conventionnel devrait déboucher sur une meilleure coordination des soins et de la prévention par le biais d'actions en réseau, ainsi que sur les références médicales opposables.

E nfin, il est aujourd'hui indispensable de mieux prendre en compte la réalité des maladies professionnelles, lesquelles doivent faire l'objet d'une réparation améliorée. Je pense naturellement aux maladies dues aux rayonnements ionisants et à l'amiante. Vous avez fait un certain nombre d'annonces à ce sujet et nous souhaitons connaître vos intentions sur ce problème qui concerne plusieurs centaines de salariés dont l'espérance de vie est de moins de soixante-cinq ans.

Des objectifs clairs et courageux, un budget équilibré tenant compte à la fois des besoins et des ressources, un travail de concertation avec le monde de la famille, avec le monde du travail et de la santé, avec les retraités et les personnes âgées et, bien entendu, avec les élus de la nation : voilà, à n'en pas douter, une bonne loi de financ ement et de bonnes perspectives. C'est pourquoi, madame la ministre, vous pouvez compter sur le vote favorable du groupe socialiste.

(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Très bien !

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Je crains un changement de ton !

M. François Goulard.

Un miracle est toujours possible, monsieur le président de la commission.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Je l'espère et je vais vous écouter avec attention.

M. François Goulard.

Oh ! je n'en demande pas tant.

Madame la ministre et monsieur le secrétaire d'Etat, le groupe Démocratie libérale maintient évidemment, à l'occasion de cette nouvelle lecture, les critiques qu'il avait exprimées en première lecture sur la manière dont vous concevez, pour l'avenir, l'organisation de notre sécurité sociale. Ces critiques de fond s'accompagnent d'ailleurs de nombreuses observations sur les incohérences, les imperfections, voire les insuffisances des dispositifs que vous instaurez.

Pour l'essentiel, nous considérons que vos solutions, parce qu'elles sont passéistes et qu'elles privilégient le court terme sur la préparation de l'avenir, sont incapables de garantir aux Français un niveau de protection sociale satisfaisant.

En ce qui concerne les retraites, d'abord, personne ne peut nier cette certitude : il sera impossible, avec le système actuel, de financer des retraites décentes pour les générations qui cesseront leur activité dans quinze ans et au-delà. En effet, nous savons d'ores et déjà de manière certaine quel sera le rapport entre le nombre des retraités et celui des actifs. Et il n'échappe à personne que l'on ne peut financer un système de retraite quand un actif doit subvenir aux besoins d'un retraité.

Les reproches majeurs que nous faisons à votre gouvernement, c'est d'abord de masquer la réalité aux yeux des Français, de tenir un discours qui se veut rassurant, pour ne pas dire lénifiant, alors que les perspectives sont sombres et qu'une prise de conscience collective serait au contraire indispensable, voire vitale.

M. Pascal Terrasse.

C'est le but du rapport demandé par le Gouvernement !

M. François Goulard.

C'est ensuite de retarder grâce à des rapports, monsieur Terrasse, les décisions susceptibles de résoudre, au moins partiellement, le problème considérable que nous avons devant nous.

Ces solutions, quelles sont-elles ? L'honnêteté oblige à dire qu'elles ne sont que partielles et que, en tout état de cause - il faut que les Français le sachent -, nous connaîtrons une période très difficile sur le plan social dans quelques années.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

Première solution : les fonds de pension. Je la cite en premier parce qu'elle a été l'objet de nombreux débats.

La vérité, c'est que l'urgence est aujourd'hui dépassée. En effet, pour que des fonds de pension puissent intervenir efficacement en 2015, il aurait fallu les créer il y a plus de dix ans.

M. Pascal Terrasse.

En 1986 ou 1987, par exemple !

M. François Goulard.

Or le seul mouvement politique à les avoir prônés il y a dix ans, c'était le nôtre.

En réalité, les fonds de pension créés aujourd'hui ne seront un appoint - un appoint seulement, mais précieux - qu'en 2025, alors que nous connaîtrons des difficultés depuis une dizaine d'années déjà. Raison de plus, évidemment, pour ne pas perdre de temps, mais c'est bien ce que vous avez fait depuis le mois de juin 1997 et c'est ce que vous continuez à faire, gênés sans doute par vos alliés communistes qui ont montré éloquemment leur opposition lors du débat en première lecture.

Mme Muguette Jacquaint.

C'est une très bonne chose !

M. François Goulard.

Je ne suis pas de cet avis ; je suis persuadé qe la présence de communistes dans ce gouvernement l'empêche de prendre des mesures d'avenir pour notre pays. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Nous, on est très contents !

M. François Goulard.

Tant mieux pour vous, madame la ministre !

Mme Muguette Jacquaint.

Tant mieux pour les retraités !

M. François Goulard.

Le fonds de réserve, deuxième solution, n'est malheureusement, comme l'a dit Jean-Luc Préel, qu'une « rustine » proposée in extremis, sans dotation,...

M. Pascal Terrasse.

Comme la mesure Balladur !

M. François Goulard.

... sans réflexion, sans définition sérieuse de ses modalités de gestion et de contrôle. Ce fonds aurait été crédible, d'abord si la gestion en avait été confiée aux partenaires sociaux, responsables, jusqu'à preuve du contraire, du régime général des retraites et des régimes complémentaires ; ensuite s'il avait été doté d'un montant à la hauteur des besoins.

Je sais bien que le bruit circule, qu'il a été annoncé que l'on affecterait l'excédent de fonds propres des caisses d'épargne à ce fonds de réserve, mais permettez-moi d'ores et déjà de vous faire part de mes doutes sur la possibilité, pour l'Etat, de disposer de cet argent à sa guise.

Je ne suis pas sûr, sur le plan juridique, que ces sommes appartiennent à l'Etat et qu'elles ne reviennent pas plus légitimement aux épargnants, d'une part, et aux collectivités, d'autre part. Mais c'est un point que nous aurons l'occasion d'évoquer à nouveau dans les prochaines semaines.

Le fonds de réserve serait crédible si on lui affectait le produit d'une importante privatisation. Celle d'EDF, par exemple - je reprends une suggestion déjà avancée -, procurerait probablement des ressources à la hauteur des besoins, mais je ne suis pas persuadé que certains membres de votre majorité soient prêts à soutenir un tel projet.

Mme Martine David.

Nous sommes tous contre !

M. Pascal Terrasse.

Nous ne voulons pas de la privatisation d'EDF !

Mme Martine David.

On n'a pas besoin d'être au PC pour ne pas être d'accord avec vous !

M. François Goulard.

Voilà, mes chers collègues, des précisions intéressantes que nous ne manquerons pas de vous rappeler lors du débat sur l'énergie que nous aurons dans quelques mois.

Enfin, toujours à propos des retraites, il faudra, à l'évidence, comme cela avait été fait en 1993 pour le régime g énéral, redéfinir les règles de fonctionnement des régimes spéciaux. Ne pas l'admettre constitue, je n'hésite pas à le dire, un mensonge politique.

Deuxième grand chapitre : l'assurance maladie.

Comme pour l'avenir des retraites, le diagnostic de la crise que connaît en ce domaine notre modèle de protection sociale est malheureusement assez sombre. Les limites du régime de base sont évidentes ; elles vous conduisent d'ailleurs à envisager des correctifs qui ont été simplement esquissés dans le rapport de notre collègue Jean-Claude Boulard. Les remboursements de l'assurance maladie sont aujourd'hui insuffisants pour nos compatriotes qui n'ont pas la chance de bénéficier d'une couverture complémentaire.

Dans les hôpitaux, à côté évidemment de réalisations et de performances remarquables, nous découvrons des situations de pénurie inacceptables. Que dire également des carences, qui seront, à terme, dramatiques, dans certaines spécialités médicales comme la chirurgie, l'anesthésie ou, plus encore, l'obstétrique ? Nous manquons déjà d'effectifs dans ce secteur et nous en manquerons davantage encore dans quelques années.

L'ensemble de ces failles se conjugue à une dérive des coûts qui deviendra économiquement insupportable si elle n'est pas maîtrisée. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle vous êtes contraints d'apporter à ce problème une réponse immédiate, au lieu de la renvoyer aux calendes grecques, comme vous le faites pour les retraites.

Une réponse est donc obligatoire, mais la vôtre est une réponse de contrainte, bureaucratique, uniformisatrice, centralisée, en un mot une réponse d'un autre âge. Elle prend les médecins en tenaille entre un encadrement global assorti de sanctions financières totalement aveugles, qui favorisent les plus laxistes au détriment des plus raisonnables, et la menace de baisses tarifaires autoritaires - autant vaut dire à tout moment. Elle ne peut donc que susciter la révolte des professions de santé.

Cette révolte, on le sent bien, est en train de naître ; elle ne fera que croître au fil des mois et vous courez le risque sérieux d'un blocage complet de votre système. Or les réformes passées nous ont enseigné que l'on ne réforme pas l'assurance maladie en prenant de front les professions concernées - c'est pourtant ce que vous faites - de même qu'on ne réforme pas l'école en insultant les enseignants.

(Protestations sur les bancs du groupe socialiste.) A l'égard de l'industrie pharmaceutique, votre procédé est d'inspiration voisine. Je passe sur les quelques flottements, assez invraisemblables d'ailleurs, qui ont entouré la clause de sauvegarde, sur les aller-retour des amendements acceptés puis retirés. Pour vous, l'industrie pharmaceutique est présumée coupable de provoquer la surconsommation, d'exploiter une rente économique au détriment de l'assurance maladie. Vous négligez ainsi plusieurs réalités.

La première, c'est que le Gouvernement et les caisses d'assurance maladie disposaient déjà, avant ce texte, des instruments leur permettant de choisir entre les médicaments utiles et ceux qui ne le sont pas, ainsi que de négocier les prix.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 26 NOVEMBRE 1998

La deuxième, c'est que le progrès de l'industrie pharmaceutique est souvent une source d'économies dans les dépenses de santé.

La troisième, c'est qu'aujourd'hui aucun groupe pharmaceutique d'envergure n'envisage plus d'investir en France.

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l'équilibre général.

Inexact ! Je vous inviterai à l'inauguration d'un laboratoire dans ma circonscription.

M. François Goulard.

Tous les industriels le confirment, monsieur le rapporteur. Cette attitude des grands groupes, dont vous êtes responsables, est coûteuse pour l'économie en général et pour la recherche en particulier.

Face aux défis de l'assurance maladie, qui s'expriment en termes de performances médicales et de performances économiques, le premier terme n'étant pas séparable du second, un esprit non prévenu ne peut que s'interroger sur la viabilité de notre organisation actuelle. Le groupe Démocratie libérale pense que seules des réponses décentralisées, permettant l'instauration d'une relation directe entre les professions concernées et l'assureur maladie que sont aujourd'hui les caisses et les mutuelles, sont susceptibles d'apporter des réponses satisfaisantes pour l'avenir.

Il nous appartiendra de définir un mode d'organisation substituant la motivation à la sanction, la recherche de solutions intelligentes à l'application de la norme bureaucratique, et permettant de conjuguer au plus près des réalités l'efficacité du système de soins et la performance économique, cela avec le seul objectif de garantir à tous les Français un haut niveau de protection sociale.

Je parlerai aussi du volet absent, du chaînon manquant de votre conception de la sécurité sociale : la politique familiale. Je ne reviendrai pas sur le débat autour du PACS, mais il n'échappe à personne que les familles sont les grandes perdantes dans la redistribution actuelle des revenus. Il faudra bien, un jour, mettre aussi ce dossier sur la table et se demander s'il est juste, d'abord, et responsable, ensuite, pour notre avenir, de laisser perdurer une situation où le pouvoir d'achat des familles est très sérieusement à la traîne, quelle que soit d'ailleurs la tranche de revenus, par rapport à celui des ménages sans enfant.

Brièvement, puisque le temps qui m'est imparti est presque écoulé, je veux formuler quelques observations sur les insuffisances du texte.

La première concerne le MICA, le mécanisme de départ en préretraite des médecins.

M. Denis Jacquat.

Grave problème !

M. François Goulard.

Il est vraiment regrettable que vous n'ayez pas accepté un assouplissement des modifications que vous apportez alors que vous changez les règles en cours de partie. Les médecins concernés sont extrêmement critiques, et ils ont raison, à l'égard de la manière dont vous procédez.

Ensuite je me permets d'émettre des doutes sur la constitutionnalité de l'article 7 qui modifie a posteriori l'assiette d'un prélèvement obligatoire.

Pour ce qui est de l'exonération de charges sociales accordée aux centres communaux d'action sociale à l'instar de ce qui est prévu pour les associations, votre intervention, madame la ministre, avait jeté un certain trouble. J'espère qu'il sera dissipé au cours de cette deuxième lecture car je regrette qu'on ait pu opposer, en apparence, les deux modes d'organisation de l'action sociale qui sont sans conteste les plus efficaces.

M. le président.

Monsieur Goulard, vo